手足口病

Hand-foot-mouth

disease

HFMD

概述手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）引起的急性傳染病多發于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率最高主要臨床表現為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹重癥病例可出現腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環衰竭等傳染源為現癥患者和隱性感染者主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播流行概況1957年新西蘭首次報道該病1958年分離出柯薩奇病毒，主要為Cox

A16型1959年將該病命名為“手足口病”1969年EV71在美國被首次確認EV71感染與Cox

A16感染交替出現，為手足口病的主要病原體我國于1981年上海首次報道本病1983年天津發生Cox

A16引起的手足口病暴發1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71流行概況EV711969年首次從加利福尼亞患有中樞神經系統疾病的嬰兒糞便標本中分離出。1975年保加利亞：705例患兒受到感染,其中149例發生了急性弛緩性癱瘓,44例死亡。1997年馬來西亞：2628例發病,39例急性脊髓灰質炎樣麻痹或無菌性腦膜炎,30多例患兒死亡。1998年我國臺灣地區：129106例HFMD,其中405例為嚴重的中樞神經系統感染,78例死亡,死亡原因主要為由中樞神經系統感染而導致的肺水腫和肺出血。流行概況EV711999年以來,我國廣東、福建、上海、重慶等地區報告局部流行EV71感染。2007年山東臨沂爆發以EV71為主的手足口病2008年安徽阜陽、海南、廣州,河北等。病原學屬微小RNA病毒科(picornaviridae)無外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA病原學20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。腸道病毒71型（分為A、B、C3個基因型，其中B型和C型，又進一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見。病原學（理化性質）560C以上高溫會失去活性對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性耐酸：在PH3.5仍然穩定75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用對去氯膽酸鹽等不敏感對紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學物質可抑制活性流行病學傳染源人是已知的唯一宿主及傳染源。流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染性最強，皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒溢出；病后數周，仍可自從糞便中排出病毒。帶毒者和輕型散發病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。流行病學傳播途徑消化道：糞-口傳播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過飛沫傳播。密切接觸（主要途徑）：可通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經水感染。門診交叉感染亦是造成傳播的原因之一。流行病學易感人群普遍易感，顯性：隱性=1：100患者多為學齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒成人大多已通過隱性感染獲得相應抗體不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護力，人群可反復感染臺灣資料：EV71家庭接觸傳染率為52%(176/339家庭接觸)。其中傳染率分別為，同胞84%(70/83)；堂表血親83%(19/23)；父母41%(72/175)；祖父母28%(10/36)；叔叔阿姨等26%(5/19)。流行特征四季均可發病，以夏秋季多見常見于4～9月份分布極廣泛，無嚴格地區性常呈暴發流行后散在發生，流行期間，托、幼機構易發生集體感染傳染性強，傳播途徑復雜，流行強度大，傳播快，在短時間內即可造成大流行EV71特點EV71較強的傳染性：爆發流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發病機制：病情加重突然較難做到重癥病例的早期識別EV71感染手足口病/咽峽炎病毒侵襲

腦脊髓炎神經源性反應

肺、心損害（非炎性損害？）

死亡或后遺癥康復臨床表現潛伏期：一般2～7ｄ,無明顯前驅癥狀主要表現急性起病，發熱和／或手足口病口腔黏膜：小皰疹，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也可以出現在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍斑丘疹，手足部多見，皮疹主要分布于手背、指間，偶見于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，斑丘疹很快轉為小皰疹，直徑約3～7mm，質地稍硬，自幾個至數十個不等，2～3日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀皰疹性咽峽炎

一般病例預后良好,多在一周自愈手、足、口重癥病例3歲以下多見病情進展迅速多在病程2－5天發生神經系統癥狀心肺部癥狀重癥病死率：10-25%死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環衰竭重癥病例（神經系統）出現以下情況要引起警覺持續高熱頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢體無力或出現急性弛緩性麻痹嚴重腦干腦炎呼吸、循環衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳停止重癥病例（呼吸系統—神經源性肺水腫）早期表現（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線檢查也常無異常發現或僅有雙肺紋理增粗模糊晚期表現（可診斷）呼吸困難、發紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴重低氧血癥胸部X線片見一側或雙肺大片浸潤影重癥病例（循環系統）面色蒼灰、皮膚發花、四肢發涼。指（趾）發紺；出冷汗。心率增快或減慢。脈搏淺速或減弱甚至消失。血壓升高或下降。

實驗室檢查末梢血白細胞：一般病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高。生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖可升高。腦脊液檢查（神經系統受累時）：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。實驗室檢查病原學檢查腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應及時、規范留取標本，并盡快送檢。血清學檢查急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。

物理學檢查胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙側大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。腦電圖：部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。心電圖：無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變。診斷臨床診斷病例在流行季節發病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。普通病例：發熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發熱。重癥病例：出現神經系統受累、呼吸及循環功能障礙等表現，實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常。極少數重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。診斷確定診斷病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上升高。鑒別診斷口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個血清型、65個亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。人感染口蹄疫較少見。主要為飲用未經消毒的病牛乳或接觸病牛而感染。潛伏期2至18天，一般3至8天發熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，口腔粘膜皰疹，易融合成較大潰瘍；指(趾)尖皮膚上出現小水皰和潰爛，有癢痛感，有時也出現于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。鑒別診斷水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結痂疹可同時存在。單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發感染常見于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒有其他部位的皮損。鑒別診斷重癥病例其他病毒所致中樞神經系統感染的表現可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應該盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病例的處置流程進行診治、處理。以遲緩性麻痹為主要癥狀者應該與脊髓灰質炎鑒別。鑒別診斷重癥病例與重癥肺炎鑒別

重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現。循環障礙為主要表現者應與暴發性心肌炎、感染性休克等鑒別。重癥病例早期識別

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。持續高熱不退。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環不良。高血壓或低血壓。外周血白細胞計數明顯增高。高血糖。接診病人的處置流程接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進行報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。接診病人的處置流程3歲以下患兒，持續發熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據病情給予針對性的治療。留觀期間出現符合住院病例條件，應立即住院治療。48小時內病情好轉可解除留觀。接診病人的處置流程具備以下情況之一者應住院治療嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。肢體肌陣攣、無力或癱瘓。呼吸淺促、困難。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發熱程度不相稱）、末梢循環不良。具備上述第3、4條之一者應收入ICU救治。治療按臨床表現分4個階段的治療手足口病/皰疹性咽峽炎神經系統受累心肺衰竭恢復期重癥手足口病診治的關鍵點及早發現危重癥的早期癥候高水平的救治手段治療（手足口病期）重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標是精神狀態、心率、呼吸以及神經系統受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發熱、嘔吐等給予中西醫結合治療。治療（重癥病例）嚴密監測生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環/毛細血管再充盈有條件CVP、ABP監測白細胞計數快速血糖/血氣＋電解質胸片/MRI治療（神經系統受累）降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，必要時加用速尿。靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍1～2mg/（kg?d）；氫化可的松3～5mg/（kg?d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg?d），分1～2次。其他對癥治療：如降溫、鎮靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。嚴密觀察病情變化，密切監護，注意嚴重并發癥。治療（心肺衰竭）保持呼吸道通暢，吸氧。確保兩條靜脈通道通暢，監測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數。在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量（有條件者根據中心靜脈壓測定調整液量）。治療（心肺衰竭）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。藥物應用：根據血壓、循環的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。保護重要臟器功能，維持內環境的穩定。監測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。

抑制胃酸分泌：可應用西咪替丁、奧美拉唑等。治療（恢復期）做好呼吸道管理，避免并發呼吸道感染支持療法和促進各臟器功能恢復的藥物功能康復治療或中西醫結合治療小結初期（1-3天）：手足口；一般治療。腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質激素減輕炎癥反應及應用球蛋白。呼吸循環衰竭期(3-5天)：ICU對癥處理影響病情愈后的關鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進展速度。出現中樞性循環衰竭（心率明顯加快、末梢循環差等），極難救治成功。早期治療有可能阻斷或延緩病情進展，幫助病人進入恢復期。手足口病的報告發現手足口病患者時，要在《中華人民共和國法定傳染病報告卡》中“其他法定管理及重點監測傳染病”一欄中填報該病。實行網絡直報的醫療機構應于24小時內進行網絡直報。未實行網絡直報的醫療機構應于24小時之內寄送出傳染病報告卡。報告病例分“臨床診斷病例”和“實驗室診斷病例”兩類。如為實驗室診斷病例，則應在報告卡片“實驗室檢測結果”欄內選擇相應腸道病毒的具體型別，在“重癥患者”一欄選擇“是、否”為重癥患者。醫療機構的預防控制措施流行期間，醫院應實行預檢分診，并專辟診室（臺）接診手足口病人，引導發熱出疹患兒到專門診室（臺）就診，候診及就診等區域應增加清潔消毒頻次，室內清掃時應采用濕式清潔方式。醫務人員在診療、護理每一位病人后，均應認真洗手或對雙手消毒。診療、護理病人過程中所使用的非一次性的儀器、物品等要擦拭消毒。同一間病房內不應收治其他非腸道病毒感染的患兒。重癥患兒應單獨隔離治療。醫療機構的預防控制措施對住院患兒使用過的病床及桌椅等設施和物品必須消毒后才能繼續使用。患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染的物品要進行消毒處理。醫療機構發現手足口患者增多或腸道病毒感染相關死亡病例時，要立即向當地衛生行政部門和疾控機構報告。預防個人飯前便后、外出玩耍回來后洗手注意營養、均衡飲食、運動出現癥狀及時就診看護人亦應注意洗手（飯前便后，護理患兒后等）奶瓶、奶嘴等消毒樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。8月-248月-24Tuesday,August13,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。10:15:4410:15:4410:158/13/202410:15:44AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。8月-2410:15:4410:15Aug-2413-Aug-24加強交通建設管理，確保工程建設質量。10:15:4410:15:4410:15Tuesday,August13,2024安全在于心細，事故出在麻痹。8月-248月-2410:15:4410:15:44August13,2024踏實肯干，努力奮斗。2024年8月13日10:15上午8月-248月-24追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創效益，憑服務樹立形象。13八月202410:15:44上午10:15:448月-24嚴格把控質量關，讓生產更加有保障。八月2410:15上午8月-2410:15August13,2024作業標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/8/1310:15:4410:15:4413August2024好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。10:15:44上午10:15上午10:15:448月-24專注今天，好好努力，剩下的交給時間。8月-248月-2410:1510:15:4410:15:44Aug-24牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2024/8/1310:15:44Tuesday,August13,2024相信相信得力量。8月-242024/8/1310:15:448月-24謝謝大家！樹立質量法制觀念、提高全員質量意識。