1/1105014重癥肺炎呼吸衰竭患者的護理重癥肺炎呼吸衰竭患者的護理重癥肺炎呼吸衰竭患者的護理案例編號105014知識點：

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的概念；俯臥位通氣的概念；自主呼吸實驗的概念；ICU患者的入院評估；機械通氣患者痰標本的采集；血氣分析的基本判斷；Ⅰ型呼吸衰竭患者的護理；呼吸機使用過程中高壓報警的原因分析和處理；俯臥位通氣的護理；人工氣道的管理；呼吸機的撤機；自主呼吸實驗、關鍵詞：

重癥肺炎；呼吸衰竭；急性呼吸窘迫綜合征；俯臥位通氣；機械通氣；呼吸機；人工氣道，自主呼吸實驗陳某某，男，64歲，小學文化，農民，已婚。

咳嗽、咳痰2天，神志不清4小時。

患者2天前受涼后出現咳嗽、咳痰，為黃白粘液痰，量不多，伴輕微活動（講話、進食）后氣促明顯，休息后緩解，有發熱，無明顯畏寒、顫抖。

在當地衛生院抗感染治療，效果不明顯，癥狀逐漸加重，4小時前家人發現患者神志不清，呼之不應，面色蒼白，口唇、四肢發紺濕冷，小便失禁，送入本院急救。

患者既往身體健康，查體：

T38.5℃、HR162次∕分，律不齊、R32次/分、BP78/52mmHg，SPO267%，神志不清、呼吸淺促，全身紫紺明顯，雙肺聞及濕羅音及痰鳴音，急診血常規提示：

WBC21.60109∕L，CRP64.00mg∕L，N64.40%，Hb151.0g∕L；血氣分析提示：

pH6.96，PCO233.0mmHg，PO242.0mmHg，BE-19.5mmol∕L，HCO317.5mmol∕L；胸片提示：

兩肺廣泛滲出性改變。

急診氣管插管、呼吸機支持通氣、補液等搶救治療后，擬重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征收住ICU。

情境1入科處置問題1如果你是責任護士，收治該患者需做好哪些準備？1.ICU標準床單位準備：

多功能監護床、多參數監護儀、電極片、簡易呼吸皮囊、吸痰吸氧用物、微量注射泵、腸內營養輸注泵、靜脈注射用物、標本采集用物、手套、手電筒、聽診器、護理記錄單等。

2.該患者所需的特殊用物準備：

備用狀態的呼吸機（根據病情設置呼吸機基本參數）、氣管插管固定帶、寬膠布、約束帶、有創壓力監測模塊、一次性壓力傳感器、加壓輸液包、輸液泵等。

問題2如果你是責任護士，如何對該患者進行護理評估？1.入院即刻快速評估：

入院時快速評估流程遵循（A-B-C-D-E順序）:A氣道評估B呼吸評估C1循環和腦灌注評估C2主訴D藥物和診斷性檢查E儀器和監測管道。

該患者評估后情況為：

經口氣管插管，呼吸機機械通氣，R33次/分，HR144次∕分、律不齊，BP85∕59mmHg，SPO285％,神志淺昏迷，與急診科護士交接，該患者左上肢淺靜脈置管，微泵靜脈注射用藥：

多巴胺180mg/50ml,5ml/h維持，已完成血常規、胸片檢查。

2.入院后綜合評估：

內容包括過去史、社會史、心理社會評估、各系統體檢：

神經系統、心血管系統、呼吸系統、泌尿系統、消化系統、內分泌和免疫系統、皮膚。

（1）神經系統評估內容：

意識狀態、瞳孔大小及對光反應、眼球運動、肢體運動、神經反射（吞咽、角膜反射）等。

（2）心血管系統評估內容：

血壓、心率、心律、脈搏，頸靜脈充盈程度及中心靜脈壓（CVP）；皮膚顏色和溫度、指甲顏色和毛細血管充盈、水腫程度；血管活性藥物使用情況、有創血壓監測管道、波形分析，心電監護導聯線、監護報警設置、ECG檢查結果等。

（3）呼吸系統評估內容：

呼吸頻率和深淺、胸廓起伏、有無畸形、胸廓前后徑與橫徑之比；咳嗽反射、呼吸道分泌物量與性狀；氣管有無移位，有無氣道梗阻；給氧方式和氧濃度；呼吸音聽診；氣管插管、深度、固定是否牢固，氣囊壓力；呼吸機設置參數、人機協調；血氣分析結果等。

（4）泌尿系統評估：

尿液性質和尿量；有無尿路感染癥狀、導尿管引流情況；血常規、電解質，尿常規檢查結果等。

（5）消化系統評估：

營養狀況、體重、腹圍、飲食和食欲；有無惡心、嘔吐，腹痛、腹脹等不適；胃管的通暢和位置，觀察胃管引流液性；腹部觸診、腹壁緊張度、壓痛、反跳痛；胃腸pＨ、潛血試驗；腸鳴音、肛門排便、排氣情況等。

（6）血液、免疫系統評估：

有無貧血、血小板缺乏、凝血異常；使用免疫抑制劑等。

（7）皮膚：

皮膚完整性、顏色、溫度和彈性；壓瘡分期、部位、面積等。

入院后綜合評估該患者情況為：

患者平時身體健康，職業農民，有吸煙史30余年，平均10支/天，配偶健在，育有2子1女，身體健康，社會支持系統完善。

淺昏迷，經口氣管插管接呼吸機機械通氣，氣管插管型號7.5，插管深度22cm，氣囊壓力28cmH2O,呼吸機設置同步間歇指令通氣（SIMV）模式，潮氣量（VT）400ml,呼吸頻率（R）15次/分，呼氣末正壓（PEEP）8cmH2O，壓力支持（PS）10cmH2O，氧濃度（FiO2）100%，氣道通暢，痰色黃，粘稠度Ⅱ～Ⅲ級,量多,聽診雙肺滿布濕羅音及痰鳴音，HR144次∕分、律不齊，BP85∕59mmHg，SPO285％，脈搏細速，四肢末梢紫紺，皮膚濕冷，腹軟，聽診腸鳴音減弱，留置導尿管通暢，尿量少，全身皮膚完好，無水腫，肌力檢查不合作，T38.2℃。

3.ICU患者特殊評估：

包括疼痛、鎮靜、譫妄、壓瘡、跌倒評估。

該患者評估后情況為淺昏迷，應用CPOT疼痛評分為2～3分，Braden壓瘡評分12分，跌倒評分9分，未使用鎮靜、鎮痛藥。

問題3醫囑：

痰培養和藥物敏感試驗，你該如何采集痰培養標本？該患者機械通氣治療，傳統方法不易留取痰標本，目前使用一次性配痰液收集器的可控式吸痰管為機械通氣患者留取痰標本，提高痰標本的合格率。

操作方法：

按人工氣道吸痰操作流程，將可控式吸痰管手持部分的末端通過吸引管與負壓吸引器連接，開啟吸引器，調節壓力，右手將吸痰管插入氣道后，左手堵塞吸痰管手持部分的開口處，即開始吸痰。

遇到濃痰和粘痰時，輔以連續開啟和閉合吸痰管手持部分的開口處，促使分泌物在負壓作用下發生位移，順暢地吸出體外，同時留取痰培養標本在痰液收集器內。

痰液收集器為下端封閉的無菌小瓶，吸痰結束后將痰液收集器上端連接吸痰管的瓶蓋擰下棄去，痰液收集器下端所附瓶蓋擰下后蓋于上端，即可送檢。

問題4入科后復測血氣分析提示：

PH7.237，PCO232.0mmHg，PO257.6mmHg，BE-9.8mmol∕L，HCO316.6mmol∕L，請判斷該患者呼吸衰竭的類型？問題4入科后復測血氣分析提示：

PH7.237，PCO232.0mmHg，PO257.6mmHg，BE-9.8mmol∕L，HCO316.6mmol∕L，請判斷該患者呼吸衰竭的類型？入科后復測血氣分析提示：

PH7.237，PCO232.0mmHg，PO257.6mmHg，BE-9.8mmol∕L，HCO316.6mmol∕L，該患者血氣分析結果提示為低氧血癥型，血氣PaO2＜60mmHg，PCO2降低或正常，屬于Ⅰ型呼吸衰竭。

問題5患者目前存在的主要護理問題有哪些？應采取哪些護理措施?1.氣體交換受損與肺部炎性滲出導致肺通氣和換氣功能障礙有關，本案例患者表現為呼吸淺促，全身紫紺，SPO285％。

（1）病情評估:患者呼吸淺促，R33次/分，經口氣管插管接呼吸機機械通氣，聽診雙肺滿布濕羅音及痰鳴音，SPO285％；密切觀察患者意識、生命體征、血氣分析結果并記錄。

（2）臥床休息,抬高床頭大于30(血壓平穩后)。

（3）呼吸機輔助通氣：

采用肺保護性通氣策略，選擇SIMV模式通氣，參知識鏈接急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指嚴重感染、創傷、休克等肺內、外致病因素導致以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增高為基礎，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。

該病起病急驟，發展迅猛，預后極差，死亡率高達50%以上。

其臨床特征為呼吸頻速和窘迫，進行性低氧血癥，胸部X線呈現彌漫性肺泡浸潤。

數PEEP8cmH2O，VT400ml，提高患者的功能殘氣量，達到改善氧合和肺順應性的目的,及時處理各種報警。

（4）遵醫囑用藥，限制液體量，記24小時進出量。

（5）監測血氣分析結果。

（6）做好氣道濕化：

使用呼吸機蒸汽加溫濕化器持續氣道濕化，監測濕化溫度，根據痰液粘稠度調節濕化溫度。

2.清理呼吸道無效與昏迷，咳嗽發射弱，痰液粘稠有關,本案例患者淺昏迷,經口氣管插管留置，不能自主咳嗽咳痰，痰多，粘稠度Ⅱ～Ⅲ級。

（1）病情評估:患者淺昏迷，無自主咳嗽咳痰，痰色黃，量多，粘稠度Ⅱ～Ⅲ級。

（2）環境和休息：

提供安靜舒適的環境，保持室內空氣清新、潔凈，定時通風；協助患者取抬高床頭30臥位，每2小時翻身、叩背，有助于改善呼吸和咳嗽咳痰。

（3）遵醫囑使用抗菌、化痰藥物。

（4）促進有效排痰：

按需吸痰，嚴格無菌操作；胸部叩擊、體位引流等促進痰液的排出。

（5）使用呼吸機蒸汽加溫濕化器持續氣道濕化，隨時關注痰液粘稠度變化，監測濕化效果。

3．組織灌注無效與感染導致微循環障礙有關本案例患者表現面色蒼白，四肢濕冷，HR144次/分，BP85∕59mmHg。

（1）病情評估：

患者面色蒼白，皮膚濕冷，HR144次/分、BP85∕59mmHg，尿量少，入科1小時尿量5ml等。

（2）建立靜脈通路：

建立2路以上靜脈通路，入科后即予右鎖骨下靜脈穿刺，測CVP5cmH2O。

（3）合理補液：

根據患者心功能以及血壓、中心靜脈壓調整補液速度；ARDS患者為減輕肺水腫，應合理限制液體量，在血壓穩定和保證組織器官灌注前提下，液體出入量宜輕度負平衡；由于肺毛細血管通透性增加，膠體物質可滲至肺間質，所以在早期，除非有低蛋白血癥，不宜輸注膠體液。

（4）血管活性藥物使用：

多巴胺180mg/50ml,5ml/h、去甲腎上腺素8mg/50ml,3ml/h聯合微泵注射泵緩慢靜注，密切監測血壓變化，根據血壓隨時調整速度。

4.體溫過高與肺部感染有關本案例患者入科時體溫38.2℃（1）病情評估:患者入科時T38.2℃，每4小時測量體溫并記錄。

（2）降溫護理：

采用溫水擦浴、冰枕、冰袋等物理降溫措施；遵醫囑使用退熱藥。

使用冰塊時應避免直接接觸皮膚，防止局部凍傷。

大汗時及時予擦身更衣，避免受涼。

（3）飲食護理：

給予高熱量、高蛋白營養液鼻飼，以保證足夠的入量。

（4）口腔護理：

做好口腔護理，保持口鼻腔清潔。

（5）休息與環境：

臥床休息，保持病室安靜，維持適宜的溫濕度。

5.意外拔管的風險：

與意識障礙、經口氣管插管極度不適有關本案例患者淺昏迷、經口氣管插管留置（1）病情評估：

患者淺昏迷，經口氣管插管留置，深度距門齒22㎝，導管固定完好。

（2）每4小時評估、記錄刻度，班班交接。

（3）密切觀察患者有無躁動，吐管等不耐受經口氣管插管的表現。

（4）鎮靜與約束：

患者有不自主拔管傾向，征求患者家屬同意后，給患者雙上肢約束帶約束，每小時觀察記錄約束情況，必要時遵醫囑使用鎮靜藥。

（5）宣教：

告知患者家屬插管的目的，做好管路安全的宣教。

情境2機械通氣護理情境2機械通氣護理患者機械通氣治療過程中出現煩躁不安，呼吸急促，R38-42次/分，SPO2下降至65%-71%，呼吸機報警提示：

氣道高壓報警。

問題6如果你是責任護士，該如何處理?評估患者氣道高壓報警的原因，排除痰液阻塞、管道扭曲等因素，考慮為人機對抗。

人機對抗的常見原因及處理方法：

（1）呼吸機原因：

1）呼吸機故障：

立即脫開呼吸機，使用簡易呼吸皮囊；呼吸機接模肺重新調試，運行正常后重新上機；如短時間故障不能排除，則更換呼吸機。

2）呼吸模式、參數設置不合理：

檢查呼吸機模式和參數，重新設置。

3）使用中呼吸機回路管道發生隱性破損漏氣致潮氣量不足：

立即檢查，更換管路。

知識鏈接有創機械通氣的常見并發癥機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。

機械通氣按有無建立人工氣道分為有創通氣和無創通氣。

有創機械通氣的常見并發癥：

1.氣管插管相關并發癥：

導管易位、氣道損傷、人工氣道梗阻、氣道出血；2.氣管切開并發癥：

早期并發癥：

出血、氣胸、空氣栓塞、皮下氣腫和縱隔氣腫；后期并發癥：

切口感染、氣管切開后期出血、氣道梗阻、吞咽困難、氣管食道瘺、氣管軟化；3.正壓通氣相關并發癥：

呼吸機相關肺損傷（VILI）、呼吸機相關性肺炎（VAP）、氧中毒、呼吸機相關膈肌功能不全；4.機械通氣對肺外臟器的影響：

低血壓、休克、心律失常、腎功能不全、消化系統功能不全、精神障礙；5.鎮靜與肌松相關的并發癥。

（2）患者因素：

1）患者過度緊張、躁動：

神志清醒的患者應告知使用呼吸機的必要性，指導患者呼吸，使之與呼吸機同步；或使用簡易呼吸皮囊輔助通氣，然后接用呼吸機；必要時使用鎮靜劑。

2）氣道阻塞或分泌物過多：

由于氣道不暢，通氣受阻，發生呼吸困難，引起人機對抗。

處理檢查呼吸回路有無扭曲折疊，加強氣道濕化，及時有效吸痰，及時傾倒呼吸管路冷凝水。

3）支氣管痙攣：

氣道阻力和呼吸做功增加、導致呼吸肌疲勞，呼吸運動不協調，呼吸淺快，從而發生人機對抗。

處理可遵醫囑使用支氣管擴張劑，嚴重時可改用壓力控制通氣(PCV)，適當加大FiO2。

4）氣管導管氣囊充氣不足或漏氣、氣管導管移位等導致潮氣量不足。

處理妥善固定導管，定期檢查記錄導管位置及氣囊壓力監測。

經過評估，判斷該患者發生人機對抗的原因是：

躁動刺激后嗆咳、有痰，致呼吸頻率過快、氣道高壓。

處理：

氣道吸引，清除痰液，妥善固定氣管導管，匯報醫生，遵醫囑使用咪達唑侖3㎎稀釋后靜脈注射；繼續給予咪達唑侖50㎎+生理鹽水40ml3ml/h微泵靜脈注射；用藥后患者人機對抗情況緩解，繼續觀察，根據鎮靜評分調整藥物輸注速度。

情境3俯臥位通氣的護理入科2小時，患者淺昏迷，呼吸機輔助通氣，SIMV模式，PEEP8cmH2O，FIO270%，HR102次∕分，律不齊，BP106∕62mmHg，SPO290％，血氣分析提示：

pH7.35；PCO231.0mmHg；PO258.0mmHg；BE-1.5mmol∕L；HCO323.5mmol∕L；醫囑：

調PEEP12cmH2O，俯臥位通氣2-8小時,每日1次。

問題7如何做好該患者俯臥位通氣期間的護理？1.體位安置：

由4～6人共同完成，分別負責患者頭、氣道、管路等，先將患者翻身于側臥位，再轉至俯臥位，頭部、胸部、腹部及骨盆用枕頭撐墊，防止頸部過度屈曲，防止氣管插管扭曲，翻身前，清理呼吸道分泌物，翻身過程中防止造成患者損傷，防止氣管插管或套管、靜脈通路、胸腔引流管等脫出，翻身后檢查整理所有管道，保持通暢，妥善固定，臥位舒適。

2.合理設置呼吸模式和參數：

該患者選擇SIMV模式通氣，PEEP調至12cmH2O；每小時監測記錄潮氣量、分鐘通氣量、吸呼比、吸入氧濃度、氣道壓力等參數。

3.病情觀察：

密切監測患者神志、自主呼吸型態，呼吸頻率，節律、心率、心律、血壓、SPO2、肺部體征、皮膚黏膜、腹部脹氣情況和腸鳴音、胸片、血氣分析結果、呼末二氧化碳（ETCO2）。

4.人工氣道管理（1）人工氣道的安全性評估：

患者經口氣管插管，距門齒22㎝；妥善固定，每4小時評估、記錄刻度。

（2）氣囊的管理：

每4小時監測氣囊壓力，維持氣囊壓力25～30cmH2O。

做好口腔護理，保持口鼻腔清潔，定期清除氣囊上方的分泌物。

（3）氣道濕化：

采用呼吸機蒸汽加溫濕化器，濕化溫度37℃，濕化液選用無菌純化水，觀察痰液的量、性狀和顏色，根據痰液粘稠度調整濕化溫度。

（4）氣道吸引：

按需吸痰，及時評估吸痰指征，嚴格無菌操作，選用合適的吸痰管，吸引動作輕柔，吸引前后純氧通氣2分鐘，避免吸引導致的低氧血癥。

（5）氣管切開切口換藥每日2次，敷料污染時隨時更換。

5．呼吸機報警的識別和處理:正確設置報警參數、打開報警開關；及時發現報警并評估查找原因，進行對因處理。

6.隨時檢查受壓部位皮膚情況，及時調整軟墊位置，預防壓瘡。

7.眼部保護：

用繃帶和填料保護，防止眼球的壓迫和水腫，導致失明或感染。

情境4撤機護理患者經有創機械通氣治療7天，神志清楚，R15～22次∕分，咳嗽咳痰有力，停用升壓藥后BP128/76mmHg，HR89次/分，律齊，T36.6℃。

血氣分析結果正常，醫囑:停機械通氣。

問題8如果你是責任護士，應如何進行撤機護理?1.評估患者病情，是否符合撤機指征。

撤機指征有①導致機械通氣的病因好轉或祛除，②氧合指標：

PaO2/FiO2＞150～200，PEEP5-8cmH2O，FiO20.4～0.5，pH7.25，COPD患者：

pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35，③血流動力學穩定：

HR＜140次/分，血壓穩定，④有自主呼吸的能力。

評估該患者情況為：

神志清楚，呼吸機設置SIMV模式，VT400ml，R8次/分，PEEP6cmH2O，PS10cmH2O，FiO240%，自主呼吸15～22次∕分,咳嗽咳痰有力，停用多巴胺、去甲腎上腺素后BP128/76mmHg，HR89次/分，律齊，T36.6℃。

血氣分析結果：

pH7.4、PaO296.3mmHg、BE-0.8mmol∕L、HCO322.8mmol∕L、SaO298.5%。

符合撤機指征。

知識拓展俯臥位通氣俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位進行機械通氣的方法，主要用于改善ARDS患者的氧合。

俯臥位通氣改善氧合狀況的機理：

增加功能殘氣量；改善通氣血流比值；減少肺內分流；改善膈肌的運動。

俯臥位通氣的風險及并發癥：

皮膚粘膜的壓迫受損；眼球的壓傷和水腫；氣管插管、動靜脈管道和各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出等。

俯臥位通氣每次俯臥位治療時間尚無統一標準，大多根據臨床經驗、患者耐受情況確定。