家庭醫生團隊工作模式

--團隊篇韓翠平全科醫生1相關概念Loremipsumdolorsitamet2家庭醫生的定義全科醫生與家庭醫生我國：——私人醫生？上門效勞？歐美：通科醫生、專科醫生和全科與專科協調開展過程美國：家庭醫生FP，占醫生總體的80%；澳洲：GP〔GeneralPractioner〕“家庭醫生〞這個術語在國際文獻中并非是一個統一的慣用語，像“家庭執業醫生〞“家庭內科醫生〞和“全科醫生〞也都可以用來表達同樣的意思。3家庭醫生—全科醫生全科醫生職能定義〔RACGP〕:為病人個體及其家庭和社區持續提供全面的、協同性的“以人為中心〞的全人醫療安康效勞的初級保健執業醫生。效勞范圍：包括疾病診療、慢病管理、老年保健、兒童保健、預防接種、婦女保健等“六位一體〞醫療保健效勞。4家庭醫生效勞團隊以全科醫生為核心，由全科護士、公共衛生醫生、社區臨床藥師等組成的效勞共同體。在社康中心與轄區居民建立契約關系，根據簽約居民的安康狀況與需求，提供有針對性的安康管理效勞和有序的根本醫療效勞。5家庭醫生簽約效勞以全科醫生為責任主體、社區安康效勞中心為載體、社區居民及其家庭的安康管理為工作內容、建立契約關系為效勞形式的一種新型醫療保健效勞模式。——專業與崗位的關系！6慢阻肺、冠心病、腫瘤、尿毒癥、中風后遺癥等一般40%老年人10%兒童15%慢病35%高血壓20%一般人群40%

老年人〔與慢病有重復〕10%兒童〔含高危兒、體弱兒〕15%糖尿病10%其他慢病5%目標人群：重點人群、一般人群目標簽約數：1500-2000簽約對象7家庭醫生簽約的本卷須知居民可自愿選擇1個家庭醫生團隊簽訂家庭醫生效勞協議。簽約周期為一年，到期后可以續約，或者選擇其他家庭醫生團隊簽約。8家庭醫生效勞內容9家庭醫生簽約的效勞內容1、建立標準的居民安康檔案并進展安康管理。2、提供安康教育宣傳信息和安康教育咨詢效勞。3、為0~36個月的嬰幼兒建立安康保健手冊，開展新生兒訪視及兒童保健系統管理。4、為孕產婦開展孕期保健效勞和產后訪視。5、為65歲及以上老年人進展安康指導效勞，為獨居老人安裝防跌倒扶手。10家庭醫生簽約的效勞內容6、為適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰等國家免疫規劃疫苗。7、開展傳染病防治知識宣傳和疫情處置。8、為高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進展指導和隨訪。9、為在家居住的重性精神疾病患者進展治療隨訪和康復指導。11家庭醫生簽約的效勞內容10、為家庭成員提供市、區級專家就診、轉介轉診效勞。11、對適宜在家連續治療、又需要依靠醫護人員上門效勞的患者，在其居住場所設立家庭病床，由指定醫護人員定期上門以家庭方式提供醫療、康復、護理及安康指導。12、定期整理家庭藥箱。12簽約居民無獲得感，簽約不簽約一個樣免費體檢免費注射疫苗：肺炎、成人流感疫苗兩癌免費篩查免費安裝防跌倒扶手免費天灸敷貼0-3歲免費享受8次嬰幼兒體檢雙向轉診轉診效勞〔綠色通道〕預約就診優先效勞家庭病床效勞/慢病精細化管理13預約就診優先效勞14預約分診優先接診安康教育隨訪預約家庭醫生助理叫號系統提前優先全科護士隨訪、安康指導家庭醫生助理、微信、門診全科醫生本次疾病診治、慢病管理、家庭管理家庭醫生助理隨訪本次就診感受、預約下次就診時間預約就診優先效勞--流程圖15預約、轉診綠色通道預約工程：家庭醫生、專科就診、專家診療效勞，預約CT、MRI、彩超等特殊檢查效勞16雙向轉診--分級診療171819家庭病床：社區醫生、護士直接上門，為患重病需要長期康復、生活無法自理的患者提供效勞，將院內的病床效勞延伸到家庭。履約方式：上門家庭病床20家庭病床效勞21家庭醫生效勞團隊

職責及分工Loremipsumdolorsitamet22團隊轄區工作的總協調者與管理者，組織團隊其他人員共同開展轄區內的根本醫療和公共衛生效勞工作不同專業背景、不同專長的組合，快速有效解決居民常見安康問題每個團隊：3～5人組建模式--2+P+X23職責建立安康檔案安康教育重點人群安康管理慢病篩查隨訪產后訪視家庭出診家庭護理家庭病床咨詢和家庭康復指導常見病、多發病的診療；診斷明確、病情穩定的慢性病標準化治療；預約就診、轉診轉介根本公共衛生效勞和根本醫療家庭醫生效勞團隊的職責〔整體〕24職責管理本團隊工作，細化職責分工，明確團隊工作流程；每季度至少1次團隊工作會，制定階段性工作目標，進展階段小結；合理利用轄區及團隊資源，促進工作落實，樹立團隊品牌；詳細掌握居民安康情況，組織實施人群分類管理；做好團隊工作記錄、統計、核實，并進展質量控制；參與團隊人員的績效考核；完成社康主任統籌安排下達的其他任務。做好團隊內外組織協調工作。①有一定的基層衛生工作實踐經歷。②組織協調能力強，有責任心。核心組織分工--團隊長25詳細掌握簽約居民安康情況，團隊合作，每年為簽約居民/家庭進展不少于1次安康評價，按照人群分類管理方式，制定具體的管理方案/措施；按方案提供根本醫療、轉診預約、慢病隨訪、安康教育、疾病康復等效勞，重點針對老年人、0～6歲兒童、孕產婦、高血壓和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、傳染病人等特殊人群開展規劃化管理；在工作開展過程中，建立并主動使用安康檔案；完成團隊長交辦的其他任務。①具有醫師執業資格②執業范圍為全科醫學業務骨干組織分工--全科醫生職責26掌握居民根本安康狀況；在工作開展過程中，建立并主動使用安康檔案；與其他團隊成員合作，為居民提供預防保健、護理、安康教育、咨詢、隨訪效勞；提供必要的護理技術指導；家庭病床護理效勞；完成團隊長交辦的其他任務。①取得執業資格證書。②取得社區護士崗位培訓合格證書。得力助手組織分工--全科護士職責27全科護士角色護理初級衛生保健安康代言人安康教育安康咨詢協調者合作者組織者管理者觀察者研究者28掌握簽約居民安康狀況；在工作開展過程中，建立并主動使用安康檔案；在隊長領導下，提供人群的預防保健、安康促進效勞，例如：安康教育、安康行為干預、危險因素干預、安康知識宣傳、衛生政策宣傳；與全科醫師合作組織實施慢性病預防、篩查、隨訪、控制、監測；孕產婦保健、免疫接種、新生兒訪視；開展社區精神衛生效勞，參與精神病人管理與安康指導；傳染病、突發公共衛生事件的預防控制，訪視；完成團隊長交辦的其他任務。①取得執業資格證書。②取得公共衛生崗位培訓合格證書，公衛醫生數量缺乏，可由婦幼保健醫師/士承擔。統籌、監測、分析組織分工--公衛醫生職責29專科醫生/專家負責人員培訓、帶教、技術指導；其他衛技人員為團隊開展效勞提供必要支持；其他非醫療技術人員在隊長統一安排下，主要負責居民溝通聯絡工作，協助團隊其他成員提供安康教育、社區宣傳、信息收集等相關效勞。職責：組織分工--X?專科醫生、輔助人員30組織分工--X首席醫生準入條件：需具有正高職稱，在臨床一線15年及以上的工作經歷，承擔指導和帶著本區全科醫生在其專科疾病的社區管理，以及學科開展規劃。工作職責：承擔起引領專學科開展、人才隊伍建立等職責，任期內培養不少于2名本專業的優秀青年創新人才，承擔市屬醫院層面上本專業的學科規劃，承擔主持重大醫療救治、疑難疾病會診、病人外出轉診審簽、臨床技術幫扶等工作職責。31社康首席專家會診/查房帶教/安康講座效勞32職責服務方式（1）在社康中心藥房或藥師門診，現場指導簽約居民安全用藥、及相應用藥知識宣傳；

（2）通過健康羅湖APP，為簽約居民提供安全用藥指導、用藥知識宣傳、用藥教育等服務；

（3）家庭病床巡診或出診，上門為簽約居民提供安全用藥指導服務。（1）參與用藥方案設計與實施，審方、驗方，促進醫師合理用藥；減少病患藥物損害；（2）掌握并及時更新臨床用藥相關的藥物信息，為醫務人員提供及時、準確、完整的用藥信息，定期進行醫務人員藥物相關知識培訓；

（3）進行臨床藥學研究，為提升藥物治療水平提供科學的監測或實驗數據；

（4），開展患者合理用藥健康教育，宣傳用藥知識，指導患者安全用藥。有條件可開設藥事門診。組織分工--X?社區臨床藥師33社區臨床藥師--藥事效勞處方點評居民用藥素養安康講座34X--社工、義工、健促員社會工作者更接近居民圈，是社康與居民聯系的紐帶。35——以老年人安康管理為例，闡述家庭醫生效勞團隊協作流程36團隊績效Loremipsumdolorsitamet37關鍵指標--團隊努力方向1-12\關鍵指標工作量統計表-副本.xlsx各團隊總績效獎金〔下稱B〕=A*80%/家庭醫生團隊關鍵指標總檔量*該團隊關鍵指標總檔量+A*20%/家庭醫生團隊非藥品總收入*該團隊非藥品總收入38個人積分--團隊內核算1-12\家庭醫生績效積分表.xlsx團隊個人獎金=個人積分/團隊成員總積分*團隊獎金*系數*80%+20%*個人非藥收入/團隊非藥總收入根底系數：團隊長1.2、全科醫師1.05、全科護士1.0、公衛醫師1.0、檢驗師1.0、輔助人員0.8。39獎懲各成員積分需到達團隊平均分方可獲得相應的系數，低于團隊平均分每下降10%，團隊長系數降0.1，其