口腔頜面外科老年患者圍手術期護理的安全評估報告王根娜[摘要]口腔頜面外科合并系統性疾病易高發于老年群體。所以針對該疾病的老年患者進行圍術期的風險評估與控制，以及對患者圍術期的護理工作，能夠加大手術成功率，提高治療效果。這篇文章主要就上述幾方面進行分析，并開展相關研究進一步探討老年患者圍術期的安全評估工作。[關鍵詞]圍手術期；系統性疾病；安全評估目錄TOC\o"1-3"\h\u254051圍手術期處理要點 1199322合并心血管疾病的圍手術期風險評估與干預 1318062.1危險因素評分 1231782.2心血管風險的臨床預測指標 299202.3臨床處理 2252163合并糖尿病的圍手術期安全評估與干預 333353.1圍手術期糖尿病的危害 3305393.2圍手術期糖尿病患者的血糖控制 3126393.2.1手術前處理 3136223.2.2手術中處理 4321073.2.3手術后處理 4112124圍手術期麻醉 4176924.1麻醉的選擇 480714.2麻醉的注意事項 587374.2.1重視麻醉前訪視與準備 556194.2.2合理的麻醉前用藥 5297094.2.3麻醉誘導和麻醉管理 5265604.2.4生命體征的監護 5293264.2.5早期氣管拔管 5124495.口腔頜面外科的臨床護理 5272325.1臨床護理的特殊性 5294195.2口腔頜面臨床護理的方法 6171285.3口腔頜面外科病人的護理目標與評價 6136385.4口腔頜面外科病人常見的護理診斷 665566總結 621245參考文獻 8探討老年患者口腔頜面圍術期安全性的影響，社會的老齡化與患有口腔頜面疾病的老年患者的量呈上升趨勢，明確口腔頜面圍手術期評估意義非常必要。老年人易患心臟病、糖尿病等基礎疾病，以及各種器官和系統的功能退化[1]。一般老年患者的手術成功率較低，心血管疾病、糖尿病和呼吸系統疾病為口腔頜面外科老年患者的主要伴隨疾病。伴發糖尿病和多種疾病同時伴發的老年患者比例增加。成為老年患者行頜面外科大手術的不安全因素。必要的術前準確評估、積極處理伴隨疾病,尤其護理評估圍繞術中、術后加強護理監測并及時干預圍術期的安全。然而，由于我國口腔頜面外科手術以及醫療技術的不斷提高，患者可以通過在手術前后妥善處理各種全身疾病，安全度過手術前后的這段時間。綜上所述，在這一特殊人群中，術前綜合評價手術風險。有助于提高老年口腔頜面部患者的手術成功率，加快他們術后恢復的速度[2]。針對老年口腔頜面外科患者進行安全護理評估及干預,能有效提高患者治療效果,縮短其手術時間并降低并發癥的發生。1圍手術期處理要點術前所有準備工作必須到位，護理干預能提高合并癥的治愈幾率，確保患者在術后出現并發癥的幾率更低。例如，冠心病患者應按照心臟病專家的建議，在術前1-2周給予適當的冠狀動脈擴張器和鈣通道阻滯劑，以平衡心肌氧供需，改善心肌功能[3]。糖尿病在很多時候容易提高患者術后感染的幾率，所以患者在術中的空腹血糖必須保持在7.25-8.34mmolL-1的范圍之內[4]。加強術中監護，選擇合適的藥物和劑量，保持淺麻醉，防止過度呼吸和循環抑制，保證氧合，保持血壓和脈搏穩定，全麻手術患者、術前、術中、術后患者應適當治療根據患者情況進行[5]。術后應注意仔細觀察，周到治療，加強康復治療。進行過口腔頜面部外科手術的老年患者，由于治療要求不適合經口攝入，因此進食困難或容易出現體液流失。它必須糾正失衡，維持細胞新陳代謝并促進傷口愈合。2合并心血管疾病的圍手術期風險評估與干預2.1危險因素評分現在在醫學領域應用較多的是非心臟手術患者心血管疾病的Goldman危險因素評分法[6]，分類標準如下：（1）PaO2<8.0kPa或PaCO2>6.67kPa；（2）血鉀濃度小于3.0mmol·L-1或碳酸氫根離子濃度小于20mmol·L-1；（3）血尿素氮濃度大于17.85mmol·L-1或肌酐濃度大于265μmol·L-1；（4）慢性肝病谷丙轉氨酶不正常或因非心臟病臥床者。評分為4的危險因素是緊急手術。評分為5的危險因素是70歲以上。評分為7的危險因素是術前最后一次心電圖上的非同步節律或房性早搏，以及術前任何時間心電圖上每分鐘5次或更多次的室性早搏。危險因素中評分為1的是半年內出現過心肌梗死的情況。危險因素中評分為11的是S3奔馬律或頸靜脈怒張。危險因素中評分為26分或超過這一分值，手術前要下病危通知書；如果總分在1325分，術前咨詢醫生或心臟病專家，需要選擇合適的時間再進行手術。護理干預和圍手術期的評估及其重要。如果危險因素總分低于13分，表明手術失敗的幾率較小，患者的手術條件幾乎與普通患者無異，具備接受外科手術的身體條件。2.2心血管風險的臨床預測指標所有文獻當中專門針對心臟病患者進行非心臟手術的心血管風險進行研究的數量較少。美國學者一般會根據風險程度的高低順序來對相關風險因素進行分類，并分成下面三種類型[7]。（1）嚴重危險：不穩定冠狀動脈綜合征、失代償充血性心力衰竭、嚴重心律失常等。（2）中度危險：中度的心絞痛、心肌梗死病史或q波、代償或早期的充血性心力衰竭等。（3）輕度危險：高齡、異常心電圖（左室肥厚、左束支傳導阻滯、ST-T異常）、非竇性心率（如房顫）等。這些因素的預測值在研究中具有重要的參考價值，因此內科、外科醫生和麻醉師在術前都比較重視這些因素。2.3臨床處理心臟病患者要進行口腔頜面外科手術，首先要確定手術是否緊急，手術前后是否有足夠的時間對患者進行風險評估和治療。術后護理干預能否減輕手術的副作用。在圍術期，可以綜合考慮患者心血管風險的臨床預測因素以及手術本身具有的風險因素，所以必須在術前由醫學專家和麻醉師共同會診，確定手術方案，做好術前準備才可以進行手術。疾病進展較好的患者具備接受口腔頜面外科手術的身體條件，當然不包括那些具有心臟疾病且接受手術風險較高的患者。中危患者如果在術前做足了相關準備，也能接受口腔頜面外科手術，同樣不包括心功能低下的患者或參與高危手術的患者。當患者術前檢查表明患者存在心肌方面的問題，就必須讓患者進行冠狀動脈造影和冠狀動脈造影。高危患者應接受侵入性功能測試。如果患者符合條件并正在接受冠狀動脈旁路移植術或經皮冠狀動脈血管成形術并因此改善了心臟功能，則在與心臟病專家和麻醉師協商后指示進行高風險手術之前，不應進行手術。如果患者不適合冠狀動脈再灌注，則應考慮是否取消或改進原手術，以降低患者的短期風險。3合并糖尿病的圍手術期安全評估與干預3.1圍手術期糖尿病的危害老年糖尿病患者接受口腔頜面外科手術的風險較高，會使得患者機體抵抗力大幅度降低，提高患者血管的透過率，血糖濃度升高，促進易受各種感染的細菌生長。嚴重感染可加重糖代謝紊亂，引起急性代謝紊亂，可能增加老年糖尿病患者手術風險，吻合口瘺或術后傷口往往不愈合[8]，同時伴有高血糖冠心病。這些都會給老年患者的手術過程帶來較大風險[9]，可能會造成老年患者的動脈出現粥樣硬化以及各種其他癥狀。護理干預和病患者對護理的依從性，這些年的研究成果顯示，糖年病患者的疾病潛伏期為十年，超過一半的2型糖尿病患者在確診時已經有了能夠損傷多器官的并發癥。3.2圍手術期糖尿病患者的血糖控制3.2.1手術前處理術前準備必須充足，優質和精準護理對圍手術期患者的監測，不僅要做好老年患者的血糖、尿糖等檢測，還需要干預患者的日常飲食，提高患者對肉類、豆類食物的攝入量。不管是對患者注射胰島素還是讓患者吃降糖藥，都必須從手術前的3-7天開始進行，如果注射胰島素的降血糖效果不太理想，可以采用胰島素泵皮下注射的方法為老年患者降血糖。Schmeltz等[10]學者的研究也表示，在術前應用胰島素降血糖可以有效降低糖尿病患者各類手術并發癥的發生率。并且在入院之前血糖水平就一直處于良好水平的患者，需要在手術前持續服用降糖藥，術前3天皮下注射胰島素，飲食與入院前相同。入院前無糖尿病前期癥狀且血糖控制不佳的患者應在手術期間停止所有口服降糖藥，并至少在手術前一周開始常規胰島素治療。3.2.2手術中處理麻醉醫生在術前已經基本掌握患者的身體情況以及血糖水平，因此可以采用常規監測手段對患者血糖水平進行監測，一旦發現患者血糖水平大于11.1mmol·L-1，需要為患者注射胰島素，而那些血糖水平小于5mmol·L-1的患者，可以為患者靜脈注射5%葡萄糖，根據4（葡萄糖g）:1（胰島素U）的比例調配注射液，避免患者在補充血糖的過程中出現血糖過高的情況[11]。3.2.3手術后處理近段時間的研究成果表明，患者術后血糖一定要在4.5～6.1mmol·L-1的范圍內[12]。術后也要持續進行血糖監測工作，同時還要按照患者血糖情況調配合適劑量的胰島素進行注射。一般情況下，注射液的調配比例是1g葡萄糖：0.3U胰島素[13]。患者在手術后飲食較少，并且食用更多的糖原儲量，因此，除了監測飯后，還必須監測尿液葡萄糖和酮體。如果在此期間發現酮,就要按照規定的注射液調配比例調配注射液，增加患者葡萄糖的攝入量，以去除酮并預防酮酸中毒。它還加強了由于快速低血糖癥以及控制血糖引起的并發癥的預防。不接受胰島素治療的糖尿病可以在恢復正常飲食后逐漸轉向口服血糖[14]。另外，請注意手術后的營養和飲食控制[15]。4圍手術期麻醉4.1麻醉的選擇麻醉是口腔頜面外科手術過程中最關鍵的一環。老年患者對于麻醉劑的適應能力差，因此要慎重考慮使用的麻醉劑種類，如果局麻可以解決的情況下就盡量不進行全麻，這樣不僅能夠節省時間，還可以減小手術創面，減少出血量。但是，對那些不適合使用局麻的老年患者來說，全身麻醉才是最為可行的麻醉方法[16]。因此麻醉師的麻醉方式以及采用的麻醉劑種類取決于患者的身體狀況以及疾病情況，而且選擇麻醉藥物的前提條件是藥物對患者身體的影響可以達到最小，并且藥物的鎮痛效果能夠達到最好，這樣才能讓手術對患者的刺激達到最小。頜面部腫瘤手術麻醉一般包括鎮靜麻醉、局部麻醉和全身麻醉。4.2麻醉的注意事項4.2.1重視麻醉前訪視與準備麻醉醫師在術前1~2天對患者進行回訪，了解患者的身體狀況、心理狀態、合并癥及各種檢查結果，并根據麻醉風險分級評估對麻醉和手術的抵抗力。如果可以延遲手術，就要在術前盡可能安排好患者的一切事宜。4.2.2合理的麻醉前用藥麻醉前藥物通常在麻醉誘導前1-2小時通過肌肉注射給藥。近年來，受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑聯合應用在降低心臟病患者，尤其是術中冠心病患者心臟事件發生率方面發揮了重要作用。70歲以上，有心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、室性心律失常或糖尿病的危險因素，以及活動受限的危險因素的患者，應常規使用受體阻滯劑[17]。4.2.3麻醉誘導和麻醉管理老年患者易患有心血管疾病，誘導麻醉容易造成嚴重的心腦血管疾病。此外，因為老年人的重要器官代謝能力與年輕人有很大的不同，因此對藥物的耐受性也各不相同，所以在術中一般會采用平衡麻醉法，也就是應用多種麻醉方法進行麻醉。在做好術前準備的基礎上，盡可能減少麻醉劑的用量，避免對患者生理產生影響。4.2.4生命體征的監護密切關注呼吸頻率、心率、血壓、心電圖、血氧飽和度等指標，發現問題及時處理。4.2.5早期氣管拔管當患者咳嗽和吞咽反射完全恢復，意識基本清醒，肌張力良好，眼睛和舌頭可以張開，氣管和口鼻分泌物可以立即在手術室或重癥監護室清除，避免患者因為分泌物過多而堵塞氣管或者感染肺部。5.口腔頜面外科的臨床護理5.1臨床護理的特殊性涉及基礎護理及專科護理的內容，其護理操作技術具有專科特殊性。護士應掌握各項操作的目的、流程及方法，并能熟練應用于臨床。5.2口腔頜面臨床護理方法保持口腔清潔的方法有一般口腔清洗和特殊口腔護理兩種。對于高熱、昏迷、危重、禁食以及口腔內存有創口的病人均要進行特殊的口腔護理。每日2～3次，或根據病情增加次數或遵醫囑進行。5.3口腔頜面外科病人的護理目標與評價通過治療及護理，病人是否達到：情緒及心理狀態穩定，能配合各項檢查和治療；能說出與疾病、治療相關的知識；營養狀態得以維持，無明顯體重下降；休息睡眠充足；無意外傷害發生；呼吸道通暢，無窒息發生；傷口愈合良好，無并發癥發生或發現處理及時；術后呼吸功能改善；吞咽能力得到提高或恢復正常；能進行有效的語言溝通。5.4口腔頜面外科病人常見的護理診斷焦慮/恐懼：與患疾病、接受麻醉和手術、擔心預后及承擔住院費用等有關。知識缺乏：缺乏與手術、麻醉相關的知識及康復知識。營養失調：（低于機體需要量）與攝入不足、丟失過多或機體分解代謝增強等有關。睡眠形態紊亂：與疾病導致的不適、環境改變和擔憂等有關。有受傷的危險：與手術運送、轉移有關。有窒息的危險：與手術后全麻未醒、分泌物誤吸、舌后墜有關。潛在并發癥：傷口出血、傷口感染、肺炎、泌尿系統感染等。清理呼吸道無效：與頜面外傷、術后、頜面包扎過緊不能有效地清理呼吸道中的分泌物和阻塞物有關。吞咽障礙：與口腔疾病或手術切除導致口腔、咽結構功能缺陷和異常有關。語言溝通障礙：與頜面外科全麻術后病人呼吸道插管及腭裂病人傳遞語言信號系統的能力減弱、喪失有關。6總結圍術期是指從開始手術治療決定到手術治療相關治療結束的時期，包括手術前、手術中和手術后三個階段。老年人口腔頜面外科合并癥多，并發癥發生率高，疾病進展快。術前治療的目的是確保患者能夠順利接受手術，除常規病史采集、體格檢查、輔助檢查外，更重要的是了解患者的生理年齡、精神狀態和自我狀態。綜合治療能力等檢測指標判斷手術的準確性，判斷患者對手術的耐受性。科室必須積極處理術前并發癥，重點評估患者心肺功能狀態。而老年患者常伴有其他各種系統和器官疾病，尤其是心血管疾病。身體對手術和其他治療（包括呼吸、消化、糖尿病和血液疾病）的抵抗力和耐受性顯著降低，從而增加了治療的復雜性和風險。圍術期要注意的各項事宜：（1）充足的術前準備，除術前一般需求之外，還要明確患者的管理能力以及器官的代謝能力。不能控制心力衰竭、嚴重心律失常、半年內出現過心肌梗塞、3月內頻繁出現心臟癥狀、重癥哮喘以及腎衰等各種癥狀。要滿足一定的范圍需求，例如收縮壓保持在23～25kPa之間，舒張壓要小于14kPa，每分鐘通氣量要超過最大通氣量的六成，轉氨酶的值不能大于正常值的三倍，血糖值必須小于14nmol/L，尿糖尿酮陰性等。（2）做好術中各項檢查工作，明確藥物的使用劑量，保證麻醉劑量不超過規定劑量，避免患者因麻醉過度而出現呼吸抑制的情況，同時在監測過程中任何值低于正常值都要及時進行輸液干預，確保患者各項體征保持穩定。（3）仔細觀察，細心護理，放松鎮痛劑給藥，注意水電解質平衡，加強康復治療，預防并發癥，持續治療及術后并發癥。（4）接受過口腔頜面部手術的老年患者因治療后會出現進食困難的現象，因此無法通過口部攝入食物得到營養，所以不同患者術后營養缺少的程度也不一樣。通過對接受口腔頜面外科手術的老年患者進行適當的術前和術后管理，接受口腔頜面外科手術的老年患者的各項癥狀都得到了減輕。我院加強老年患者圍術期管理，有效提高手術成功率。加強手術檢測和護理是減輕老年患者疼痛的手段之一，使患者獲得滿意的療效。綜上所述，面對這一特殊人群，適當的術前術后治療對患者手術及術后恢復具有重要意義。參考文獻[1]LeoF,ScanagattaP,BaglioP,etal.Theriskofpneu-monectomyovertheageof70.Acase-controlstudy[J].EurJCardiothoracSurg,2007,31（5）：780-782.[2]孫蘭芳.2291例口腔頜面外科老年住院患者疾病統計分析[D].吉林大學,2019.[3]婁錫鋼.老年口腔頜面部腫瘤患者的手術治療效果[J].中國現代藥物應用,2019,13(17):46-47.[4]YooHK,SerafinBL.Perioperativemanagementofthediabeticpatient[J].OralMaxillofacSurgOralClinNorthAm,2006,18（2）：255-260.[5]高策,楊小琛,徐豪越,葛勝優,馮元勇,卜令學,賈暮云,王雙義,陳紅華,陸海軍,宋凱,尚偉.56例合并系統性疾病的口腔癌患者的治療效果評價[J].中國口腔頜面外科雜志,2019,17(03):280-284.[6]FleisherLA,BeckmanJA,BrownKA,etal.ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevalua-tionandcarefornoncardiacsurgery：AreportoftheAm-ericancollegeofcardiology/Americanheartassociationtaskforceonpracticeguidelines（writingcommitteetorevisethe2002guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationfornoncardiacsurgery）developedincollabora-tionwiththeAmericansocietyofechocardiography,Am-ericansocietyofnuclearcardiology,heartrhythmsociety,societyofcardiovascularanesthesiologists,societyforca-rdiovascularangiographyandinterventions,societyforvascularmedicineandbiology,andsocietyforvascularsurgery[J].JAmCollCardiol,2007,50（17）：E159-E241.[7]EagleKA,BergerPB,CalkinsH,etal.ACC/AHAguide-lineupdateforperioperativecardiovascularevaluationfornoncardiacsurgery—executivesummaryareportoftheAmericancollegeofcardiology/Americanheartas-sociationtaskforceonpracticeguidelines（committeetoupdatethe1996guidelinesonperioperativecardio-vascularevaluationfornoncardiacsurgery）[J].Circula-tion,2002,105（10）:1257-1267.[8]張國英,李曉玉,鄧薇.糖尿病患者術前血糖控制水平的研究[J].中國糖尿病雜志,2000,8（6）：372.[9]BurnierM,ZanchiA.Blockadeoftherennin-angiotesin-aldosteronesystem：Akeytherapeuticstrategytoreducerenalandcardiovasculareventsinpatientswithdiabetes[J].JHypertens,2006,24（1）：11-25.[10]SchmeltzLR,DeSantisAJ,ThiyagarajanV,etal.Re-ductionofsurgicalmortalityandmorbidityindiabeticpatientsundergoingcardiacsurgerywithacombinedin-travenousandsubcutaneousinsulinglucosemanagementstrategy[J].Diab