腎結(jié)核的影像診斷renaltuberculosis第1頁，共32頁。流行病學(xué)結(jié)核目前仍是感染性疾病死亡的主要原因（30%），發(fā)病率逐年上升（1.1%）主要發(fā)生在發(fā)展中國家（90%-95%）目前HIV感染為結(jié)核病的主要危險(xiǎn)因素及復(fù)發(fā)的主要原因泌尿系結(jié)核為第二常見的肺外結(jié)核（15%-25%），其中以腎結(jié)核為其原發(fā)感染部位第2頁，共32頁。發(fā)病年齡：20-40歲青壯年性別差異：男性多于女性（2：1）兒童和老人發(fā)病較少，兒童多見于10歲以上，嬰幼兒罕見約90%為單側(cè)主要是繼發(fā)于肺結(jié)核，其中25%的病人有明確肺結(jié)核病史，25%-50%的病人有影像學(xué)證據(jù)表明之前有亞臨床肺結(jié)核感染流行病學(xué)第3頁，共32頁。發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌（肺、骨關(guān)節(jié)、淋巴及腸）腎皮質(zhì)內(nèi)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)（血流、氧含量豐富）機(jī)體免疫力強(qiáng)菌量少毒力弱機(jī)體免疫力弱菌量多毒力強(qiáng)局限于腎皮質(zhì)，形成多個(gè)小肉芽腫，多數(shù)可全部自愈腎髓質(zhì)、腎乳頭腎盂、腎盞黏膜輸尿管、膀胱第4頁，共32頁。臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀，僅尿檢發(fā)現(xiàn)少量紅細(xì)胞、膿細(xì)胞及結(jié)核分枝桿菌（潛伏期較長，5-40年）——病理型腎結(jié)核尿頻、尿急、尿痛：典型癥狀之一，晚期“攣縮膀胱”血尿：重要癥狀，終末血尿膿尿：干酪樣碎屑或絮狀物腰痛和腫塊：結(jié)核性膿腎或繼發(fā)腎周感染全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、消瘦等典型結(jié)核癥狀第5頁，共32頁。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：呈酸性，膿尿、血尿、蛋白尿尿涂片：抗酸染色找結(jié)核桿菌，連續(xù)3次尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性免疫學(xué)方法：檢測血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復(fù)合體（放免測定法RIA和酶聯(lián)免疫法ELISA）晨尿優(yōu)于24尿（結(jié)核桿菌長時(shí)間在酸性尿中，其檢測率下降）第6頁，共32頁。病理改變腎皮質(zhì)微膿腫粟粒性結(jié)核灶典型結(jié)核結(jié)節(jié)

融合形成干酪樣膿腫累及腎盂后破潰形成空洞

空洞進(jìn)行性擴(kuò)大擴(kuò)散：多發(fā)性空洞或腎積膿

纖維化：梗阻后使病變破壞加重

鈣化：“腎自截”

向下擴(kuò)展至輸尿管、膀胱第7頁，共32頁。病理改變結(jié)核結(jié)節(jié)由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及朗格漢斯巨細(xì)胞組成，中央常可見干酪樣壞死，邊緣為增生的纖維組織第8頁，共32頁。影像學(xué)改變檢查方法超聲泌尿系平片（KUB）腎盂造影：靜脈腎盂造影（IVP），逆行腎盂造影CT檢查：平掃+增強(qiáng)+CTUMRI檢查第9頁，共32頁。超聲表現(xiàn)囊腫型、積水型、積膿型、炎癥萎縮型、鈣化型、混合型早期：腎包膜不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)及腎竇區(qū)一個(gè)或多個(gè)大小不等的低至無回聲區(qū)，腎盂腎盞擴(kuò)展，其內(nèi)彌漫分布云霧狀細(xì)點(diǎn)狀或粗大斑片狀回聲晚期：腎臟體積縮小，包膜不規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，內(nèi)部回聲混亂，可見形態(tài)不規(guī)則團(tuán)塊狀或斑片狀強(qiáng)回聲區(qū)第10頁，共32頁。KUB+IVPKUB平片：可無異常發(fā)現(xiàn)，有時(shí)可見腎實(shí)質(zhì)內(nèi)云絮狀或環(huán)狀鈣化，甚至全腎鈣化IVP：當(dāng)病變局限在腎實(shí)質(zhì)時(shí)，可表現(xiàn)正常

當(dāng)病變累及腎小盞時(shí)，顯示腎小盞邊

緣不整如蟲噬狀，并可見小盞外側(cè)有

團(tuán)狀對(duì)比劑與之相連，腎盂腎盞變形第11頁，共32頁。當(dāng)腎盂腎盞廣泛破壞、腎盂積膿、腎功能受損時(shí)，IVP常不顯影，逆行尿路造影顯示腎盂腎盞及多發(fā)空洞形成一個(gè)大而不規(guī)則空腔逆行尿路造影第12頁，共32頁。CT表現(xiàn)腎結(jié)核發(fā)展階段不同而表現(xiàn)各異包膜下積液腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度灶，邊緣不光整，增強(qiáng)掃描壁呈環(huán)形強(qiáng)化，延遲可見對(duì)比劑進(jìn)入，腎皮質(zhì)變薄多個(gè)囊狀低密度影—“花瓣?duì)睢备淖儯–T值10-30HU），腎盂、腎盞擴(kuò)張變形，壁增厚、纖維化腎體積縮小，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見不規(guī)則鈣化——“腎自截”第13頁，共32頁。M41Y排尿困難一個(gè)月第14頁，共32頁。M61歲體檢發(fā)現(xiàn)左腎無功能10年余第15頁，共32頁。F61Y反復(fù)右側(cè)腰痛半年第16頁，共32頁。F49Y發(fā)現(xiàn)右腰部腫物1年腎皮質(zhì)內(nèi)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)（血流、氧含量豐富）腎皮質(zhì)微膿腫粟粒性結(jié)核灶典型結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)：近年已很少采用腎盂造影：靜脈腎盂造影（IVP），逆行腎盂造影尿檢可見富含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞F61Y反復(fù)右側(cè)腰痛半年IVP：當(dāng)病變局限在腎實(shí)質(zhì)時(shí)，可表現(xiàn)正常血尿：重要癥狀，終末血尿CTU檢查：早期可見腎小盞杯口模糊、蟲噬狀破壞；主要是繼發(fā)于肺結(jié)核，其中25%的病人有明確肺結(jié)核病史，25%-50%的病人有影像學(xué)證據(jù)表明之前有亞臨床肺結(jié)核感染血尿：重要癥狀，終末血尿膿腫壁厚度均勻且較厚，增強(qiáng)掃描呈明顯環(huán)形強(qiáng)化腎盞頸部狹窄、阻塞引起遠(yuǎn)端腎盞擴(kuò)大手術(shù)治療：腎切除術(shù)：藥物治療6-9個(gè)月無效者，腎實(shí)質(zhì)破壞CT表現(xiàn)腎周膿腫膿腫破潰形成竇道或竇管腸系膜及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大輸尿管管壁增厚，不規(guī)則狹窄，周圍可見滲出性改變膀胱壁增厚，體積縮小—“攣縮膀胱”，可累及對(duì)側(cè)腎及腎上腺—“addison’sdisease”CTU檢查：早期可見腎小盞杯口模糊、蟲噬狀破壞；晚期腎盂、腎盞擴(kuò)張變形第17頁，共32頁。F49Y發(fā)現(xiàn)右腰部腫物1年第18頁，共32頁。F34Y腰痛3月余，B超發(fā)現(xiàn)雙腎積水第19頁，共32頁。F59Y左腰部膿腫術(shù)后3個(gè)月第20頁，共32頁。MR表現(xiàn)表現(xiàn)類似CT所見，患腎皮質(zhì)變薄，腎實(shí)質(zhì)的膿腫或空洞、擴(kuò)張的腎盞、腎盂，均呈長T1長T2改變，DWI膿腔呈高信號(hào)MRU可顯示膿腔、腎盂腎盞和輸尿管變形、狹窄、擴(kuò)張以及小膀胱和對(duì)側(cè)腎積水第21頁，共32頁。治療藥物治療：適應(yīng)于早期腎結(jié)核，三藥聯(lián)合治療，藥量充分，療程足夠長，6-9個(gè)月手術(shù)治療：腎切除術(shù)：藥物治療6-9個(gè)月無效者，腎實(shí)質(zhì)破壞嚴(yán)重，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療，術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)小于2周

結(jié)核病灶清除術(shù)：近年已很少采用

全身治療：營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等

第22頁，共32頁。預(yù)后早期病理型腎結(jié)核，及時(shí)、足夠劑量、全程抗結(jié)核治療多能治愈晚期早期患腎切除可縮短療程，極大減少抗結(jié)合藥物反應(yīng)、結(jié)核耐藥性的產(chǎn)生和結(jié)核病復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)早期診斷、早期治療的預(yù)后較好第23頁，共32頁。鑒別診斷慢性腎盂腎炎黃色肉芽腫性腎盂腎炎髓質(zhì)海綿腎腎盞憩室腎乳頭壞死腎膿腫第24頁，共32頁。鑒別診斷慢性腎盂腎炎女性多見尿路長期反復(fù)感染病史腎臟體積縮小，腎實(shí)質(zhì)變薄腎表面有多發(fā)深淺不等切際腎竇脂肪低密度區(qū)擴(kuò)大集合系統(tǒng)擴(kuò)張第25頁，共32頁。鑒別診斷黃色肉芽腫性腎盂腎炎女性多見多有長期泌尿系半梗阻狀態(tài)病變常以腎盂腎盞為中心分布結(jié)石分布在病灶中心尿檢可見富含脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞第26頁，共32頁。鑒別診斷髓質(zhì)海綿腎先天性髓質(zhì)囊性病變集合管柱狀或小囊狀擴(kuò)張（靜脈尿路造影乳頭區(qū)呈葡萄串樣或毛刷狀改變，并可滯留一定時(shí)間）可見沿腎乳頭及椎體分布的多發(fā)、簇狀鈣化或結(jié)石第27頁，共32頁。鑒別診斷腎盞憩室腎盞頸部狹窄、阻塞引起遠(yuǎn)端腎盞擴(kuò)大病變局限周圍腎組織無纖維化無“花瓣樣”表現(xiàn)第28頁，共32頁。鑒別診斷腎乳頭壞死腎乳頭邊緣不規(guī)則破壞腎乳頭內(nèi)多發(fā)、米粒大小的含對(duì)比劑空腔多有止痛類藥物濫用、糖尿病、鐮狀細(xì)胞貧血等病史第29頁，共32頁。腎盂造影：靜脈腎盂造影（IVP），逆行腎盂造影F61Y反復(fù)右側(cè)腰痛半年性別差異：男性多于女性（2：1）F61Y反復(fù)右側(cè)腰痛半年腎皮質(zhì)內(nèi)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)（血流、氧含量豐富）晚期早期患腎切除可縮短療程，極大減少抗結(jié)合藥物反應(yīng)、結(jié)核耐藥性的產(chǎn)生和結(jié)核病復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)纖維化：梗阻后使病變破壞加重局限于腎皮質(zhì)，形成多個(gè)小肉芽腫，多數(shù)可全部自愈發(fā)病年齡：20-40歲青壯年腎皮質(zhì)內(nèi)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)（血流、氧含量豐富）F34Y腰痛3月余，B超發(fā)現(xiàn)雙腎積水F61Y反復(fù)右側(cè)腰痛半年嚴(yán)重，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療，術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)小于2周鑒別診斷腎膿腫起病急，發(fā)熱及泌尿系感染癥狀明顯多無結(jié)石或鈣化膿腫壁厚度均勻且較厚，增強(qiáng)掃描呈明顯