呼吸系統疾病用藥原則2016.11呼吸系統疾病用藥

咳、痰、喘三者往往同時存在，互為因果。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細支氣管誘發哮喘。支氣管痙攣主要引起哮喘，同時因呼吸阻力增加使肺泡膨脹，刺激牽張感受器引起咳嗽?？人詫粑朗菣C械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發哮喘。呼吸系統疾病常見癥狀呼吸系統疾病用藥第一節平喘藥呼吸系統疾病用藥

目前認為哮喘的本質--

氣道炎癥+平滑肌痙攣平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌收縮治療：抗炎+解痙呼吸系統疾病用藥哮喘正常狀態與阻塞狀態下的呼吸道示意圖正常狀態阻塞狀態呼吸系統疾病用藥過敏反應過敏介質支氣管收縮毛細血管擴張AchM膽堿受體cGMP（-）（LT、組胺、5-HT）ATPcAMP5’AMP（-）（-）（-）腺苷酸環化酶磷酸二酯酶

受體A，NA3.抗膽堿藥（-）4.皮質激素2.

茶堿類喘1.受體激動藥5.

抗過敏藥抗原迷走神經興奮哮喘發生機制及平喘藥作用機制示意圖呼吸系統疾病用藥一、腎上腺素受體激動藥

平喘作用機制：

1、激動β2受體---腺苷酸環化酶↑---cAMP↑----平滑肌松弛

2、抑制肥大細胞釋放炎癥介質---抑制毛細血管通透性增高呼吸系統疾病用藥（一）非選擇性β受體激動藥

腎上腺素

平喘作用機制：激動β2受體----舒張支氣管平滑肌減少過敏介質釋放激動α1受體—收縮支氣管黏膜血管，減輕水腫應用：控制哮喘急性發作缺點：激動β1受體，易發生心血管的不良反應呼吸系統疾病用藥

腎上腺素受體激動藥1、激動

1—

心血管不良反應（不利）2

—cAMP，支氣管擴張；但致手指震顫（不利）—支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫；但收縮支氣管（不利）2、抑制肥大細胞釋放過敏介質，無抗炎呼吸系統疾病用藥

（二）選擇性β受體激動藥作用特點：選擇性激動β2受體－－擴張支氣管平滑肌對β1受體基本無作用心臟反應較少見臨床應用控制哮喘癥狀預防發作呼吸系統疾病用藥激動受體應用及特點腎上腺素

、支氣管哮喘急性發作麻黃堿

、輕癥和預防哮喘(溫和持久)異丙腎上腺素

1、2一般不用（不良反應多）沙丁胺醇

2>1哮喘發作克倫特羅

2>>1支氣管哮喘（不良反應少）特布他林

2>1哮喘發作福莫特羅沙美特羅

2慢性哮喘（作用持久兼抗炎作用）常用藥物作用比較呼吸系統疾病用藥β2-R興奮藥與異丙腎作用比較

drugs(藥物)興奮β2-R興奮β1-R

常見劑型Salbutamol沙丁胺醇10倍1/10膠囊、氣霧劑、吸入劑、緩釋片、注射劑Terbutaline特布他林10倍1/100片劑、注射劑（皮下、靜脈）氣霧、吸入劑Clenbuterol克侖特羅1000倍1/1000

片劑、氣霧劑、膜劑、吸入劑、栓劑直腸給藥呼吸系統疾病用藥常用藥品吸入劑比較藥物起效時間持續時間作用特點沙丁胺醇3-5分鐘3-6小時

短效速效特布他林5-30分鐘3-6小時短效速效克侖特羅5-15分鐘4-8小時短效速效沙美特羅10-20分鐘12小時長效慢效福莫特羅1-3分鐘12小時長效速效不單獨用于嚴重哮喘！！！呼吸系統疾病用藥吸入劑用藥注意常用：沙美特羅替卡松（舒利迭）布地奈德福莫特羅（信必可）鍛煉吸入后閉氣10秒鐘完成后注意漱口，建議生理鹽水+碳酸氫鈉注意吸入時可能發生支氣管痙攣呼吸系統疾病用藥藥理作用：1.擴張支氣管平滑?。?）磷酸二酯酶PDE↓—cAMP↑(2)促進AD、NA釋放—間接激動β受體—cAMP↑

（3）阻斷腺苷受體2.抗炎作用：抑制炎癥細胞功能3.增加心排血量，增加腎小球濾過率和腎血流量，可強心、利尿二、茶堿類——氨茶堿

呼吸系統疾病用藥臨床應用：急、慢性支氣管哮喘；喘息型慢性支氣管炎心源性哮喘；注意：

1、靜脈注射過快，可發生心律失常、血壓驟降、驚厥嚴格掌握用藥量及給藥速度。2、與很多藥物存在相互作用，如西咪替丁、潑尼松、別嘌醇、左氧氟沙星等。3、有效血藥濃度范圍窄，個體差異大。呼吸系統疾病用藥多索茶堿1、松弛支氣管平滑肌痙攣的作用較氨茶堿強10-15倍，并具有茶堿所沒有的鎮咳作用。2、無腺苷受體阻斷作用，與氨茶堿相比，較少引起中樞、胃腸道及心血管等肺外系統不良反應。呼吸系統疾病用藥

異丙托溴銨作用機制：

1.阻斷支氣管平滑肌上M受體—cGMP↓－支氣管平滑肌松弛

2.降低迷走神經張力應用：防治支氣管哮喘，尤其適用于不能耐受受體激動藥所致肌肉震顫、心動過速患者。注意：1、可以與氨溴索霧化吸入液共同使用。2、可引起輕微全身性抗膽堿能作用表現包括口干、視力調節障礙和心動過速等。3、療效換算：80μg相當于200μg沙丁胺醇。4、避免誤入眼內，出現眼部并發癥可予以縮瞳治療。

三、M膽堿受體阻斷藥

呼吸系統疾病用藥

噻托溴銨1、30分鐘起效，維持24小時，而異丙托溴銨5分鐘起效，維持4-6小時。不作為支氣管哮喘發作用藥。2、國外臨床資料：改善肺功能的療效優于異丙托溴銨。3、吸入給藥，一次18μg，一日1次給藥。4、避免藥粉誤入眼內，如出現窄角型青光眼征象，應停用。

呼吸系統疾病用藥四、過敏介質阻釋藥

色甘酸鈉藥理作用

抑制抗原引起的肥大細胞釋放炎癥介質應用：哮喘預防藥物呼吸系統疾病用藥五、糖皮質激素藥理作用

1.抗炎

2.抑制細胞因子及過敏介質的產生

3.增強支氣管平滑肌β2受體的敏感性

4.抑制氣道高反應性臨床應用其他藥物無效的哮喘持續狀態或重癥哮喘注意：1、根據起效時間和作用持續時間選擇藥物。2、停藥時應逐漸減量，避免腎上腺素皮質功能減退樣癥狀如乏力、精神萎靡、食欲不振等，避免反跳現象。氫化可的松、潑尼松、地塞米松、倍氯米松、甲潑尼龍呼吸系統疾病用藥六、白三烯受體拮抗藥藥理作用阻斷氣道半胱氨酸白三烯，白三烯對哮喘的病因學有一定作用，因而此藥對哮喘的控制有效，能減少發作的次數和癥狀，減少對激素的依賴。臨床應用用于哮喘的預防和長期維持治療注意：1、不用于急性哮喘發作孟魯司特呼吸系統疾病用藥

平喘藥的臨床使用

1.中、重度急癥發作：吸入β2受體激動藥，可合用異丙托溴銨無效改用口服或注射劑；再無效激素全身給藥。

2.慢性：預防為主減少發作次數。輕癥：間歇吸入β2受體激動藥。中度：吸入小劑量激素或色甘酸鈉（明確抗原），又有癥狀加用β2激動藥；效果不好加大

激素吸用量，或用氨茶堿。重度：吸入高劑量激素+口服長效擴支氣管藥+長效

β2激動藥。呼吸系統疾病用藥第二節鎮咳藥呼吸系統疾病用藥感受器(化學、牽張）受刺激效應器(咳嗽)

傳入神經傳出神經（迷走神經）咳嗽中樞中樞性鎮咳藥外周性鎮咳藥咳嗽發生機制及鎮咳藥作用環節示意圖呼吸系統疾病用藥

一、中樞性鎮咳藥呼吸系統疾病用藥

可待因噴托維林右美沙芬鎮咳強度＋＋＋＋＋＋＋成癮性＋—

—其他作用鎮痛阿托品樣作用—

輕度收縮支氣管局部麻醉作用臨床應用各種原因引起的上呼吸道炎癥干咳劇烈干咳引起的干咳不良反應抑制呼吸中樞頭昏、口干中樞興奮便秘慎用哮喘性咳嗽青光眼痰多、粘稠痰多、粘稠痰多、粘稠可待因、噴托維林、右美沙芬作用比較呼吸系統疾病用藥

二、外周性鎮咳藥呼吸系統疾病用藥外周性鎮咳藥作用機制1.局部麻醉（苯佐那酯）

對呼吸道局部感受器和神經末梢有麻醉作用—消除或減弱局部刺激作用2.解除支氣管痙攣

支氣管痙攣↓－呼氣阻力↓—肺泡充氣↓－刺激肺牽張感受器↓－咳嗽↓3.保護咽部黏膜

覆蓋在咽部黏膜，減弱對咽部刺激呼吸系統疾病用藥

苯佐那酯苯丙哌林鎮咳機制局部麻醉解除支氣管痙攣抑制肺牽張感受器阻斷肺－胸膜感受器阻斷迷走神經反射抑制肺迷走神經反射鎮咳強度＋＋＋＋＋＋臨床應用呼吸系統疾患引起的多種原因引起的咳嗽咳嗽、支氣管鏡檢前預防咳嗽

苯佐那酯、苯丙哌林作用比較呼吸系統疾病用藥鎮咳藥應用及特點可待因中樞性鎮咳藥（劇烈干咳；有成癮及鎮痛）右美沙芬中樞性鎮咳藥（劇烈干咳；無成癮及鎮痛）

噴托維林（咳必清）中樞性鎮咳藥（上呼吸道感染引起的咳嗽；無成癮及鎮痛；青光眼禁用）苯丙哌林中樞性及外周性鎮咳藥（刺激性干咳；無成癮及鎮痛）苯佐那酯外周性鎮咳藥（干咳、陣咳及支氣管鏡檢）呼吸系統疾病用藥復方磷酸可待因口服溶液馬來酸溴苯那敏---抗過敏；磷酸可待因---鎮咳；鹽酸麻黃堿---收縮鼻粘膜血管；愈創木酚甘油醚---祛痰；復方甲氧那明鹽酸甲氧那明---抑制支氣管痙攣；那可丁---外周鎮咳藥，抑制肺牽張反射；氨茶堿---抑制支氣管痙攣；馬來酸氯苯那敏---抗過敏；呼吸系統疾病用藥總結---針對病因治療過敏；腫瘤或異物刺激支氣管痙攣感染等等呼吸系統疾病用藥第三節祛痰藥呼吸系統疾病用藥一、痰液稀釋藥（惡心性祛痰藥）

氯化銨作用與用途：

1、祛痰作用機制

口服－刺激胃黏膜迷走神經末梢—興奮延腦嘔吐中樞－輕度惡心－支氣管腺體分泌增加----痰液變?。子诳瘸?。用于痰多不易咳出。

2、酸化血液和尿液強酸弱堿鹽，用于堿中毒。

不良反應：對胃黏膜有刺激性，常見惡心、嘔吐呼吸系統疾病用藥

二、黏痰溶解藥

乙酰半胱氨酸作用