從指南出發-

ERAS在普外科的應用與實踐1最新版整理ppt目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現狀與啟示2最新版整理ppt哪些因素影響著患者術后康復？BMJ2001;322:473–6影響著患者術后康復進程及死亡的因素疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運動受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶外科手術康復延遲3最新版整理pptERAS——一個嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激，達到快速康復術后快速康復功能狀態禁食、臥床休息營養鎮痛運動手術4最新版整理ppt丹麥HKehlet教授

于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.5最新版整理ppt減少創傷及應激——ERAS理念的核心病理生理學的核心原則：減少創傷及應激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創理念激素創傷炎癥反應合理充分的鎮痛藥物手術切口最小化緩解疼痛營養物質給予調節合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應（藥物）圖1減輕應激反應的干預措施6最新版整理pptERAS能為我們帶來什么？7最新版整理pptERAS：縮短患者住院時間ERAS可縮短住院時間2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。8最新版整理pptERAS：降低患者并發癥發作風險ERAS可降低并發癥發作風險達47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。9最新版整理pptERAS：降低患者再入院風險ERAS可降低患者再入院風險20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。10最新版整理pptERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風險達47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：該薈萃分析共納入6個研究452例患者。患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。11最新版整理ppt對ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出現癥狀、30天并發癥患病率、再次入院vs患者ERAS依從性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫院連續953例結直腸癌患者百分比%依從性（%)）癥狀30天并發癥患病率再入院12最新版整理pptERAS在多個領域得到廣泛應用BMJ2001;322:473–6已在許多擇期手術中取得成功手術住院時間腹腔鏡膽囊切除門診腹腔/宮腔鏡子宮切除術門診，1天腹腔鏡胃食管反流術門診，1天主動脈瘤手術3-4天頸動脈內膜剝脫術1-2天乳腺切除術門診，1天肺切除術1-2天前列腺切除術1-2天結腸切除術2天門診/24小時內手術肩/膝關節重建術（內鏡）子宮切除術（經陰道）胃底折疊術（腹腔鏡/內鏡）脾切除術（腹腔鏡/內鏡）腎上腺切除術（腹腔鏡/內鏡）膽囊切除術（腹腔鏡/內鏡）供體腎切除術（腹腔鏡/內鏡）住院較短的手術-1-4天結腸切除術全髖/膝關節置換術主動脈瘤手術肺切除和肺葉切除術前列腺切除術外周血管重建ERAS應用范例13最新版整理ppt多個領域已制定了相應的ERAS指南共識NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關節術后ERAS指南結直腸術ERAS手冊腎切除術ERAS手冊14最新版整理ppt目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現狀與啟示15最新版整理pptERAS的實施離不開多學科有效協作麻醉方法的改進聯合局部麻醉常規手術日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標的導向治療避免液體過多導致的胃腸道水腫以口服補充為主圍術期疼痛治療預防性鎮痛：包括術前、術中和術后多模式鎮痛：以局部麻醉技術為主的多模式鎮痛其他措施體溫監測和保溫抗血栓治療16最新版整理ppt普外科——

ERAS應用最早、最為成功的領域

早在2005年，

已發布歐洲版ERAS專家共識指導臨床工作2009年，

ERAS工作組發布結直腸手術專家共識2009年，

ASGBI（英國外科協會）發布快速康復方案實施指南17最新版整理ppt2012年，ERAS學會發布

普外科三大ERAS指南，規范臨床工作胰十二指腸切除術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-83018最新版整理ppt麻醉切口及術式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術前宣教優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物及營養抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估ERAS在普外科圍術期的應用19最新版整理pptERAS要求對患者進行術前宣教術式推薦胰十二指腸切除術所有患者在術前應接受專門的咨詢服務針對手術和麻醉過程的術前宣教可能會減少恐懼和焦慮，提高術后的恢復和出院。可通過個人輔導、提供傳單冊子或多媒體信息等方式。解釋手術過程，鼓勵病人完成一些任務，可改善圍手術期的進食、術后早期活動、控制疼痛、呼吸鍛煉，從而減少并發癥發生。對確定進行改道或持續漏口的患者應該在術前進行腸道漏口治療的護理培訓，為手術做準備并減少術后住院時間擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-83020最新版整理pptERAS關于術前禁食的要求術前2小時術前6小時手術禁食透明液體禁食固體食物21最新版整理pptERAS對術前營養支持的建議胰十二指腸切除術前人工營養支持（artificialnutrition）不是必須的。但是，若患者嚴重營養不良，則應該給與口服營養補充劑或術前腸內營養22最新版整理pptERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦手術推薦胰十二指腸切除術術前使用長效鎮靜藥物并未顯示臨床獲益，不推薦常規使用；短效抗焦慮藥物可以用在插入硬膜外導管時使用擇期結腸手術不推薦術前常規使用長效或短效鎮靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫師仔細滴定以便于安全管理直腸、盆腔擇期手術使用長效苯二氮卓類藥物無獲益。短效苯二氮卓類藥物可在年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導管時使用，但不用于老年患者（>60歲）23最新版整理pptERAS建議術前抗血栓治療推薦：患者應穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預防。大腸癌患者的預防應延長28天。推薦：患者應穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預防。大腸癌或其他靜脈血栓風險增加患者的預防應考慮延長28天。直腸、盆腔擇期手術擇期結腸手術胰十二指腸手術推薦：低分子量肝素減少血栓并發癥風險（術前2-12小時開始使用），應持續使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴格跟隨指南。機械裝置預防應當用于高血栓風險的患者24最新版整理pptERAS推薦術前預防性抗生素治療預防性抗生素的使用可防止手術部位感染，應該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術間也可能使用重復劑量，這個由藥物的半衰期和持續作用時間來決定。25最新版整理pptERAS建議術前“預防鎮痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術前“預防鎮痛”來積極控制患者的疼痛26最新版整理ppt什么是“預防鎮痛”

術前

術中

術后

為防止痛覺過敏的發生，在術前采取鎮痛措施以減緩術后痛的發生，即“預防鎮痛與抗炎”；早進行術后鎮痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術期27最新版整理ppt預防鎮痛的機制AmFamPhysician.

2001

May

15;63(10):1979-198528最新版整理ppt變量疼痛評分鎮痛藥物需求量給予首次補救鎮痛藥物的時間硬膜外麻醉組+++局麻組？++NMDA組0？？NSAID組？++阿片組0？？薈萃分析：

使用NSAIDs預防鎮痛圍手術期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對術前采取鎮痛措施進行術后鎮痛的66篇RCTs（3261位患者）進行薈萃分析；不同預防鎮痛措施的效果對照注：+表示正性作用；0表示無獲益；？表示是否顯著有益暫無定論29最新版整理pptNSAIDs：預防鎮痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.30最新版整理ppt胰十二指腸切除術前內鏡膽管引流推薦：血清膽紅素濃度<250mmol/L的患者，術前不應該進行常規的內鏡膽管引流。31最新版整理pptERAS在普外科圍術期的應用麻醉切口及術式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術前宣教優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估32最新版整理pptERAS推薦中胸段硬膜外麻醉硬膜外麻醉推薦中胸段硬膜外麻醉。一些大的開腹手術顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統并發癥方面優于靜脈注射阿片類藥物結腸腹腔鏡手術：脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案胰十二指腸切除術擇期結腸手術33最新版整理pptERAS對切口及術式選擇的推薦手術推薦胰十二指腸切除術手術切口的選擇由外科醫生決定，應該有足夠的長度以確保手術視野。擇期結腸手術如果專業條件允許，建議結腸切除術采用腹腔鏡手術。直腸、盆腔擇期手術目前直腸癌一般不建議做腹腔鏡切除術，除非是出于專門設計的臨床試驗。34最新版整理pptERAS要求預防術中低體溫胰十二指腸切除術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術體溫>36℃35最新版整理pptNICE2008指南：

圍手術期患者的體溫應不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫控制的推薦：使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到37℃麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發生低體溫的高危患者在手術期間應當使用空調裝置保暖36最新版整理pptERAS要求避免常規放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者預后，因此不建議做為常規措施三大指南對常規放置鼻胃管的推薦：胰十二指腸切除術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術37最新版整理pptERAS對術中體液管理的建議胰十二指腸切除術擇期結腸手術平衡晶體液優于0.9％的生理鹽水推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載。圍術期通過經食管多普勒超聲以監測心輸出量在監測流量以優化心輸出量的指導下給予術中病人液體以下情況考慮流量監測：病人有高風險的共患病、失血>7ml/kg、手術延長低血壓時使用血管加壓素術后盡可能停止靜脈補液，盡早經腸道補液38最新版整理pptERAS不鼓勵腹腔引流擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術不鼓勵常規引流，因為可能會影響術后患者的早期活動骨盆引流不應作為常規項目39最新版整理pptERAS在普外科圍術期的應用麻醉切口及術式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術前宣教優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前負荷碳水化合物及營養抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估40最新版整理ppt8成患者術后經歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.41最新版整理ppt疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復緩慢降低鎮痛滿意度導致慢性痛42最新版整理pptERAS推薦普外科術后采取多模式鎮痛胰十二指腸切除術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術43最新版整理pptNSAIDs類藥物

在多模式鎮痛中具有重要意義輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關節置換術子宮切除術頜面外科如:開胸術、上腹部手術大血管(主動脈)手術、全膝、髖關節置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經阻滯或神經叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神經阻滯(單次或持續注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)區域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射中國成人手術后疼痛處理專家共識（2009）專家共識對多模式鎮痛的推薦44最新版整理pptNSAIDs在普外科手術后多模式鎮痛中的作用非甾體類抗炎藥是多模式鎮痛的重要組成部分。盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來昔布與吻合口漏的發生率增加，但是，目前還沒有證據支持應停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮痛的重要組成部分擇期結腸手術的45最新版整理pptERAS推薦普外科手術鎮痛應盡量

減少阿片類藥物的使用開放性手術推薦胸段硬膜外鎮痛（使用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。對于爆發性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。在腹腔鏡手術中，可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮痛代替胸段硬膜外鎮痛。胸段硬膜外鎮痛停用后，應使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。46最新版整理pptASGBI《快速康復方案實施指南》

對術后鎮痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規律給予止吐藥處方治療。術后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。47最新版整理ppt美國各指南推薦NSAIDs為基礎用藥美國麻醉醫師協會疼痛指南VHA/DoD術后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81/pop/pop_fulltext.pdf48最新版整理ppt歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮痛基礎用藥ESRA歐洲指南EuropeanAssociationofUrology200749最新版整理pptNSAIDs用于術后鎮痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術后鎮痛：越早越好！50最新版整理pptERAS推薦術后盡早活動手術推薦胰十二指腸切除術從術后第一天上午，患者就應積極活動，完成每天的活動目標。擇期結腸手術盡管現有的RCT不支持術后盡早活動直接帶來獲益。但是，長時間不動會增加肺炎。胰島素抵抗、肌無力的風險。因此，患者應盡早活動。直腸、盆腔擇期手術患者在調養中就應鼓勵獨立活動。建議制定出便于患者下床活動（時間安排上：手術當天2小時，隨后6小時）的護理計劃51最新版整理ppt預防術后惡心嘔吐（PONV）推薦：預防術后惡心嘔吐應常規納入ERAS方案有2個或以上風險因素的結直腸手術患者應當采用多模式方式預防PONV。如果出現PONV，應通過多模式方式治療風險因素包括：女性、非吸煙者、運動不良的歷史、曾有術后惡心嘔吐、使用阿片類藥物52最新版整理ppt泌尿引流胰十二指腸切除術擇期結腸手術直腸、盆腔擇期手術常規放置經尿道膀胱引流管1-2天。膀胱導管被移除時無需考慮胸段硬膜外麻醉的使用如果放置尿管時間超過4天，恥骨上導管優于經尿道導管。除非有其他適應癥，經尿道導管應在術后1-2天內移除預計術后尿潴留風險較低的盆腔手術患者，經尿道導管可在術后1天移除（即使使用硬膜外麻醉）預計術后尿潴留高風險的患者，推薦使用恥骨上導管53最新版整理pptERAS對術后營養支持的推薦手術推薦胰十二指腸切除術患者應該允許正常的飲食，手術后沒有任何限制應當小心地開始并在3-4天后根據患者耐受情況增加攝入量特定情況下給予腸內管飼；腸外營養不應該常規采用擇期結腸手術應對患者營養狀況進行篩選，有營養不足風險的患者才應該給予積極的營養支持。對于標準的ERAS患者，應盡量減少圍手術期空腹的情況。術后應鼓勵患者盡快采取正常的食物。口服營養補充劑可用于補充總體攝入直腸、盆腔擇期手術早期經口攝食(24h內)：推薦直腸術后4小時隨意經口飲食口服營養補充劑：除正常的食物攝入外，患者應提供口服營養補充劑以保持足夠的蛋白質和能量的攝入54最新版整理ppt所有患者術后應對ERAS做系統評估系統評價是ERAS貫徹執行的基礎能提高順應性，改善患者臨床療效55最新版整理ppt總結：ERAS：

眾多圍術期處理措施的綜合優化術中措施CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8術后措施術前措施麻醉切口及術式體溫控制鼻胃管放置體液管理引流術前宣教

優化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮痛術后鎮痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養支持防止術后腸梗阻系統評估56最新版整理ppt疼痛管理：ERAS的重要環節HenrikKehlet