外科換藥基本操作技術外科換藥基本操作技術[1]

傷口換藥概述

傷口換藥又稱傷口更換敷料，簡稱換藥。是一門技術性較強的基本操作技術，而有些醫務人員錯誤的認為換藥是一項簡單、機械、沒有什么技術的工作，但是每一位病人的傷口性質、局部情況、全身條件都不盡相同，若千篇一律的采用一個模式換藥，勢必會使某些傷口延遲愈合或長期不愈合，不但給患者造成肉體上的痛苦，而且還加重了患者的經濟負擔。所以一位真正訓練有素的外科醫師都應該注重這項基本技術操作外科換藥基本操作技術[1]無菌操作是基本原則一、換藥的原則外科換藥基本操作技術[1]嚴格無菌操作外科換藥基本操作技術[1]1、了解和觀察傷口愈合情況，以便酌情給予相應的治療和處理。2、清潔傷口，去除異物、滲液或膿液，減少細菌的繁殖和分泌物對局部組織的刺激。3、傷口局部外用藥物，促使炎癥局限，加速傷口肉芽生長及上皮組織擴展，促進傷口盡早愈合。4、包扎固定患部，使局部得到充分休息，減少患者痛苦。5、保持局部溫度適宜，促進局部血液循環，改善局部環境，為傷口愈合創造有利條件。二、換藥的目的外科換藥基本操作技術[1]三、傷口換藥的適應癥1、無菌手術及污染手術，術后3~4天檢查傷口局部情況。2、估計手術后有刀口出血、滲血可能者，或外層敷料已被血液或滲液浸透者。3、傷口包扎后出現腫脹、疼痛加重，皮膚顏色青紫、局部有受壓情況者。4、傷口有引流物需要拔出或觀察者。5、傷口化膿需要定時清除壞死組織、膿液和異物者。6、傷口敷料松脫、移位、或包扎、固定失去應有作用者。7、傷口愈合需要拆除切口縫合線者。8、傷口需要定時局部外用藥物治療者。9、手術前創面準備，需要對局部進行清潔、濕敷者。10、各種瘺管滲出物過多者。11、大小便污染或鼻、眼、口分泌物污染附近傷口敷料。外科換藥基本操作技術[1]關于傷口換藥的幾個基本問題一、傷口局部用藥初涉外科專業工作的醫務人員和患者在換藥的時候都愛問“給傷口上什么藥”或“為什么不給傷口貼藥”等等之類的問題，具有這種思想的人主要是受民間醫生治療瘡瘍傳統方法的影響，錯誤的認為，只有外敷某些藥物，才能“消炎”“拔毒”“生肌”，才叫名副其實的傷口換藥。其實不然，現代醫學傷口換藥的含義，遠遠超出了這個局部外用藥的范圍，而主要是通過傷口換藥了解傷口、清除分泌物、去除壞死組織、培養肉芽組織、促進上皮生長，最終達到傷口愈合的目的。外科換藥基本操作技術[1]因此醫師必須確立這樣一種觀點：

創傷愈合是一種正常的生物作用，傷口局部外用藥對于傷口愈合并無多大幫助，換藥的目的在于創造良好的環境，促進這種生物作用更好的發揮。

外科換藥基本操作技術[1]二、傷口局部引流的原則：

1、傷口換藥的主要目的之一是清潔傷口，清除傷口內分泌物，使傷口得到良好的引流。

2、引流的方法是通過在傷口內安放某種引流物，使聚積在傷口內的分泌物流出體外，或通過引流物本身的吸附作用達到引流目的。外科換藥基本操作技術[1]3、引流應遵循以下原則：（1）保持引流通暢引流口應足夠大，引流物填塞應松緊適當.（2）引流徹底.（3）引流物選擇得當.（4）適時去除引流物.外科換藥基本操作技術[1]三、傷口換藥的間隔時間原則上輔料濕透即應換藥1.一般傷口：首次24h內，以后每2-3天/次2.特殊傷口：乳房術后，3-5天/次3.植皮術后：7-9天/次4.消化道瘺：2-3天/次5.夏天：每天換，敷酒精紗外科換藥基本操作技術[1]

換藥間隔時間的原則（1）無菌手術后縫合切口不放引流物的，可于術后3~4天更換敷料，觀察有無出血、血腫、感染等情況，根據具體情況，再確定下次換藥的時間，如其后病員出現原因不明的發熱，刀口跳痛等情況，則隨時再次換藥，檢查傷口有無異常。（2）無菌手術縫合后切口放置引流物的，可于術后24~48小時更換第一次敷料，根據情況決定是否拔除引流物或繼續引流，并酌情確定下次換藥時間。（3）污染切口縫合后不放置引流物的，可于術后2~3天更換第一次敷料，觀察傷口確定下次換藥時間。（4）污染切口縫合后放置引流物的，與無菌手術縫合后切口放置引流物的原則相同。外科換藥基本操作技術[1](5)一般化膿性感染的傷口，往往需要在傷口內放置引流物，最初可每天換藥一次，膿液及分泌物減少以后，可隔日換藥一次；肉芽組織生長良好，分泌物明顯減少時，可適當在延長換藥間隔時間。(6)嚴重化膿性感染或腸瘺，膿液或分泌物較多，可根據情況隨時換藥。(7)不管何種傷口，一旦敷料松脫或移位，失去應有的作用，則應隨時換藥，有時可僅更換外層敷料，傷口內引流物或緊貼傷口的內層敷料不必揭除。外科換藥基本操作技術[1]化膿性甲溝炎外科換藥基本操作技術[1]4、傷口換藥與全身應用抗菌藥物的關系（1）無菌傷口：小型無菌手術縫合后傷口，一般無需全身應用抗菌素，中、大型無菌手術可于手術前一天至術后三天，預防性應用抗菌藥物。（2）感染性傷口：分急性期和慢性期急性期表現為傷口局部紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，或有膿液自傷口溢出，此時應及時、正確、合理的應用全身抗菌藥物，防止炎癥進一步擴散，避免發生全身性化膿性感染。在血管豐富的組織發生傷口感染時尤其如此。在選擇抗菌藥物時，原則上要根據感染細菌的種類，抗菌素的抗菌譜等因素綜合考慮，有條件的應做細菌培養和細菌藥物敏感試驗，以便于正確選用抗菌藥物。外科換藥基本操作技術[1]傷口感染外科換藥基本操作技術[1]慢性期傷口感染：局部肉芽組織灰暗、水腫，或傷口內分泌物減少，表示傷口感染已經轉為慢性感染階段，多為引流不暢、異物留存、局部營養不良等因素所致。特別是形成瘺管、竇道的病人，其傷口周圍纖維結締組織增生，局部血運不良，如果繼續全身應用抗菌藥物，往往不能收到滿意的效果，且給病人造成經濟上的浪費。外科換藥基本操作技術[1]傷口感染外科換藥基本操作技術[1]特別應該提醒的是：目前抗菌藥物的盲目濫用已經成為普遍性問題，有些醫生對于一般性感染也習慣應用廣譜的、價格昂貴的抗菌素。其實每個醫生都必須明白：任何抗菌藥物的應用，都不能代替傷口局部的正確處理。不能濫用STOP外科換藥基本操作技術[1]濫用抗菌素后果很嚴重外科換藥基本操作技術[1]換藥室的設置及配備1、換藥室的設置應包括有菌和無菌兩間換藥室，條件不具備時，也可用一間換藥室，內設無菌與有菌兩個工作區。換藥室內應光線充足、柔和，空氣新鮮、溫度適宜、干凈整潔。外科換藥基本操作技術[1]2、換藥室的配備換藥室內應安裝紫外線消毒燈管、空氣消毒機等消毒設施，嚴格消毒。定期測試紫外線照射強度。嚴格區分無菌、清潔、污染的物品，并且要標上標志，一切換藥物品必須保持無菌，遵守一人一套的原則。室內應有：換藥床，器械柜，換藥車，活動圓椅，大小敷料罐，無菌大方盤和小方盤，酒精燈，不銹鋼鑷子罐，酒精、新潔爾滅、碘伏、紗布、干棉球、鹽水棉球罐；一次無菌性手套，一次性換藥碗、注射器等。眼科剪、組織剪、敷料剪、鋼絲剪、持物鉗、血管鉗、刀柄、持針器、石膏剪、鋸、陰道窺器、壓舌板、針、線、口鏡等。根據專科情況配備繃帶、彈性繃帶、石膏繃帶等外科換藥基本操作技術[1]常用藥物制劑及其用途1、酒精：

酒精又叫乙醇，是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%—50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。經典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發，因此，消毒酒精配好后，應立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發而降低濃度，影響殺菌效果。

外科換藥基本操作技術[1]碘酒碘伏原理游離狀態的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游離狀態的碘原子的超強氧化作用，可以破壞病原體的細胞膜結構及蛋白質分子。利用碘的氧化作用，其碘是絡合碘。碘伏干后，會形成一種類似油性的薄膜。優點能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以應用在頭皮的創口周圍。對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果均優于碘酒，較少過敏反應，不會發生皮膚燒傷。缺點出血多的傷口，效果不好；創面過大不宜應用；過敏反應多，需要脫碘，有腐蝕作用。對油膩的創口或者皮脂腺發達的部位無效或者效果不好。外科換藥基本操作技術[1]3、0.9％生理鹽水：主要用于：創口的洗滌濕敷和沖洗。對于一個面積廣泛的創口或者合并并不平整的創口，沖洗能夠去除一些雜質和感染物。濕敷一般用在血供豐富，創面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環境也是細菌生長的溫床，細菌在6～8小時就會進入對數增殖期，故對于感染嚴重的創面，要作到勤換藥（最好3～4次/日）。創面同時加用慶大霉素濕敷，頭1～2次效果是較好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產生。外科換藥基本操作技術[1]4、高滲鹽水：主要用于：創面水腫較重時。高滲鹽水的目的：創口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經常用于沒有一期閉合的創口，或是感染創口清創徹底后應用。外科換藥基本操作技術[1]5、高滲葡萄糖：脫水劑，能增強血漿滲透壓而產生脫水作用；高滲葡萄糖能均勻分布于創面,造成高滲環境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續侵入感染,能改善局部血液循環,改善創面周圍營養,促進創面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創面疼痛,利于創口愈合；對于感染性創口局部營養差、創口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。外科換藥基本操作技術[1]6、凡士林紗布（油紗）：提供潮濕的環境有利于創面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期的創面還可以止血；對于感染嚴重的創面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。

外科換藥基本操作技術[1]7、3％雙氧水:與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌、除臭作用。多用于清洗創傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。雙氧水對組織有一定的燒灼性，所以不能用于眼部沖洗。8、抗生素溶液：一般用慶大霉素，局部沖洗、濕敷，最好根據創面膿液培養和細菌敏感試驗選用配制，應于用前需臨時配制。9、0.02％呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。10、0.1%新潔爾滅：為一種有機季銨鹽陽離子表面活性消毒劑，破壞細菌細胞膜及細菌內部物質，具有較強的殺毒作用，多用于皮膚消毒，因為其對組織無刺激性，故也可以用于粘膜消毒和傷口內沖洗。11、胰島素：主要應用于糖尿病患者的不愈合創口。12、2％紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。外科換藥基本操作技術[1]13、魚肝油：有加強局部組織營養、促進結締組織生長、加速上皮組織擴散的作用。常用于填塞愈合緩慢的傷口。14、10%魚石脂軟膏：有消炎退腫作用，多用于各種皮膚炎癥、腫痛、癤腫早期，涂抹于患處。已形成膿腫或膿腫已潰破者不宜使用。15、0.02%高錳酸鉀：有緩慢釋放氧的作用，有除臭、殺菌、防腐作用，多用于沖洗傷口、會陰和坐浴等，也常用于嚴重化膿性感染的傷口和創面濕敷，應于臨用前配制。16、50％硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。17、5％硼酸軟膏：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末可以促進肉芽生長。18、磺胺嘧啶銀：多用于II度燒傷創面，用蒸餾水調成糊狀，涂于創面，也可配成1%~5%溶液浸濕紗布，覆蓋燒傷創面，稱為半暴露療法。外科換藥基本操作技術[1]操作步驟1、操作者洗手、戴口罩及帽子，攜帶已備齊的物品到病人床旁或送病人到換藥室；2、讓病人保持適當體位；3、解開敷料應先用手取除外層，再用鑷子取內層，如敷料與傷口粘連時先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應與傷口立縱軸方向一致以減輕疼痛和組織損傷，將臟敷料放入專盛污物的盤（盆）內；4、用揭開內敷料的鑷子，夾持75%的酒精紗球，消毒傷口周圍皮膚，從傷口邊緣逐漸向外（如為感染傷口消毒程序則由外向內）；5、用另一把鑷子夾持鹽水棉球搽洗創面；6、傷口創面獲得良好暴露后，做必要的檢查和相應處理、覆蓋外敷料，膠布固定必要時加用棉墊，繃帶包扎固定。整理床鋪，各用物歸還原處，妥善回收和分類處理臟敷料。外科換藥基本操作技術[1]拆線時間頭頸面部4～5天；下腹部、會陰部6～7天；胸、背、上腹部、臀部8～10天；四肢、手足背10～12天；足底部13～15天，張力縫線14～16天；新鮮創面植皮后9～12天。貧血明顯、營養不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。注意觀察針眼情況：1、針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結皮溫高，用70％乙醇紗布濕敷，每6小時更換一次；2、針眼有膿液，可用棉球擠壓針眼使膿液溢出，經2％碘酒局部燒灼后再用75％酒精紗布濕敷；3、針眼膿液較大時，可間斷拆線再用75％酒精紗布濕敷，每6小時更換一次。外科換藥基本操作技術[1]換藥次數1．術后無菌傷口，如無特殊反應，3～5天后第一次換藥；2．感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；3．新鮮肉芽創面，隔1～2天換藥1次；4．嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據引流量的多少決定換藥的次數；5．煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術后12～24小時轉動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術后48小時拔除；6．橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。也可以：I類切口，無感染征或其他異外情況，可術后3天或折線時檢查傷口；II類切口，術后3天常規觀察傷口，更換敷料一次，無異外情況，可于折線時再換。外科換藥基本操作技術[1]常見傷口的處理1、清潔傷口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。術后未到拆線時間清潔傷口的換藥，有以下幾種可考慮換藥:（1）術中放置引流管式引流等。術后2～4天拆開敷料觀察皮膚周圍無紅腫、感染。拔除引流物之前，輕輕按壓患部并觀察有無淤血式積液。如沒有則將引流物拔除；引流液較多時，應將引流管稍做旋轉拔出一點，重新包扎延遲拔除；（2）懷疑局部加壓包扎造成血液循環障礙，使局部感覺麻木或腫脹者可考慮重新換藥；（3）術后敷料有滲出、滲液時，需觀察植皮成活情況者，可考慮重新換藥。外科換藥基本操作技術[1]2、對于有皮膚缺損的傷口：缺損區用鹽水反復沖洗，周圍可用碘伏常規消毒；消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創面的新鮮，凡士林紗布有利于創面的肉芽生長。

外科換藥基本操作技術[1]肉芽創面健康肉芽色鮮紅顆粒細小分泌很少分布均勻易出血。可用凡士林砂布2～3日交換敷料一次，如創面大尚需植皮。水腫肉芽色淡紅或蒼白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血邊緣呈堤狀隆起，不易愈合，應檢查傷口內有無異物、線頭等應予以及時取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒灼，隨即用酒精紗球（棉扦），生理鹽水洗凈。創面濕敷，延長交換敷料的時間，注意改善全身營養狀態，加強支持療法肉芽過長或色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應予修平；分泌物少可用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布。陳舊性肉芽創面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏。如有膿液，應注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。外科換藥基本操作技術[1]3、感染或污染傷口：原則是引流排膿，必要時坼開縫線，擴大傷口，徹底引流。一般采用傷口內雙氧水和生理鹽水反復沖洗，有壞死組織的應給于清創，也可以用抗生素紗布填塞傷口內，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。感染傷口換藥要每天一換。要求及時清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當引流物，確保引流通暢。對化膿切口換藥時，一定要仔細擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不碰切口，膿苔除去后