頭痛定義、分類和治療原則頭痛定義、分類和治療原則1.臨床診斷頭痛時應注意什么2.偏頭痛的概念3.有先兆偏頭痛的臨床表現&治療本章重點頭痛定義、分類和治療原則第一節概述頭痛定義、分類和治療原則

頭痛(headache)是臨床常見的癥狀局限于頭顱上半部疼痛

(眉弓\耳輪上緣和枕外隆突連線以上)概念頭痛定義、分類和治療原則頭痛病因頗多?功能性或精神性疾病,如緊張性頭痛?顱內病變(腦腫瘤\腦出血\腦膜炎等)?全身性疾病發熱癲癇大發作后鼻竇炎弱視&屈光不正病因&發病機制頭痛定義、分類和治療原則?顱內痛敏結構受刺激\壓迫&牽張?頭頸部肌肉持續收縮?顱內外動脈擴張\收縮&移位?腦神經&頸神經受壓\損傷\化學刺激等頭痛發病機制復雜病因&發病機制頭痛定義、分類和治療原則①顱內痛敏結構頭部痛敏結構

三叉神經(V)\舌咽(IX)\迷走神經(X)

靜脈竇\腦膜前動脈&中動脈\顱底硬腦膜頸內動脈近端部分及鄰近Willis環分支腦干中腦導水管周圍灰質&丘腦感覺核等病因&發病機制頭痛定義、分類和治療原則②顱外痛敏結構頭部痛敏結構

顱骨骨膜&帽狀腱膜\頭皮&皮下組織頭頸部肌肉\顱外動脈&C1,2,3

眼\耳\牙齒\鼻竇,口咽部&鼻腔粘膜等病因&發病機制頭痛定義、分類和治療原則頭部痛敏結構

?小腦幕上部:三叉神經支配病變引起面部\額部\顳部&頂前部疼痛

?小腦幕下部(后顱窩):舌咽\迷走神經&C1~3神經支配病變引起枕部\耳后&耳咽部疼痛

?腦實質本身\大部分軟腦膜\蛛網膜\腦凸面硬腦膜

\腦室室管膜\脈絡叢\軟腦膜靜脈\顱內小血管&顱骨等無感覺神經纖維分布,對疼痛不敏感病因&發病機制頭痛定義、分類和治療原則

繼發性頭痛外傷\感染\腫瘤等所致①根據病因分為:頭痛的分類

特發性頭痛偏頭痛叢集性頭痛緊張性頭痛頭痛定義、分類和治療原則國際頭痛協會(2003)分類

偏頭痛緊張性頭痛叢集性頭痛原發性三叉神經痛等14類頭痛的分類頭痛定義、分類和治療原則問診體檢輔助檢查CT&MRICSFEEG問診重點：①情緒\睡眠\職業狀況,服藥史\中毒史\家族史②發病急緩,發作時間\性質\部位\

頻度\嚴重程度\持續時間\緩解&

加重原因③先兆癥狀\伴隨癥狀&共存的疾病④對日常生活\工作&社交的影響頭痛的診斷頭痛定義、分類和治療原則頭痛發作時減輕&終止癥狀病因治療對癥治療預防性治療(慢性頭痛反復發作)去除病因頭痛的治療頭痛定義、分類和治療原則第二節偏頭痛Migraine頭痛定義、分類和治療原則

反復發作的一側&兩側搏動性頭痛臨床常見的特發性頭痛概念偏頭痛(Migraine)頭痛定義、分類和治療原則頭痛定義、分類和治療原則偏頭痛與一些常見疾病的患病情況比較FromtheCentersforDiseaseControlandPrevention,theUSCensusBureau,andtheArthritisFoundation.1%5%6%7%12%類風濕關節炎哮喘糖尿病骨關節炎偏頭痛頭痛定義、分類和治療原則051015202530102030405060708090女男年齡比例（％）StewartWF,LiptonRB,etal.JAMA.1992;267(1):64-69.偏頭痛患病率頭痛定義、分類和治療原則1.2%18.4%47.2%33.2%輕度中度重度極重度偏頭痛的嚴重程度調查NationalHeadacheFoundation.AmericanMigraineStudyII:MigraineintheUnitedStates:BurdenofIllnessandPatternsofTreatment頭痛定義、分類和治療原則52%39%9%需臥床日常工作受限可以正常工作偏頭痛對日常生活的影響NationalHeadacheFoundation.AmericanMigraineStudyII:MigraineintheUnitedStates:BurdenofIllnessandPatternsofTreatment頭痛定義、分類和治療原則郭述蘇等（1993年）發病率：65.8/10萬人口(0.07%)患病率：732.1/10萬人口(0.73%)男女比：1:4。10歲以下患病率最低，25－29歲最高，30－50歲之間隨年齡增加而逐漸下降陳學銘等（1990）

患病率：6.3/1000男:女＝1:3.5真實情況？我國缺乏相關的流行病學資料頭痛定義、分類和治療原則不同性別和種族的偏頭痛患病率%頭痛定義、分類和治療原則(1)遺傳:約60%病人有家族史親屬偏頭痛風險是一般人群的3~6倍家族性偏頭痛患者未發現一致的遺傳模式病因&發病機制病因

家族性偏癱型偏頭痛

--高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳定位3個疾病基因位點:19p13,1q21,1q31頭痛定義、分類和治療原則(2)內分泌與代謝因素:

?女性易患,常始于青春期

?月經期發作加頻,妊娠期&絕經后發作減少\停止

?5-羥色胺(5-HT)\去甲腎上腺素\P物質\花生四烯酸等代謝異常影響偏頭痛發生病因病因&發病機制頭痛定義、分類和治療原則(3)某些食物可誘發?奶酪(含酪胺)?熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑)?巧克力(含苯乙胺)?谷氨酸鈉(味精)?紅酒&葡萄酒

禁食\緊張\情緒\月經\強光&藥物可誘發

(如口服避孕藥,血管擴張劑如硝酸甘油)病因病因&發病機制頭痛定義、分類和治療原則(1)傳統血管學說

?偏頭痛先兆癥狀--顱內血管收縮

?頭痛--顱內\外血管擴張發病機制病因&發病機制(2)神經血管假說：

?偏頭痛可能繼發于原發性腦干神經元功能紊亂

?刺激導水管周圍灰質&中縫背核可產生偏頭痛

?中縫背核是5-HT受體高聚集區,可能是偏頭痛發生器頭痛定義、分類和治療原則(3)5-HT能神經元異常學說:(是神經血管假說的補充)

?許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激動劑

?急性發作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑

?利血平耗竭5-HT可誘發偏頭痛

?睡眠可減少5-HT神經元點燃,終止發作

?頭痛時降鈣素基因相關肽(CGRP)濃度↑,服用5-HT

受體激動劑水平降低病因&發病機制發病機制頭痛定義、分類和治療原則頭痛定義、分類和治療原則疼痛傳導的抑制機制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗劑囊泡突觸CGPRCGPR受體突觸后神經細胞三叉神經病因&發病機制頭痛定義、分類和治療原則1.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)

--典型偏頭痛(classicmigraine)國際頭痛協會(2003)分類2.無先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

3.可能為偏頭痛前驅的兒童周期綜合征4.視網膜性偏頭痛5.偏頭痛的合并癥6.很可能的偏頭痛頭痛定義、分類和治療原則1.女性占2/3以上,10歲前\20歲前\40歲前發病分別為25%,55%,90%2.大多數患者有偏頭痛家族史3.發作前數h至數d伴前驅癥狀(嘔吐\畏光\畏聲\抑郁\倦怠),10%的患者有視覺&其他先兆4.發作頻度不等,偶有持續性發作病例臨床表現頭痛定義、分類和治療原則有先兆偏頭痛的臨床表現臨床表現頭痛定義、分類和治療原則1.有先兆的偏頭痛(migrainewithaura)(1)先兆期:

?視覺先兆常見,視野缺損\暗點\閃光,逐漸增大向周圍擴散及視物變形&物體顏色改變

?軀體感覺先兆,如一側肢體&面部麻木\感覺異常,

運動先兆少

?先兆持續數min~數h,復雜性偏頭痛持續時間較長臨床表現頭痛定義、分類和治療原則1.有先兆的偏頭痛臨床表現頭痛定義、分類和治療原則(2)頭痛期:?先兆癥狀同時或隨后出現一側顳部&眶后搏動性頭痛,全頭痛\單&雙側額部頭痛和不常見的枕部頭痛?伴惡心\嘔吐\畏光&畏聲\易激惹\疲勞感等

?顳動脈突出,活動頭頸部頭痛加重,睡眠后減輕?發作時間多為2h~1d,兒童持續2~8h?頻率不定,50%以上不超過1次/week?女性在妊娠第2周或第3季度&絕經后發作常緩解臨床表現頭痛定義、分類和治療原則(3)頭痛后期頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無力&食欲差等,1~2d即可好轉臨床表現頭痛定義、分類和治療原則?臨床最常見類型,約占偏頭痛的80%?無典型先兆,常見雙顳部&眶周疼痛,可為搏動性?發作時常有頭皮觸痛,嘔吐偶可終止頭痛臨床表現

臨床試驗:壓迫同側頸動脈或顳淺動脈頭痛可減輕2.無先兆的偏頭痛(migrainewithoutaura)

----普通偏頭痛(commonmigraine)頭痛定義、分類和治療原則?臨床少見,多在兒童期發病?偏癱可為偏頭痛先兆,單獨發生&伴偏側麻木\失語?偏頭痛消退后偏癱持續10min~數周不等?分兩型家族型(多呈常染色體顯性遺傳)散發型(表現典型、普通型與偏癱型偏頭痛交替發作)臨床表現3.特殊類型偏頭痛

偏頭痛發作期&頭痛消退后伴明顯的神經功能缺損(1)偏癱型偏頭痛(hemiplegicmigraine):頭痛定義、分類和治療原則

或稱基底動脈偏頭痛(basilararterymigraine)?兒童&青春期女性較多見?頭重腳輕\眩暈\復視\眼震\耳鳴\構音障礙\雙側肢體麻木&無力\共濟失調\意識改變\跌倒發作&黑矇等腦干&枕葉癥狀,提示椎-基底動脈缺血?多見閃光\暗點\視物模糊\黑矇\視野缺損等視覺先兆,

持續20~30min,后出現枕部搏動性頭痛,常伴惡心\嘔吐臨床表現3.特殊類型偏頭痛(2)基底型偏頭痛(basilarmigraine)

偏頭痛發作期&頭痛消退后伴明顯的神經功能缺損頭痛定義、分類和治療原則

指伴先兆延長的偏頭痛?癥狀與有先兆的偏頭痛相同?頭痛發作過程中先兆仍持續存在,延續1h~1w?神經影像學檢查排除顱內器質性病變臨床表現(3)復雜型偏頭痛(complicatedmigraine)3.特殊類型偏頭痛

偏頭痛發作期&頭痛消退后伴明顯的神經功能缺損頭痛定義、分類和治療原則?老年人&兒童可出現反復發作癥狀:眩暈\嘔吐\腹痛\腹瀉\肢體&關節痛

不伴頭痛發作臨床表現3.特殊類型偏頭痛(4)偏頭痛等位癥(migraineequivalents)

偏頭痛發作期&頭痛消退后伴明顯的神經功能缺損頭痛定義、分類和治療原則?較少見,偏頭痛發作時&發作后頭痛消退之際,頭痛側出現眼肌癱瘓,動眼神經最常見,可同時累及滑車&外展神經,持續數h~數w?多有無先兆偏頭痛病史?注意排除顱內動脈瘤&糖尿病性眼肌麻痹臨床表現3.特殊類型偏頭痛(5)眼肌麻痹型偏頭痛(ophthalmoplegiamigraine)

偏頭痛發作期&頭痛消退后伴明顯的神經功能缺損頭痛定義、分類和治療原則?45歲后發病,發作性頭痛可伴反復發作的偏癱\麻木失語&構音障礙等?每次發作神經缺失癥狀基本相同,持續1min至72h臨床表現3.特殊類型偏頭痛(6)晚發型偏頭痛(late-lifemigraine)

偏頭痛發作期&頭痛消退后伴明顯的神經功能缺損頭痛定義、分類和治療原則?偏頭痛發作持續時間>72h,可有<4h的緩解期臨床表現4.偏頭痛持續狀態(statusmigrainosus)頭痛定義、分類和治療原則要點提示頭痛的鑒別要點

大多數偏頭痛為單側,叢集性頭痛亦然偏頭痛&叢集性頭痛常見眼部&眼后疼痛

(須除外急性虹膜炎&青光眼的可能)

顱內占位性病變為局灶性頭痛,顱內壓增高可雙枕&雙額部疼痛緊張性頭痛多為雙側,常伴頭部束帶感&枕部不適頭痛定義、分類和治療原則

各種頭痛的特點:

大多數偏頭痛為單側,叢集性頭痛亦然偏頭痛&叢集性頭痛常見眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)

顱內占位性病變為局灶性頭痛,顱內壓增高可雙枕&雙額部疼痛

緊張性頭痛多為雙側,常伴頭部束帶感&枕部不適診斷&鑒別診斷

但單憑頭痛特點不能確定可靠的病因頭痛定義、分類和治療原則1.診斷

?根據偏頭痛發作臨床表現\家族史&神經系統檢查?不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗治療?腦部CT\MRI\MRA檢查正常?排除顱內動脈瘤\占位性病變&痛性眼肌麻痹等可確診診斷&鑒別診斷頭痛定義、分類和治療原則

根據國際頭痛協會(2003)偏頭痛診斷標準

1)符合下述2~4項,發作至少5次以上2)每次發作持續4~72h(未經治療&無效者)3)具有以下特征,至少2項：①單側性;②搏動性;③中至重度(影響日常活動);④上樓&其他類似日常活動使加重4)發作期間①惡心/嘔吐;②畏光&畏聲至少1項5)無器質性&其他系統代謝性疾病證據或雖有某種器質性疾病,但偏頭痛初次發作與該病無密切關系(1)無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標準1.診斷

頭痛定義、分類和治療原則1)至少有2次下述2)項發作2)先兆包括至少以下一條,但無運動障礙:

①完全可恢復的視覺癥狀②完全可恢復的感覺癥狀③完全可恢復的言語困難3)至少符合以下2條①雙側視覺癥狀和/或單側感覺癥狀②至少一個先兆癥狀逐漸發展,時間超過5min和/或不同的先兆癥狀接連出現超過5min③每個先兆超過5min并且少于60min4)在先兆期或先兆癥狀隨后60min內出現符合無先兆性偏頭痛的第2-4項標準的頭痛5)不歸因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏頭痛診斷標準

國際頭痛協會(2003)診斷標準

1.診斷

頭痛定義、分類和治療原則偏頭痛\叢集性頭痛\緊張性頭痛的分布&特點1.診斷

頭痛定義、分類和治療原則少見,一側眶周發作性劇烈頭痛,特點:反復密集發作?家族史罕見,發病較偏頭痛晚,平均25歲,男:女性4~5:1?在叢集發作(數周至數月)期內一次接一次成串發作?極劇烈單側持續非搏動性頭痛,持續數min~2h?開始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感,伴同側結膜充血

\流淚\流涕&Horner征等,可伴頭痛側眼瞼下垂?飲酒&血管擴張藥可誘發?幾乎每日同一時間(常在晚上)發作,從睡眠中痛醒?每年春\秋季發作一兩次,發作間期數月或數年無頭痛診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

(1)叢集性頭痛(clusterheadache)頭痛定義、分類和治療原則(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmoplegia)Tolosa-Hunt綜合征海綿竇特發性炎癥伴頭痛&眼肌麻痹?發生于任何年齡,壯年多見?頭痛發作常表現球后&眶周頑固性脹痛\刺痛&撕裂痛,伴惡心\嘔吐,數d后出現痛側動眼\滑車&外展神經麻痹,表現上瞼下垂\眼球運動障礙&光反射消失等?持續數d至數w緩解,數月至數年后又可復發?皮質類固醇口服有效2.鑒別診斷

頭痛定義、分類和治療原則

如高血壓&低血壓\未破裂顱內動脈瘤&動靜脈畸形\慢性硬膜下血腫等均可有偏頭痛樣頭痛,部分病例有局限性神經體征\癲癇發作&認知功能障礙腦CT\MRI\DSA可顯示病變

(3)血管性頭痛2.鑒別診斷

頭痛定義、分類和治療原則

極個別情況,偏頭痛可繼發缺血性卒中偏頭痛漸進性病程&自發消退2個特點可與腦卒中區別

(4)偏頭痛性梗死(migrainousinfarction)2.鑒別診斷

頭痛定義、分類和治療原則要點提示把握偏頭痛的治療時機

為取得最佳療效,通常應在出現癥狀時立即服藥頭痛定義、分類和治療原則

治療目的減輕&終止發作緩解伴發癥狀預防頭痛復發包括發作期治療&預防性治療

治療頭痛定義、分類和治療原則1.發作期治療

急性偏頭痛發作單用止痛劑

對乙酰氨基酚(acetaminophen)

萘普生(naproxen)

布洛芬(ibuprophen)

無效時麥角制劑&5-HT激動劑舒馬普坦通常有效

治療頭痛定義、分類和治療原則曲普坦類：?琥珀酸舒馬普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射?佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治療

副反應--惡心\嘔吐\心悸\煩躁\焦慮等1.發作期治療

頭痛定義、分類和治療原則(2)鎮靜藥：苯二氮卓類可促使病人鎮靜&入睡麻醉止痛劑如哌替啶100mg,肌肉注射妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑,如哌替啶

100~150mg,p.o治療1.發作期治療

頭痛定義、分類和治療原則(3)麥角類?二氫麥角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&靜脈注射?麥角胺(ergotamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓劑直腸給藥治療

副反應--惡心\