第2頁共2頁院科兩級管理制度為了加強醫院的科學管理，保證各項工作目標的實現，全面完成各項任務，根據醫院實際情況，制定院、科兩級管理制度。一、總體要求醫院實行院長負責制，科室實行科主任負責制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規和各項規章制度，嚴格履行崗位職責，嚴格按操作規程辦事。做到層級管理清晰，責、權、利明確，醫院管理有章，活動有序，嚴格考核，使醫院逐步走向科學化管理的軌道。二、考核內容1、國家有關衛生政策落實情況，上級下達的指令性任務完成情況。2、醫院各項規章制度執行情況，各級各類人員履行崗位職責情況。3、醫護質量、安全，服務流程方面情況。4、社會效益和經濟效益指標完成情況。5、財務與經濟管理方面的情況6、醫院文化建設情況。7、醫院環境衛生情況。三、考核的組織與實施員工考核由科室主任、站長負責；科室副主任和業務主管考核由主管院領導負責；科室主任、站長考核由院領導負責；院領導考核由公司人事部門負責安排。醫院辦公室負責具體工作的組織與實施?？己藭r間安排。員工、業務主管、科室主任、站長的考核每年度二次，時間安排在____月下旬和____月下旬；院領導考核每年一次，時間由由公司人事部門負責安排。四、考核工作操作流程：1、員工考核。員工根據《員工考核自我評述表》進行自我評價或工作總結。科室主任、站長按照《員工考核表》、《業務主管考核表》及《員工考核評定標準參照表》的內容與標準進行考核并評分。2、科室副主任和業務主管考核?？剖腋敝魅魏蜆I務主管進行工作總結，由主管院領導按照《業務主管考核表》及《員工考核評定標準參照表》的內容與標準進行考核并評分。3、科室主任、站長考核?？剖抑魅?、站長進行工作總結；根據《科室互評表》進行科室之間互評。醫院領導參考《科室互評表》結果，根據《科室主任考核表》內容，進行考核。4、考核結果經科室主任、站長、院領導簽字后，由辦公室負責匯總、存檔。5、院領導的考核，由公司人事部門年終組織，包括述職匯報和工作評議。院科兩級管理制度（二）院長為醫院醫療質量管理第一責任人，全面負責醫院醫療質量管理工作?？剖抑魅螢楦骺剖夜ぷ鞯牡谝回熑稳?，在院長領導下，全面負責本科行政、業務、經濟管理、醫療質量、醫保等工作。結合醫院目前實際工作情況，為了調動科室主任以及科室工作人員的積極性，確保院科兩級管理順利進行，醫院特制定院科兩級管理獎懲制度。一、科室主任應加強本科室工作人員的醫德醫風教育，督促本科室醫務人員執行《____醫院規章制度》，廉潔自律，克己奉公，團結協作，構造和諧醫患關系而努力。在日常工作中嚴格執行醫院制定的《____醫院____條基本管理條例》《員工手冊》之規定。如有違反，嚴格按照《____醫院____條基本管理條例》中第二章處罰規定第十一條至三十條規定及醫院《員工手冊》第七章獎懲制度第三十三節解聘等規定執行處罰。二、科室主任要經常督促科室工作人員執行《____省常見病診療操作規范》和醫院各種相關的《醫療核心制度》及法律法規，確保醫療質量安全，不斷提高醫療質量，及時處理糾紛?？浦魅我酱倏剖胰藛T嚴格執行《抗菌素臨床應用指導原則》《處方管理辦法》，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，努力減輕病人經濟負擔。如有違反，嚴格按照《____辦字____-261（關于要求及時完善病歷歸檔____通知）》、《____辦字____-33（關于制定醫療質控處罰的規定）》執行處罰。三、科室主任必須要求科室工作人員按照《____市社會保險定點醫院醫療服務質量考評標準》的要求為參保人提供優質、規范的醫療服務。基本醫療以及工傷醫療服務病人在住院治療期間，科室工作人員必須嚴格按照醫院院長與科室主任簽定的《____年度____醫院社保基金使用責任狀書》中的條款執行。如有違反，嚴格按照《____年度____醫院社?；鹗褂秘熑螤顣分械谝粭l至第十一條規定執行處罰。四、科室工作人員在日常的醫療質量管理工作中，如違反醫院各項管理規定及醫療核心制度及法律法規，導致醫療事故發生所產生醫療糾紛導致賠償的，嚴格按照醫院制定的《港灣辦字____-21（關于修訂醫療糾紛處理制度及流程圖____通知）》的相關規定執行處罰。五、科室工作人員在日常醫療質量管理工作中，工作成績突出者、在搶救急危重病人時有立功表現者、為醫院的利益敢于同不正之風作斗爭者、制止重大的醫療差錯事故者、積極開展新技術為醫院贏得社會效益和經濟效益者以及各項先進個人和先進____等，嚴格按照醫院《員工手冊》第七章第三十二節獎勵條款執行獎勵。院科兩級管理制度（三）院長為醫院醫療質量管理第一責任人，全面負責醫院醫療質量管理工作?？剖抑魅螢楦骺剖夜ぷ鞯牡谝回熑稳?，在院長領導下，全面負責本科行政、業務、經濟管理、醫療質量、醫保等工作。結合醫院目前實際工作情況，為了調動科室主任以及科室工作人員的積極性，確保院科兩級管理順利進行，醫院特制定院科兩級管理獎懲制度。一、科室主任應加強本科室工作人員的醫德醫風教育，督促本科室醫務人員執行《____醫院規章制度》，廉潔自律，克己奉公，團結協作，構造和諧醫患關系而努力。在日常工作中嚴格執行醫院制定的《____醫院30條基本管理條例》《員工手冊》之規定。如有違反，嚴格按照《____醫院30條基本管理條例》中第二章處罰規定第十一條至三十條規定及醫院《員工手冊》第七章獎懲制度第三十三節解聘等規定執行處罰。二、科室主任要經常督促科室工作人員執行《廣東省常見病診療操作規范》和醫院各種相關的《醫療核心制度》及法律法規，確保醫療質量安全，不斷提高醫療質量，及時處理糾紛?？浦魅我酱倏剖胰藛T嚴格執行《抗菌素臨床應用指導原則》《處方管理辦法》，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，努力減輕病人經濟負擔。如有違反，嚴格按照《____辦字____-261（關于要求及時完善病歷歸檔____）》、《____辦字____-33（關于制定醫療質控處罰的規定）》執行處罰。三、科室主任必須要求科室工作人員按照《____市社會保險定點醫院醫療服務質量考評標準》的要求為參保人提供優質、規范的醫療服務。基本醫療以及工傷醫療服務病人在住院治療期間，科室工作人員必須嚴格按照醫院院長與科室主任簽定的《____年度____醫院社?；鹗褂秘熑螤顣分械臈l款執行。如有違反，嚴格按照《____年度____醫院社?；鹗褂秘熑螤顣分械谝粭l至第十一條規定執行處罰。四、科室工作人員在日常的醫療質量管理工作中，如違反醫院各項管理規定及醫療核心制度及法律法規，導致醫療事故發生所產生醫療糾紛導致賠償的，嚴格按照醫院制定的《港灣辦字____-21（關于修訂醫療糾紛處理制度及流程圖____）》的相關規定執行處罰。五、科室工作人員在日常醫療質量管理工作中，工作成績突出者、在搶救急危重病人時有立功表現者、為醫院的利益敢于同不正之風作斗爭者、制止重大的醫療差錯事故者、積極開展新技術為醫院贏得社會效益和經濟效益者以及各項先進個人和先進集體等，嚴格按照醫院《員工手冊》第七章第三十二節獎勵條款執行獎勵。院科兩級管理制度（四）為了加強醫院的科學管理，保證各項工作目標的實現，全面完成各項任務，根據醫院實際情況，制定院、科兩級管理制度。一、總體要求醫院實行院長負責制，科室實行科主任負責制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規和各項規章制度，嚴格履行崗位職責，嚴格按操作規程辦事。做到層級管理清晰，責、權、利明確，醫院管理有章，活動有序，嚴格考核，使醫院逐步走向科學化管理的軌道。二、考核內容1、國家有關衛生政策落實情況，上級下達的指令性任務完成情況。2、醫院各項規章制度執行情況，各級各類人員履行崗位職責情況。3、醫護質量、安全，服務流程方面情況。4、社會效益和經濟效益指標完成情況。5、財務與經濟管理方面的情況6、醫院文化建設情況。7、醫院環境衛生情況。三、考核的____與實施1、臨床科室副主任和醫師由科主任考核，助理護士長和護理人員由科室護士長考核。2、科室主任由主管院長考核，護士長由護理部主任考核。3、其他科室職工由科室主任考核，主任由主管院長考核。4、護理部由主管院長考核。副院長由院長考核。醫院辦公室負責具體工作的____與實施?？己藭r間安排。每年度二次，時間安排在____月下旬和____月下旬；院領導考核每年一次，時間適宜時安排。四、考核工作操作流程：1、員工考核。員工根據自我評述進行自我評價或工作總結。科室主任、護士長按照《員工考核表》、《員工考核評定標準參照表》的內容與標準進行考核并評分。2、科室副主任和業務主管考核?？剖腋敝魅魏蜆I務主管進行工作總結，由主管院領導按照《業務主管考核表》及《員工考核評定標準參照表》的內容與標準進行考核并評分。3、科室主任考核?？剖抑魅芜M行工作總結；根據《科室互評表》進行科室之間互評。醫院領導參考《科室互評表》結果，根據《科室主任考核表》內容，進行考核。4、考核結果經科室主任、院領導簽字后，由辦公室負責匯總、存檔。5、院領導的考核，由上級部門年終____，包括述職匯報和工作評議。院科兩級管理制度（五）為了加強醫院的科學管理，保證各項工作目標的實現，全面完成各項任務，根據醫院實際情況，制定院、科兩級管理制度。一、總體要求醫院實行院長負責制，科室實行科主任負責制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規和各項規章制度，嚴格履行崗位職責，嚴格按操作規程辦事。做到層級管理清晰，責、權、利明確，醫院管理有章，活動有序，嚴格考核，使醫院逐步走向科學化管理的軌道。二、考核內容1、國家有關衛生政策落實情況，上級下達的指令性任務完成情況。2、醫院各項規章制度執行情況，各級各類人員履行崗位職責情況。3、醫護質量、安全，服務流程方面情況。4、社會效益和經濟效益指標完成情況。5、財務與經濟管理方面的情況6、醫院文化建設情況。7、醫院環境衛生情況。三、考核的組織與實施1、臨床科室副主任和醫師由科主任考核，助理護士長和護理人員由科室護士長考核。2、科室主任由主管院長考核，護士長由護理部主任考核。3、其他科室職工由科室主任考核，主任由主管院長考核。4、護理部由主管院長考核。副院長由院長考核。醫院辦公室負責具體工作的組織與實施?？己藭r間安排。每年度二次，時間安排在____月下旬和____月下旬；院領導考核每年一次，時間適宜時安排。四、考核工作操作流程：1、員工考核。員工根據自我評述進行自我評價或工作總結?？剖抑魅?、護士長按照《員工考核表》、《員工考核評定標準參照表》的內容與標準進行考核并評分。2、科室副主任和業務主管考核?？剖腋敝魅魏蜆I務主管進行工作總結，由主管院領導按照《業務主管考核表》及《員工考核評定標準參照表》的內容與標準進行考核并評分。3、科室主任考核?？剖抑魅芜M行工作總結；根據《科室互評表》進行科室之間互評。醫院領導參考《科室互評表》結果，根據《科室主任考核表》內容，進行考核。4、考核結果經科室主任、院領導簽字后，由辦公室負責匯總、存檔。5、院領導的考核，由上級部門年終組織，包括述職匯報和工作評議。院科兩級管理制度（六）根據院科二級管理職責要求，醫院和科室按職責條款認真完成職能工作，做到工作明確，責任清晰。一、目標完成市衛生局年度綜合目標考核各項目標任務及我院制定的年度目標工作任務，進一步提高我院全體工作人員的工作積極性，挖掘潛力，提高社會效益和經濟效益，更好地為廣大患者的健康服務。二、院科兩級管理1、實行院長責任制，院長對衛生局負責，副院長協助院長工作，分管相應的工作。2、充分發揮黨支部的政治核心和保證工作，負責全院的政治思想工作、醫德醫風建設、黨風廉政建設，保證__路線、方針、政策的貫徹執行。3、加強各科室的管理，實行獨立核算，充分發揮科室作用，院對科室每季度考核一次，科室對個人每月考核一次。4、科室實行科主任負責制，根據“?？漆t院”和“等級醫院”管理標準和要求，及科室人員崗位職責，嚴格科室管理，對本科室的醫德醫風、政治思想、醫護質量、操作規范、經濟指標、獎金分配、獎懲等全面管理。5、加強醫院管理，積極做好醫院等級評審工作。6、健全各科室規章制度，依法執業，制定各科室獎懲的細則規定。7、加強醫院醫德醫風建設，禁止收受紅包回扣，保證廉潔行醫。8、及時傳達貫徹上級的各項活動精神，積極參與醫院建設，支持各項公益活動的開展。三、完善自我約束機制1、嚴格執行醫院規章制度。2、加強醫療質量管理，嚴格執行醫療、護理、醫技操作規程。3、所有專業技術人員應按照規范化培訓制度，進行相關專業知識進修、學習，提高業務技術水平。四、方法與措施1、有收入的科室納入核算，納入核算的科室有門診部、住院部、化驗室，其他科室以工作職能、業務量來考核計算。2、各部門、科室在職權范圍內，參照責任書標準積極主動地開展工作，協調各方面關系。3、各科室應定期分析匯報工作情況，為醫院決策提供可靠依據。4、各部門、科室要完成醫院臨時交辦的各項事宜。5、醫療科室完成各項工作指標，加強隊伍建設，提高人員素質。6、醫技科室應加強醫療質量管理，保證醫療安全，提高醫療服務水平。7、嚴格實行主診醫師負責制，各科室應控制成本，杜絕浪費，保證增收節支。8、行政后勤應為臨床科室提供全面服務，保障醫療工作有條有序的發展，保證水、電、氣通暢。五、必備條件1、各科室要認真完成基層指導任務。2、本院因工作需要或上級抽調人員時，各科室應無條件服從，按期完成指令性任務。3、各科室加班一律按實際時間計算，____小時計為半天。4、各科室應相互協作，特別是有緊急情況時應隨叫隨到。5、專業技術人員實行職稱等級制。6、專業技術人員繼續醫學教育學分完成達標率達到____%。7、科室業務學習至少每兩周一次，三基達標率____%。院科兩級管理制度（七）為進一步提高醫院的醫療質量，持續改進醫院診療工作，落實院科兩級質量管理與質量控制，確保醫院質量與安全，特制定本制度。一、建立健全院科兩級質量管理體系（一）醫院成立醫院質量與安全管理委員會1、人員組成。由院領導、相關職能科室及臨床、醫技科室負責人組成。2、職責：（1）在院長領導下，對全院醫院質量與安全管理進行監督、檢查、指導。（2）委員會依據有關法律、法規、標準，結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全院醫院質量與安全進行全面監督、檢查、評價，促進醫院質量與安全持續提高。（3）檢查和指導各科醫院質量與安全管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫院質量與安全管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。（4）開展醫務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。（5）定期對醫院質量與安全問題進行分析研討，及時向院領導及相關職能科室反饋，提出提高醫院質量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。（6）定期召開各質量管理委員會全體會議，遇有特殊情況隨時召開，研究質量與安全問題，總結工作。（7）醫院質量與安全管理委員會的執行部門是質量管理科，負責執行醫院質量與安全管理委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。（二）科室成立質量與安全管理小組1、人員組成。由科主任、副主任、護士長及高年資醫師、護師組成。2、職責：（1）在醫院質量與安全管理委員會指導下，對本科室質量與安全進行經常性檢查。（2）檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。（3）依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理績效考核掛鉤。（4）定期向醫院質量管理委員會報告本科室質量與安全管理工作情況以及對加強醫院質量與安全管理控制工作的意見和建議。（5）每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內質量與安全狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。二、診療質量監督管理的方式（一）科級監控。即定點監控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。（二）院級監控：1、每月監控。每月一次，由質量管理科、醫務科、感染管理科、護理部等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫院感染、傳染病報告等；對科級監控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。2、每季監控。每季度進行一次，由院長對全院醫院質量與安全進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由醫院病案室對已出院的病案進行檢查。3、環節監控。對各項醫療活動中的質量與安全進行動態監控。4、終末監控。每個病人診療活動完畢的醫療質量與安全總評監控。三、診療質量監督管理的具體措施（一）針對醫院制定的各項制度進行醫院質量與安全管理的科級監控及院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫師查房制度》、《分級護理制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《術前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規范與管理制度》、《交接班制度》、《技術準入制度》、《轉診轉院制度》、《手術分級制度》、《醫療過失行為和醫療事故責任追究制度》、《臨床用血申請及審核管理制度》等。2、對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規定》等。3、合理用藥情況?！犊股嘏R床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨床應用整治的各項相關指標的落實情況等。4、落實和檢查《單病種質量控制方案與考核制度》。5、落實和檢查《醫患溝通制度》和《病情告知制度》的執行情況。6、有效防范、控制醫療風險，及時發現醫院質量與安全和安全隱患，落實《醫療糾紛防范預案》和《醫療糾紛應急處理預案》等。7、加強院感指標的達標管理，落實和檢查《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。四、建立完善的診療質量評價和反饋機制（一）現場反饋和處理。在平時的院科兩級監控中，及時對發現的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。（二）院辦公會通報。對在績效考核檢查中發現的重點及普遍存在的一些診療質量問題在院辦公會上進行通報，通過《醫院管理通報》反饋給科室，要求各科室及時改進。（三）每季度的醫院質量與安全管理委員會的綜合績效考核總結評價：醫院質量與安全管理委員會對每季度的質量考核進行匯總、評價，根據匯總結果一方面在院辦公會上公布，另一方面與各科的績效考核掛鉤。（四）每季度的質量考核結果匯總與年度的評先、評優，年度考核及職稱聘任相結合。（五）建立個人醫院質量與安全檔案，與個人的技術檔案相結合，將醫院質量與安全管理中的各項考核結果納入個人的質量管理檔案，進行永久保存。院科兩級目標根據院科二級管理職責要求，醫院和科室按職責條款認真完成職能工作，做到工作明確，責任清晰。一、目標完成市衛生局年度綜合目標考核各項目標任務及我院制定的年度目標工作任務，進一步提高我院全體工作人員的工作積極性，挖掘潛力，提高社會效益和經濟效益，更好地為廣大患者的健康服務。二、院科兩級管理1、實行院長責任制，院長對衛生局負責，副院長協助院長工作，分管相應的工作。2、充分發揮黨支部的政治核心和保證工作，負責全院的政治思想工作、醫德醫風建設、黨風廉政建設，保證__路線、方針、政策的貫徹執行。3、加強各科室的管理，實行獨立核算，充分發揮科室作用，院對科室每季度考核一次，科室對個人每月考核一次。4、科室實行科主任負責制，根據“?？漆t院”和“等級醫院”管理標準和要求，及科室人員崗位職責，嚴格科室管理，對本科室的醫德醫風、政治思想、醫護質量、操作規范、經濟指標、獎金分配、獎懲等全面管理。5、加強醫院管理，積極做好醫院等級評審工作。6、健全各科室規章制度，依法執業，制定各科室獎懲的細則規定。7、加強醫院醫德醫風建設，禁止收受紅包回扣，保證廉潔行醫。8、及時傳達貫徹上級的各項活動精神，積極參與醫院建設，支持各項公益活動的開展。三、完善自我約束機制1、嚴格執行醫院規章制度。2、加強醫療質量管理，嚴格執行醫療、護理、醫技操作規程。3、所有專業技術人員應按照規范化培訓制度，進行相關專業知識進修、學習，提高業務技術水平。四、方法與措施1、有收入的科室納入核算，納入核算的科室有門診部、住院部、化驗室，其他科室以工作職能、業務量來考核計算。2、各部門、科室在職權范圍內，參照責任書標準積極主動地開展工作，協調各方面關系。3、各科室應定期分析匯報工作情況，為醫院決策提供可靠依據。4、各部門、科室要完成醫院臨時交辦的各項事宜。5、醫療科室完成各項工作指標，加強隊伍建設，提高人員素質。6、醫技科室應加強醫療質量管理，保證醫療安全，提高醫療服務水平。7、嚴格實行主診醫師負責制，各科室應控制成本，杜絕浪費，保證增收節支。8、行政后勤應為臨床科室提供全面服務，保障醫療工作有條有序的發展，保證水、電、氣通暢。五、必備條件1、各科室要認真完成基層指導任務。2、本院因工作需要或上級抽調人員時，各科室應無條件服從，按期完成指令性任務。3、各科室加班一律按實際時間計算，____小時計為半天。4、各科室應相互協作，特別是有緊急情況時應隨叫隨到。5、專業技術人員實行職稱等級制。6、專業技術人員繼續醫學教育學分完成達標率達到____%。7、科室業務學習至少每兩周一次，三基達標率____%。院科兩級管理制度（八）為進一步提高醫院的醫療質量，持續改進醫院診療工作，落實院科兩級質量管理與質量控制，確保醫院質量與安全，特制定本制度。一、建立健全院科兩級質量管理體系（一）醫院成立醫院質量與安全管理委員會1、人員組成。由院領導、相關職能科室及臨床、醫技科室負責人組成。2、職責：（1）在院長領導下，對全院醫院質量與安全管理進行監督、檢查、指導。（2）委員會依據有關法律、法規、標準，結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全院醫院質量與安全進行全面監督、檢查、評價，促進醫院質量與安全持續提高。（3）檢查和指導各科醫院質量與安全管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫院質量與安全管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。（4）開展醫務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。（5）定期對醫院質量與安全問題進行分析研討，及時向院領導及相關職能科室反饋，提出提高醫院質量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。（6）定期召開各質量管理委員會全體會議，遇有特殊情況隨時召開，研究質量與安全問題，總結工作。（7）醫院質量與安全管理委員會的執行部門是質量管理科，負責執行醫院質量與安全管理委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。（二）科室成立質量與安全管理小組1、人員組成。由科主任、副主任、護士長及高年資醫師、護師組成。2、職責：（1）在醫院質量與安全管理委員會指導下，對本科室質量與安全進行經常性檢查。（2）檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。（3）依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理績效考核掛鉤。（4）定期向醫院質量管理委員會報告本科室質量與安全管理工作情況以及對加強醫院質量與安全管理控制工作的意見和建議。（5）每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內質量與安全狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。二、診療質量監督管理的方式（一）科級監控。即定點監控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。（二）院級監控：1、每月監控。每月一次，由質量管理科、醫務科、感染管理科、護理部等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫院感染、傳染病報告等；對科級監控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。2、每季監控。每季度進行一次，由院長對全院醫院質量與安全進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由醫院病案室對已出院的病案進行檢查。3、環節監控。對各項醫療活動中的質量與安全進行動態監控。4、終末監控。每個病人診療活動完畢的醫療質量與安全總評監控。三、診療質量監督管理的具體措施（一）針對醫院制定的各項制度進行醫院質量與安全管理的科級監控及院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫師查房制度》、《分級護理制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《術前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規范與管理制度》、《交接班制度》、《技術準入制度》、《轉診轉院制度》、《手術分級制度》、《醫療過失行為和醫療事故責任追究制度》、《臨床用血申請及審核管理制度》等。2、對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規定》等。3、合理用藥情況?！犊股嘏R床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨床應用整治的各項相關指標的落實情況等。4、落實和檢查《單病種質量控制方案與考核制度》。5、落實和檢查《醫患溝通制度》和《病情告知制度》的執行情況。6、有效防范、控制醫療風險，及時發現醫院質量與安全和安全隱患，落實《醫療糾紛防范預案》和《醫療糾紛應急處理預案》等。7、加強院感指標的達標管理，落實和檢查《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度