重慶醫科大學附屬兒童醫院盧仲毅教授醫療質量管理

----流程再造資格準入管理技術的應用1醫療質量管理2嬰兒心臟大血管換位手術的結局

倫敦—兒童醫院—心外科主任馬克大血管換位手術病兒術后送往ICU

馬克向家屬溝通—一切進行順利24h后，馬克接到他害怕的消息—病兒死亡到底出了什么錯？2醫療質量管理2致命的“連環錯”

請研究“人為因素”專家觀看移交過程的錄像:團隊合作不協調連環小錯誤累積最關鍵是：病兒從手術室交到ICU，亂而無序3醫療質量管理2問題

ICU未接到病人移交來的準確時間，未做相應準備，病人到ICU以后，3-4個人同時對話交接，亂而無序，線路或管道解開或再接上無序（花掉30分鐘）沒有專人核實，記錄有些護士忙亂到甚至將重要移交信息寫在工作服上4醫療質量管理2F1賽車的啟示一輛賽車開進維護站21名工作人員換胎，加油，清理進氣口……送賽車上路花費7秒鐘忙而有序，分工明確，動作協調，訓練有素5醫療質量管理2業外專家會診

賽車經理

——把事情攤開，列出一份有條理的指令清單產業心理學家

——大多高風險行業出錯率約為0.001%法拉利的史戴普尼：有總負責人嗎？有無可供核對的作業流程？是否曾在無病人的情況下進行過團隊演練？回答：沒有6醫療質量管理2啟示

必須建立危重病兒術后移交規范流程7醫療質量管理2病人移交規范流程

總負責人：麻醉師移交前，ICU作好相關準備負責接應的護士，確定病人安置床位，需要的管、線、電源……ICU主管醫生，前往手術室，協助移交示意圖中標明醫護人員所站位置應做的事和順序……8醫療質量管理2欣慰的結果

監督27次手術技術錯誤率下降50%移交信息錯誤率下降50%——挽救了許多生命世界各地醫院對該成果反響熱烈患兒母親熱淚盈眶，擁抱醫生馬克：“沒有比這更令人欣慰的了”9醫療質量管理2質量管理培養訓練人，使其成為合格且有能力者讓合格有能力者按制度規范標準流程做精細化工作10醫療質量管理2質量管理的技術與方法JCI認證（國際醫療衛生機構認證聯合會）ISO9000系列國際認證（國際標準化組織所屬質量管理委員會頒布的質量管理體系族標準之統稱)臨床路徑（關鍵路徑法）流程管理（將工作程序標準化，固定化并嚴格按其辦事）績效管理（將各單位（個人）的工作效果用量化方法進行考核評估使其有可比性，該管理只是決定質量的外部因素和管理手段）準入管理體系（機構、人員、技術）循證醫學系統管理（從源頭上尋找原因并加以整改）11醫療質量管理2質量管理的關鍵運用哪些管理技術？如何運用這些管理技術？12醫療質量管理2醫療質量管理的基點

（即管理者最根本的職責）從確保避免醫務人員犯錯誤、避免簡單化個人責任追究的管理思維出發，通過制度建設，系統設計，流程再造，資格準入等管理技術和措施，達到持續質量改進（CQI）13醫療質量管理2醫療質量安全工作流程再造現代醫療質量管理14醫療質量管理2是對醫院原有的確保醫療質量安全的相關工作流程深刻理解和科學分析基礎上，以患者安全為導向，優先選擇關鍵的、存在明顯問題的或潛在的但后果可能嚴重的問題作為子流程進行完善或重新設計，從源頭上防范醫療責任過失，以達到使醫務人員不容易犯錯誤的目的。15醫療質量管理2例如:門診危重病人收入流程留察病人輸液工作流程口頭醫囑的范圍界定及執行流程手術確認制度與工作流程住院危急重癥病人轉科工作流程住院危急重癥病人出科作檢查工作流程患者墜床或跌倒的防范措施16醫療質量管理2例：門診危急重癥病人轉入工作流程

目的——安全收入病房防止轉入過程中病情惡化和意外內容——

轉入指征；通知接診科室作相應準備；轉入前關鍵指標評估和記錄；轉入過程中意外的預測和防范；轉入病房后關鍵指標和生命通道的復核（人工氣道，引流管，靜脈通道等）；接診醫師的記錄與簽字，等等。17醫療質量管理2口頭醫囑的范圍界定及執行程序

在危及患者生命的緊急情況下醫師才能下達口頭醫囑執行護士口頭復述一次（如藥物-藥名、劑量、途徑、速度）執行前對醫師再復述一次，醫師認同后方可執行護士留下必要的證據備查搶救告一段落，醫師應補上文字醫囑18醫療質量管理2例：手術確認制度與工作流程目的——患者身份及手術部位準確率永遠達到百分之百手術前一天，主刀醫師在病床復核所有文書記錄主刀在相應部位皮膚表面作標識（若無標識麻醉醫師暫停麻醉）手術室巡回護士術前訪視病房護士復核腕帶上所有信息切皮前暫停一分鐘，實施主刀、主麻、巡回護士三方復核制（姓名、床號、手術方式、手術部位…）準確無誤才開始手術19醫療質量管理2臨床實驗室危急值報告工作流程臨床實驗室的異常檢驗結果中，有些已是“危急值”，即這種檢驗結果往往預示患者可能存在某方面的危險甚至危及生命（本院“檢驗危急值”附后）為保證將該“危急值”結果盡快報告臨床醫生采取相應救治措施，特制定“實驗室危急值報告工作流程”。20醫療質量管理2“標本信息”核實（姓名科室床位診斷檢測項目）“測定值”核實（再次測定——應與質控標本同步定）

2.結果無誤，1分鐘內電話通知相應臨床科室該患者的主管醫師或主治醫師。若不在病房，通知科主任或病區現場年資最高醫師。

3.同時詢問接電話者姓名（工作號）并在報告單上注明，電話結束時在報告單上填寫電話結束時間。4.報告單上注明“結果已復核”，“已電話通知”，按規定“專冊”登記。5.盡快將書面報告送達相應科室（或盡快掛網）對超過（達到）危急值的檢查結果，啟動下列流程1.核實21醫療質量管理2臨床科室對危急值的應答標準電話通知結束后15分鐘以內主管醫師對危急值報告的應答，應見醫囑或病程錄。22醫療質量管理2醫療（護理）診療技術操作準入制醫療技術包括診斷性技術和治療性技術，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》（討論稿）第11條規定，第一類醫療技術（安全性、有效性確切）由醫療機構自行實施臨床應用管理，由此，特制定本準入制。現代醫療質量管理23醫療質量管理2衛生部要求：必須建立“第一類診療技術目錄”必須實施技術審核24醫療質量管理2醫療（護理）操作技術準入制度

1.該項技術操作的技術標準和規定2.該項技術操作設備的使用規范流程3.該項技術操作可能出現的風險及其防范措施4.該項技術操作（人員）的準入評價體系（培訓要求、考核標準）5.準入領導小組的組成及職責6.人員申報準入的申報程序和申請表7.考核內容——指導老師評價及科室評價考核（試）前述（1）（2）（3）內容準入小組綜合評價8.檔案化管理25醫療質量管理2手術醫師主刀資格準入制度

——手術分級與權限管理

26醫療質量管理2

終極目標：確保手術安全有效

《準入管理小組》

職責：界定手術類別與疾病學科歸屬制定、修改手術權限管理制度和管理內容按制度監督檢查成員：業務院長、醫務處（科）長手術科室主任、麻醉科主任、護士長27醫療質量管理2

《準入專家小組》負責手術麻醉人員手術準入申請范圍界定

職責：負責手術、麻醉人員手術準入資格及升降級審定

成員：手術科室專家及部分手術科室主任、麻醉科室主任護士長28醫療質量管理2《手術操作權限化管理的內容》手術分類標準

——依據各醫院開展的具體手術，按專業劃分（如甲乙丙丁類）權限的申報條件

——目前，既顧及安全性、又考慮可操作性，甲乙類手術按小種類施放權限，而丙丁類手術按大類別施放權限較好。29醫療質量管理2

1.對甲類手術在上級醫師指導下完成10-20例，個人申請，指導醫師評價科室簽字，醫務科審核同意報”準入專家小組”審定即可。

2.申報上一類手術主刀資格需經三個層次：申請“上級醫師輔導下主刀資格”需完成該類手術一助30例，上級醫師評價良好。申請“上級醫師指導下主刀資格”需完成上級醫師輔導下主刀30例，上級醫師評價良好。申請該類手術“主刀資格”需要完成上級醫師臺上、臺下指導各10例-20例，上級醫師評價良好。權限的申報條件30醫療質量管理2申請程序及審核按手術權限動態化管理原則，一般每3個月一次接受申報和評審

1.個人填報《手術資格準入申請表》

主要內容——

已獲資格的手術類別或病種擬申請的手術類別或病種已完成手術病例數（病歷號）手術體會（適應癥、手術步驟等）2.上級指導醫師評價、簽字3.科內評價及科主任簽字4.醫務科對其資格、材料審核5.專家小組討論批準6.書面形式通知本人、科室、手術室31醫療質量管理2監督和檢查

管理小組委托手術室檢查手術權限與手術操作是否一致，并按權限安排手術（已獲得各類或各種手術主刀資格人員一覽表貼在手術室）對超權限者予以相應處罰，兩次超限者取消已獲的權限醫務處（科）定期或不定期通過對病歷手術記錄，手術室登記本等途徑，進行檢查并記錄32醫療質量管理2實施檔案化管理

一人一檔（含個人申請表、各級審核意見批復、監督檢查結果）注：1.值班醫師面對急診手術病人但不具備該種手術權限時的處理程序：（此點要寫入管理制度中）從決定手術開始，一邊通知有此權限的醫師一邊作術前各種準備檢查，盡可能保證實施該手術關鍵步驟前，上級醫師趕到手術室。2.逐漸把圍手術期出現的手術告之，手術適應癥把握、術前檢查討論、術后并發癥處理等問題加入手術權限評定條件。33醫療質量管理234醫療質量管理235醫療質量管理236醫療質量管理237醫療質量管理238醫療質量管理2護理操作技術資格準入制

一、護理操作技術資格準入制領導小組鄭顯蘭李平冉孟芳左澤蘭蒲曉芳張先紅楊祖瓊胡麗君李各芳雷燕張萍張學兵秦仕英羅順清二、職責1、審批護理操作技術準入項目2、對申請人準入資格考核評審3、檔案登記4、督查三．考核標準1、操作技術規范2、設備的操作流程（若需要設備）3、操作中（后）可能出現的并發癥，不良反應及其防范措施4、其他（如無菌操作等）四、準入領導小組綜合評價、審批五．檔案管理39醫療質量管理2重慶醫科大學兒童醫院護理操作技術項目

時間項目2002年清創縫合操作技術2001年上頜竇穿刺操作技術2000年新生兒雙管同步換血操作技術2000年血液透析操作技術2001年無痛胃鏡操作技術2004年PICC深靜脈置管操作技術2003年全自動結腸灌腸操作技術40醫療質量管理2護理操作技術資格準入申請表申請人年齡學歷職稱職務科室工作時間申請時間本人申請條件（專科工作年限、相關培訓進修等）學習該技術的經歷（包括老師帶教下該項操作的例數）

指導老師意見：（操作技能、術前準備、術后觀察、發生意外處理流程以及醫德、倫理等）。指導老師簽名：護士長綜合評價護士長簽名：41醫療質量管理2姓名準入時間評價結果領導小組組長簽名備注優良中差

新生兒雙管同步換血操作技術獲準資格人員名單42醫療質量管理2婦科護理技術操作準入項目一、無痛胃鏡檢查的護理配合二、宮頸消融術三、超聲聚焦術四、激光術五、腹腔鏡手術護理配合六、壓力蒸汽滅菌操作七、穴位注射八、正常分娩九、通水治療43醫療質量管理2持續質量改進

—從降低ICU非計劃拔管率看CQI現代醫療質量管理44醫療質量管理2非計劃拔管率是衡量ＩCU護理質量的重要指標之一溫州醫學院附一院對04~05年ＩCU發生非計劃拔管事件37例進行分析45醫療質量管理2病人因素

28／37例煩躁不配合

7／37例情緒低落悲觀

31／37例經口插管不耐受醫護因素

19／37例肢體約束不到位，鎮靜不充分

2／37例導管固定不牢制度因素

10／37例發生在上下午

25／37例發生在中夜班（護士人力配備不夠）

分析結果46醫療質量管理2改進措施

1.加強護患溝通，提供有效心理支持2.合理鎮靜3.加強中夜班護士人力配備4.加強護士專業培訓（導管固定，如何確定導管在位，翻身拍背，換床單如何防止導管滑脫的方法等等）5.盡可能經鼻氣管插管結果：非計劃拔管率明顯下將47醫療質量管理2醫療質量持續改進實施流程48醫療質量管理2設計管理程序檢測管理過程分析相關信息持續質量改進49醫療質量管理2醫療不良事件是指因診療活動而非疾病本身造成的損害80%可預防的醫療不良事件是系統或流程等管理問題所致50醫療質量管理2病人辨識事件（診療中病人、身體部位錯誤）差錯事件（丟失弄錯標本、拍錯部位、配錯血、錯報）手術事件（開錯部位、摘錯器官、遺留物在病人體內）麻醉事件（方式部位劑量錯誤、過程中未認真觀察）協調不良事件（危重病人出科檢查、手術后病人轉入ICU）醫療處置事件（診療技術操作不當）管路事件（管道滑脫、自拔）藥物事件（醫囑、處方、調劑不當）設備事件（故障導致損傷）院內感染事件醫患溝通事件（未告之或信息失真）常見不良事件51醫療質量管理2重點關注并改進系統錯誤重點關注不當流程并行流程再造重點關注為什么會出錯而不是重點追究誰出錯重點關注培養有資格的人作相關工作52醫療質量管理2醫療/服務

醫療糾紛

督導檢查

自查上報

獲取不良信息統計分析

主要原因關鍵問題整改措施

制定修訂規章制度技術操作流程再造安全工作流程制定完善技術標準制度法規三基崗前培訓專業理論醫學人文知識診療技術操作疾病收治范圍準入制人員資格政策支撐（人、財、物）機構設置或重組獎罰措施（經濟、行政晉升）督查整改結果醫療質量持續改進流程（一）其他措施53醫療質量管理2日常督查程序

定期督查

“問題雙聯單”

具體問題反饋（科室）科室返回整改措施再督查整改結果醫療質量持續改進流程（二）5