第一章常見癥狀與特征

考什么？怎么考？學什么？怎么學？

第一章常見癥狀與特征

考綱要求

發熱水腫黃疸尿量異常

咳嗽與咳痰惡心、嘔吐腹水尿路刺激征

咯血腹加i肝腫大血尿

發絡腹瀉淋巴結腫大頭痛

胸痛嘔血紫瘢頭暈

呼吸困難便血脾腫大意識障礙

發熱

一、概述

發熱是指當機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙，體溫升高超出正常范圍。

口測法：36.3?37.2℃

肛測法：36.5?37.7℃

腋測法：36?37'C

二、常見病因

感染性發熱：細菌、病毒、真菌等

非感染性發熱

非感染性發熱

1.結締組織病如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、血管炎、風濕熱等。

2.惡性腫瘤包括各種惡性實體瘤及白血病、惡性淋巴瘤等血液病。

3.無菌性組織壞死如心肌梗死、肺栓塞等。

4.內分泌疾病如甲狀腺功能亢進癥等。

5.中樞神經系統疾病如腦出血、腦外傷等。

6.物理因素如中暑等。

7.其他如自主神經功能紊亂影響正常體溫調節，可產生功能性發熱，包括感染后發熱和功能性低熱。

三、發病機制

1.致熱源性發熱

(1)外源性致熱源

①各種微生物病原體及產物

②炎性滲出物及無菌性壞死組織

③抗原抗體復合物

④某些類固醇物質

⑤多糖體成分及多核甘酸等

(2)內源性致熱源

①白介素T(ILT)

②腫瘤壞死因子(TNF)

③干擾素等

一方面可通過血-腦脊液屏障直接作用體溫調節中樞；另一方面可通過交感神經使皮膚血管收縮，停止

排汗散熱減少。

白細胞致熱源

2.非致熱源性發熱常見于：

(1)體溫調節中樞直接受損。

(2)引起產熱過多的疾病。

(3)引起散熱減少的疾病。

四、臨床表現

1.發熱的分度口測法為準：

低熱37.3?38℃

中等度熱38.1?39℃

高熱39.1-41℃

超高熱41℃以上

2.熱型與臨床意義

(1)稽留熱：體溫恒定維持在39?40℃以上的高水平,達數天或數周，24小時內波動范圍不超過

見大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

(2)弛張熱：體溫常在39℃以上,24小時波動范圍超過2'C,但都在正常水平以上。見敗血癥、風濕

熱、重癥肺結核、化膿性炎癥和感染性心內膜炎等。

(3)間歇熱:體溫驟升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常。無熱期持續1天至數天，高熱期與

無熱期反復交替出現。見瘧疾、急性腎盂腎炎等。

體溫(七)

(4)波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上,數天后逐漸下降至正常水平，持續數天后又逐漸升高，如

此反復多次。見布氏桿菌病、結締組織病、腫瘤等。

(5)回歸熱：體溫急驟上升至390c或以上,持續數天后又驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續數

天后規律性交替一次。見回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等。

熱型排排隊

稽留熱39?40℃以上、不超過1℃

弛張熱39℃以上，超過2℃,正常水平以上

間歇熱驟升、驟降、高熱期持續數小時與無熱期持續1天或數天

波狀熱逐漸上升、逐漸下降，持續數天

回歸熱驟升、驟降，高熱期與無熱期各持續數天

不規則發熱無明顯規律

五、診斷方法與步驟

(一)伴隨癥狀利體征：寒戰、結膜充血、單純皰疹、淋巴結腫大、出血、關節腫痛、頭痛、肝脾大、

皮疹、昏迷。注意區別：

先發熱后昏迷：流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎等；

先昏迷后發熱者見腦出血、巴比妥類中毒等。

(二)實驗室檢查

1.必做檢查

(1)血液檢查：白細胞計數與分類。

白細胞總數升高：細菌性感染，尤其化膿性感染，也見某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒；

白細胞總數減少：見病毒感染及瘧原蟲感染。

(2)尿液檢查：尿中白細胞增多，尤其出現白細胞管型，提示急性腎盂腎炎；蛋白尿伴或不伴管型尿

提示系統性紅斑狼瘡。

(3)放射學檢查：包括胸部X線片，胸腹部CT,以明確胸腹部病變、病變性質及有無淋巴結腫大。

2.選擇做檢查

【例題】發熱最常見的病因為

A.變態反應

B.感染性疾病

C.無菌性壞死組織吸收

1).內分泌代謝障礙

E.體溫調節中樞功能失調

『正確答案』B

【例題】感染性發熱包括

A.心肌梗死后低熱

B.白血病

C.流行性出血熱

D.甲狀腺功能亢進

E.感染后低熱

『正確答案』C

【例題】下列屬于內源性致熱原的是

A.細菌

B.壞死組織

C.腫瘤壞死因子

D.抗原抗體復合物

E.白細胞

『正確答案』C

【例題】下列物質直接作用于體溫調節中樞引起發熱的是

A.病原體產生的外源性致熱原

B.病原體產生的內源性致熱原

C.血液中白細胞產生的外源性致熱原

D.血液中白細胞產生的內源性致熱原

E.血液中白細胞及病原體的代謝產物

『正確答案』D

【例題】下列關于弛張熱的敘述正確的是

A.體溫升高至39℃,持續數天，降至正常

B.體溫常至39℃以上，24小時波動范圍大于2℃,但都在正常以上

C.體溫升至39℃以上，持續數小時，降至正常，后又升至39℃以上

D.體溫常至39℃以上，24小時波動范圍小于1℃

E.體溫常至39℃以上，24小時波動范圍小于2C,均在正常以上

『正確答案』B

【例題】先昏迷后發熱常見于

A.腦出血

B.敗血癥

C.流行性出血熱

D.流行性乙型腦炎

E.流行性腦脊髓膜炎

『正確答案』A

咳嗽與咳痰

一、常見病因

（-）呼吸系統感染。

（二）非感染性呼吸系統疾病。

（三）其他肺水腫等；藥物所致咳嗽（ACEI類、B受體阻滯劑）。

二、臨床表現

1.咳嗽的性質

干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量極少，干咳或刺激性咳嗽常見上呼吸道或大氣道疾病。

濕性咳嗽：咳嗽伴咳痰稱，常見小氣道和肺部的咳嗽。

2.咳嗽的時間與規律

突發性咳嗽吸入異物、腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉處

發作性咳嗽百日咳、以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘

長期慢性咳嗽慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及肺結核等

夜間咳嗽左心衰竭等

3.咳嗽的音色

①聲音嘶啞：聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經；

②雞鳴樣咳嗽：多見百日咳等；

③金屬音咳嗽：常見因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致。

4.痰的性質和痰量

體位有關、分層現象

支氣管擴張

惡臭痰提示厭氧菌感染

鐵銹色痰肺炎球菌肺炎

黃綠色痰銅綠假單胞菌感染

痰白黏稠且牽拉成絲難咳出真菌感染

粉紅色泡沫痰肺水腫

日咳大量漿液泡沫痰肺泡癌

三、伴隨癥狀

1.伴發熱

2.伴胸痛

3.伴呼吸困難

4.伴咯血見支氣管擴張、肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄、支氣管結石、肺含鐵血黃素沉

著癥等。

5.伴大量膿痰

6.伴哮鳴音

7.伴杵狀指（趾）見支氣管擴張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。

【例題】下列引起發作性咳嗽的是

A.慢性支氣管炎

B.變異性哮喘

C.肺結核

D.肺膿腫

E.支氣管擴張

『正確答案』B

【例題】下列可引起金屬音調咳嗽的是

A.喉炎

B.聲帶炎

C.支氣管癌

D.喉癌

E.百日咳

『正確答案』C

【例題】慢性咳嗽伴大量膿痰，常見于

A.百日咳

B.胸膜炎

C.肺炎

D.肺膿腫

E.肺結核

『正確答案』D

【例題】咳黃綠色痰見于

A.支原體肺炎

B.二尖瓣狹窄

C.銅綠假單胞菌肺炎

D.大葉性肺炎

E.肺梗死

『正確答案』C

【例題】咳鐵銹色痰常見于

A.肺結核

B.支氣管擴張

C.大葉性肺炎

D.肺癌

E.急性肺水腫

『正確答案』C

咯血

一、概念

小量咯血:小時咯血量在100ml以內

中等量咯血:100?500ml

大咯血:500ml以上（或一次咯血超過300ml）

二、病因

1.呼吸系統疾病支氣管擴張、肺炎、急慢性肺膿腫、肺結核、肺栓塞、肺癌等。

2.心血管系統疾病左心衰竭、二尖瓣狹窄、肺動脈高壓、先天性心臟病等。

3.凝血和出血功能障礙性疾病?

4.傳染病和寄生蟲病。

三、臨床表現

L咯血量大咯血常見支氣管擴張、肺部空洞出血、二尖瓣狹窄等。

2.咯血顏色和性狀痰中帶血常見支氣管炎、肺良性腫瘤、肺癌、支氣管擴張等；粉紅色泡沫樣痰多見

左心衰竭。

【例題】每天咯血量為多少時屬于大量咯血

A.>100ml

B.>200ml

C.>500ml

D.500~1000ml

E.>1000ml

『正確答案』C

【例題】咯血常見于下列疾病中的

A.流行性出血熱

B.肺出血型鉤端螺旋體病

C.支氣管子宮內膜異位

D.白血病

E.肺結核

『正確答案』E

發綃

一、概念

指血液中還原性血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現，也稱發黃。常發生口唇、指（趾）、

甲床等。

二、分類和臨床表現

發綃的分類

1.血液中還原血紅蛋白增加（真性發結）中心性發絹，周圍性發綃，混合性發絹。

2.血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥，硫化血紅蛋白血癥。

區別周圍性發納與中心性發紐

部位皮膚溫度

中心性發組四肢、顏面及軀干溫的

周圍性發綃肢體末端和下垂部位冷的

三、伴隨癥狀

1.伴呼吸困難常見心肺功能嚴重受損的疾病。

2.伴杵狀指常見先天性發組型心臟病、肺源性心臟病,肺動靜脈屢和特發性肺纖維化。

3.伴意識障礙常見中毒、休克等。

【例題】下列錯誤的是

A.發組見于缺氧，缺氧一定有發維

B.發絹是皮膚、黏膜呈青紫色

C.發絹常見的部位為口唇、指（趾）、甲床

D.血液中存在異常血紅蛋白也可出現發絹

E.發維是血液中還原血紅蛋臼的絕對量增多所致

［正確答案』A

【例題】當毛細血管血液的還原血紅蛋白超過下列哪項數值時，皮膚黏膜即可出現發維

A.100g/L

B.8Og/L

C.60g/L

D.50g/L

E.40g/L

『正確答案』D

【例題】發綃伴杵狀指可見于

A.肺源性心臟病

B.急性左心衰竭

C.胸腔積液

D.氣胸

E.休克

『正確答案』A

胸痛

一、常見病因

胸壁疾病帶狀皰疹、肋間神經炎、肋骨骨折

心血管疾病心絞痛、心肌梗死、心肌病等

呼吸系統疾病胸膜炎、自發性氣胸、血胸、支氣管肺癌等

其他如縱隔疾病等

二、各類胸痛的特點

1.胸壁疼痛特點

①部位局限，有壓痛;

②皮膚病變可有紅、腫、熱；

③帶狀皰疹疼痛呈刀割樣、灼傷樣，劇烈難忍,持續時間長;

④非化膿性肋骨軟骨炎局部可隆起，壓痛明顯，活動時加重。

2.縱隔內臟器痛特點

心絞痛、心肌梗死略（見具體疾病）

主動脈夾層常位于胸背部,向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂樣劇痛

肺栓塞為突然發生的劇烈腦部刺痛或絞痛,伴嚴重呼吸困難

食管、縱隔病變位于胸骨后，進食吞咽可加重

3.胸痛性質

-期間神經痛：陣發性灼痛或剌痛

?氣胸：撕裂樣疼痛，刺痛

、胸膜炎：隱痛、鈍痛和刺痛

牽涉痛？

4.疼痛持續時間

平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續性。

【例題】胸痛部位位于腋前線、腋中線附近，深呼吸時加劇，可能為

A.心絞痛

B,胸膜炎

C.食管炎

D.肺炎

E.心包炎

『正確答案』B

【例題】下列不屬于胸痛的性質是

A.燒灼樣

B.刀割樣痛

C.牽涉痛

D.絞痛

E.刺痛

『正確答案』C

【例題】胸痛位于胸骨后，呈燒灼樣，進餐后加重，可能為

A.十二指腸潰瘍

B.肺炎

C.反流性食管炎

D.心絞痛

E.胃炎

『正確答案』C

呼吸困難

一、常見病因

1.呼吸系統疾病。

2.循環系統疾病。

3.中毒如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒等。

4.神經精神性疾病。

5.血液病。

二、臨床表現

1.肺源性呼吸困難主要是呼吸系統疾病引起。

（1）吸氣性呼吸困難：出現三凹征，伴干咳及高調吸氣性喉鳴。常見喉部、氣管、大支氣管的狹窄與

阻塞。

(2)呼氣性呼吸困難：常見慢性支氣管炎(喘息型)、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。

(3)混合性呼吸困難：常見重癥肺炎、大面積肺栓塞、彌漫性肺間質疾病、大量胸腔積液、氣胸等。

2.心源性呼吸困難

(1)左心衰竭發生呼吸困難的機制：主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。

(2)右心衰竭所致呼吸困難：主要原因是體循環淤血。

3.中毒性呼吸困難

①酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸)：出現深長而規則的呼吸,可伴有鼾聲。代謝性酸中毒所致，如屋

毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等;

②Cheyne-Stokes呼吸:某些藥物和化學物質抑制呼吸中樞可出現呼吸緩慢、變淺、間停呼吸。

4.神經精神性呼吸困難呼吸變深慢，并伴呼吸節律改變，常見重癥顱腦疾患。

5.血源性呼吸困難多由紅細胞攜氧量減少、血氧含量降低所致。表現為呼吸淺、心率快。見于重度貧

血、高鐵血紅蛋白血癥等。

【例題】下列可引起神經精神性呼吸困難的是

A.糖尿病酮癥酸中毒

B.腦出血

C.有機磷農藥中毒

D.重癥肌無力

E.重癥貧血

『正確答案』B

【例題】下列不引起吸氣性呼吸困難的是

A.氣管異物

B.喉癌

C.急性喉炎

D.氣管腫瘤

E.支氣管哮喘

『正確答案』E

【例題】下列不引起混合性呼吸困難的是

A.重癥肺結核

B.重癥肺炎

C.慢性阻塞性肺氣腫

D.彌漫性肺間質疾病

E.大量胸腔積液

［正確答案』C

水腫

一、常見病因

（一）全身性水腫

1.心源性水腫主要是右心衰竭,還見縮窄性心包炎、心包積液或積血等。

2.腎源性水腫見各型腎炎和腎病。

3.肝源性水腫見肝硬化與門脈高壓癥、肝癌。

4.營養不良性水腫見低蛋白血癥、腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、吸收不良。

5.內分泌代謝疾病所致水腫：甲狀腺功能減退等引起的粘液性水腫。

6.妊娠性水腫。

7.結締組織疾病所致水腫。

8.變態反應及藥物所致水腫等。

（~）局部性水腫

常見局部炎癥和過敏、肢體靜脈血栓形成、上下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病等。

二、發生機制

（一）毛細血管血流動力學改變

1.毛細血管內靜水壓增加。

2.血漿膠體滲透壓降低。

3.組織液膠體滲透壓增高。

4.組織間隙機械壓力降低。

5.毛細血管通透性增強。

（二）水鈉潴留

1.腎小球濾過功能降低

2.腎小管對鈉水的重吸收增加

（1）腎小球濾過分數增加。

（2）醛固酮分泌增加。

（3）抗利尿激素分泌增加。

（三）靜脈、淋巴回流障礙多產生局部性水腫。

三、臨床表現

心源性腎源性

特點

疾病逐步形成迅速出現全身水腫

水腫特點部位由下肢形成開始由眼瞼、顏面開始

性質可凹性、難移動可凹性、易移動

原發病特點心臟大、頸靜脈怒張蛋白尿、尿血

【例題】產生水腫的因素不包括

A.毛細血管濾過壓升高

B.毛細血管通透性增高

C.血漿膠體滲透壓升高

D.鈉與水的滯留

E.淋巴液或靜脈回流受阻

『正確答案』C

【例題】下列出現非凹陷水腫的是

A.心源性水腫

B.肝源性水腫

C.腎源性水腫

D.黏液性水腫

E.營養不良性水腫

［正確答案』D

【例題】全身性水腫伴重度蛋白尿見于

A.特發性水腫

B.心源性水腫

C.腎源性水腫

D.藥物性水腫

E.絲蟲病

r正確答案』c

惡心與嘔吐

一、常見病因和臨床特點

（一）中樞性嘔吐

顱壓增高腦水腫、顱內占位病變等

化學感受器受刺激酮癥酸中毒、代謝性酸中毒

腦血管功能障礙偏頭痛等

神經性嘔吐神經性厭食癥

（二）反射性嘔吐

1.腹部器官疾病：胃及十二指腸疾病、腸道疾病、膽道疾病、肝臟疾病、胰腺疾病、婦科疾病等。

2.胸部器官疾病。

3.頭部器官疾病如青光眼，由于眼壓突然升高，經三叉神經的反射作用引起惡心、嘔吐。

（三）前庭功能障礙性嘔吐

常見梅尼埃病、迷路炎、暈車、暈船等，多伴眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性。

【例題】酮癥酸中毒的嘔吐屬于

A.胃源性嘔吐

B.腸源性嘔吐

C.反射性嘔吐

D.中樞性嘔吐

E.神經性嘔吐

r正確答案』D

【例題】屬于反射性嘔吐的疾病有

A.腦出血

B.青光眼

C.神經性厭食

D.癲癇

E.高血壓腦病

『正確答案』B

【例題】如果一名患者嘔吐物有發酵、腐敗氣味提示

A.低位小腸梗阻

B.急性腸炎

C.胃潴留

D.胃泌素瘤

E.賁門狹窄

『正確答案』C

腹痛

一、發生機制

（-）內臟性腹痛

①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；③常伴惡心、嘔

吐、出汗等其他自主神經興奮癥狀。

（二）軀體性腹痛。

（三）牽涉痛。

二、臨床表現

1.劍突下疼痛

2.右上腹

3.闌尾炎

4.臍部或臍周

5.下腹部

6.廣泛性腹痛：腹膜病變

注意區別：MurphyMcBurney

腹痛的性質一一連連看

絞痛膽道蛔蟲癥

持續性腹痛消化性潰瘍病

節律性上腹痛內臟的炎癥

鉆頂樣疼痛空腔臟器

突發刀割樣痛胃、十二指腸穿孔

（三）誘發因素

膽囊炎或膽結石：進食油膩有關。

急性胰腺炎:酗酒或暴飲暴食史

腹部受暴力作用伴休克：可能是肝、脾破裂。

三、腹痛伴隨癥狀

1.伴發熱、寒戰。

2.伴黃疸。

3.伴休克。

4.伴嘔吐、反酸。

【例題】內臟性腹痛的特點是

A.定位準確

B.常伴自主神經興奮癥狀

C.疼痛較強

D.有反跳痛，肌緊張

E.腹痛隨體位改變而加重

［正確答案』B

【例題】腹痛伴黃疸應考慮

A.膽石癥

B.腸扭轉

C.潰瘍性結腸炎

D.胃穿孔

E.急性闌尾炎

『正確答案』A

腹瀉

一、發生機制及分類

1.分泌性腹瀉

系腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力所致。霍亂弧菌引起大量水樣腹瀉屬于典型的分泌性腹瀉;

腸道感染性及非感染性炎癥，如阿米巴痢疾、細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、Crohn病、腸結核等均可使炎性

滲出物增多而致腹瀉。

2.滲出性腹瀉腸黏膜炎癥滲出大量黏液、膿血而致腹瀉,如炎癥性腸病、感染性腸炎等。

3.滲透性腹瀉由腸內容物滲透壓增高，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型.

4.動力性腹瀉由腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間縮短等。

5.吸收不良性腹瀉。

二、臨床表現

急性感染性腹瀉幡有不潔飲食史，多呈糊狀最水樣便，少數為膿血便

限性腹瀉I排便次數增多，可為稀便，或帶黏液、膿血，見慢性細菌性痢疾

阿米巴痢疾糞便呈暗紅色或果醬樣

細菌性痢疾里急后重、粘液膿血便

【例題】急性菌痢患者腹瀉的特點為

A.暗紅色

B.果醬色

C.洗肉水樣

D.糞便帶黏液無病理成分

E.可有膿血便

『正確答案』E

【例題】女性，23歲，因進食不潔食物出現腹瀉，粘液膿血便，發熱。該患者最可能診斷為

A.細菌性痢疾

B.急性胃炎

C.急性胰腺炎

D.潰瘍性結腸炎

E.急性膽囊炎

『正確答案』A

嘔血

一、常見病因及出血部位

1.消化系統疾病：反流性食管炎、食管癌、消化性潰瘍(最常見的原因)、急性糜爛出血性胃炎、胃

癌；肝硬化。

2.上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道結石等。

3.全身性疾病：血小板減少性紫瘢、血友病、流行性出血熱等。

二、不同出血量的病理生理改變和臨床表現

1.失血性周圍循環衰竭

循環血容量的1096以下無明顯表現

循環血容量的10%?20%頭暈、無力等癥狀

循環血容量的20%以上有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等

循環血容量的30%以上急性周圍循環衰竭

2.血液學改變

(1)早期無明顯改變，出血3?4小時后血紅蛋白及血細胞比容逐漸降低。

問題：貧血類型？

急性、慢性？

(2)可表現為一過性氮質血癥。

3.體溫有輕度升高，一般不超過37.5℃。

4.嘔血與黑便

出血量多、在胃內停留時間短：血液呈鮮紅色或暗紅色，常混凝血塊；正鐵血紅蛋白

當出血量較少或在胃內停留時間長，嘔吐物可呈棕褐色或咖啡渣樣。嘔血的同時部分血液經腸道排出

體外，可形成黑便。

原因：正鐵血紅蛋白、硫化鐵？

三、伴隨癥狀

1.上腹痛。

2.肝脾腫大伴腹水形成，提示肝硬化可能。

3.黃疸黃疸、寒戰、發熱伴右上腹絞痛而嘔血者，應懷疑膽系出血。

4.皮膚黏膜出血或近期有酗酒或服用非解體類消炎藥物或外傷、顱腦手術后的病人。

四、食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血的區別

1.食管靜脈曲張破裂嘔血量較大，出血急，多為鮮紅色，有誘因，如進食質硬性或粗糙食物。常有慢

性肝臟病史或引起門脈高壓。查體見肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水、黃疸等體征。

Azygosvein

Esophageal

gastricvaries

Shodc

veins

Splenicvein

Inferiormesenteric\

Superiormesenteric

Superiorhemorrhoid

Retropentoneal

collaterals

Hemorrhoidalveins

2.非食管靜脈曲張破裂嘔血

若出血發生于胃、十二指腸，一般呈咖啡色，量大時呈暗紅色，多與食物混雜。往往伴胃、十二指腸

相應疾病的表現。

五、出血量與周圍循環的判斷

>5ml糞便潛血（+）

>50ml(50?100ml)黑便

胃內積血>250ml嘔血

卜次性V400ml一般不引起全身癥狀

一次性>400ml頭暈、心悸、乏力

短時間>1000ml休克

【例題】嘔血最常見的原因為

A.食管，胃底靜脈曲張破裂

B.急性胃粘膜病變

C.消化性潰瘍

D.胃粘膜脫垂

E.胃癌

『正確答案』C

【例題】男性，43歲。3小時前嘔血1次，自覺頭暈、乏力、出汗。查體：心率110次/分，四肢濕冷,

肝學，腹壁靜脈曲張，超聲示腹水。該患者最可能的出血原因是

A.急性胃粘膜病變B.食管癌

C.食管胃底靜脈曲張D.消化性潰瘍

E.食管賁門粘膜撕裂

『正確答案』C

便血

一、常見病因

（一）上消化道疾病。

（二）小腸疾病。

（=）結直腸疾病。

（四）感染出血。

（五）全身性疾病。

二、臨床表現

上消化道柏油便，硫化鐵

低位小腸暗紅色或果醬色

血色鮮紅，排便前后有鮮血滴出或噴射肛門或肛管疾病出血

阿米巴痢疾暗紅色果醬樣膿血便

急性細菌性痢疾黏液膿性鮮血便

注意：隱血試驗陽性與陰性

①消化道少量出血隱血便。

②食用動物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，但免疫法查大便隱血為陰性。

③服用銹劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無光澤，且隱血試驗陰性。

黃疸

一、概述

黃疸是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內膽紅素濃度升高所致。

隱性黃疸：血清膽紅素濃度為17.1?34.2umol/L(l-2mg/dl)時,而肉眼看不出。

顯性黃疸：血清膽紅素濃度高于34.2umol/L(2mg/dl)時，鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液出

現黃染。

二、黃疸分類及臨床表現

1.溶血性黃疸：海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同

血型輸血后的溶血以及蠶豆病、陣發性睡眠性血紅蛋白尿等引起的溶血。

凡是引起溶血的疾病都可以引發溶血性黃疸

■急性溶血：發熱+寒戰+頭痛、嶇吐+腰痛，

-貧血和血紅蛋白尿(醬油色尿或茶色)

慢性溶血：貧血+脾大

2.肝細胞性黃疸

各種致肝細胞嚴重損害的疾病引起，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎等。

臨床表現為：皮膚、黏膜淺黃色至深黃色，可有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發病的表現。

3.膽汁淤積性黃疸

膽汁淤積可分為肝內性和肝外性。皮膚呈暗黃色，膽道完全阻塞者顏色呈深黃色，甚至呈黃綠色，并

有皮膚瘙癢及心動過緩，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。

4.先天性非溶血性黃疸

先天性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征），是一組以非結合膽紅素升高為特征的病癥。由于遺傳性缺陷

致肝細胞對膽紅素攝取、轉運、結合或排泌障礙而引起的高膽紅素癥。

三種黃疸的膽色素代謝檢查結果

血清膽紅素（Wmol/L）尿膽色素（Hmol/L）

CBUCBCB/STB尿膽紅尿膽原

素

正常人0~6.81T10.20.2~0.4陰性0.8C4.2

膽汁淤積性黃疸明顯增加輕度增加>0.5強陽性減少或跳如

溶血性黃疸輕度增加明顯熠加<0.2陰性明顯增加

肝細胞性黃疸中度增加中度熠加0.2*0.5陽性正常或輕度增加

【例題】

男性，52歲。慢性乙型肝炎病史6年，1個月前出現皮膚金黃色。查體：肝掌、蜘蛛痣。該患者出現

黃疸的原因是

A.溶血性黃疸B.肝細胞性黃疸

C.膽汁淤積性黃疸D.先天性非溶血性黃疸

E.藥物性黃疸

『正確答案』B

【例題】

男性，62歲。2天前出現右上腹陣發性絞痛，伴皮膚黃染。6個月前曾行B超檢查，示膽囊結石，該患

者的診斷最可能是

A.肝癌B.胰頭癌

C.膽石癥D.急性肝炎

E.急性胰腺炎

『正確答案』C

【例題】

男性，71歲。右上腹不適，納差，消瘦3月，近3天皮膚瘙癢，尿黃、糞便陶土色。查體：消瘦，皮

膚暗黃。腹部超聲示肝內膽管結石。本病發生黃疸的原因是

A.溶血性黃疸B.肝細胞性黃疸

C.膽汁淤積性黃疸D.先天性非溶血性黃疸

D.藥物性黃疸

『正確答案』C

腹水

考點1：發生機制

1.血漿膠體滲透壓降低血漿白蛋白低于25g/L或同時伴門靜脈高壓。

2.鈉水潴留常見心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發性醛固酮增多癥。

3.內分泌障礙肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。

4.液體靜水壓增高。

5.淋巴流量增多、回流受阻。

6.腹膜血管通透性增加腹膜炎癥、癌腫浸潤等促使腹膜血管通透性增加引起腹水。

7.腹腔內臟破裂。

考點2：常規檢查（參考資料《診斷學》P332）

鑒別要點漏出液滲出液

原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學或物理性刺激

外觀淡黃色血性、膿性、乳糜性

比重<1.018>1.018

凝固不自凝

粘蛋白定性陰性雌

蛋白定量（g/L）<25>30

葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平

細胞計數（IO7L）<100>500

淋巴細胞中性粒細胞

細胞分類

間皮細胞淋巴細胞

細菌學檢查陰性陽性

乳酸脫氫酶（LDH）<200>200

腺首脫氨酶（ADA）一般不超過45U/L,結核性腹膜炎時增高

良性腹水時多＜5口g/L

癌胚抗原（CEA）

癌性腹水時多＞5口g/L

肝大

考點1:概念

正常人叩診時肝臟其下緣在右側肋下通常不能觸及。但在右側肋下1?2cm內，在劍突下3cm以內屬于

正常。若超過上述標準則稱為肝大。

淋巴結腫大

考點：見第二章體格檢查部分。

紫瘢

考點1:概念

出血點或瘀臣：＜2mm

紫邀：出血直徑為3?51nm

瘀斑:＞5mm

考點2：紫瘢與出血性皮疹的鑒別

紫瘢一般不高于皮膚,過敏性紫瘢分布于四肢和臀部，高出皮面

小紅痣紅色，壓之不褪色

皮疹紅色、壓之褪色

脾大

考點：見第二章體格檢查部分講解。

尿量異常

考點1：定義

正常成人：1000~2000ml/24h；

少尿：V400ml/24h,或17ml/h；

無尿:＜100ml/24h,12小時完全無尿稱；

多尿：＞2500ml/24h。

考點2：少尿和無尿的臨床意義

1.腎前性：有效血容量減少等。

2.腎性：腎小球病變、腎小管病變。

3.腎后性：機械性尿路梗阻。

考點3：夜尿增多

夜尿量占全11總尿量的50%以上或＞750ml稱夜尿增多。提示腎濃縮功能減退，是慢性腎功能不全最早

癥狀和腎