第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人護理自發(fā)性氣胸(8)第十四節(jié)自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸(8)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握自發(fā)性氣胸的臨床表現(xiàn)與護理熟悉診斷與治療原則了解病因與發(fā)病機制自發(fā)性氣胸(8)病例分析患者男性，60歲，慢性咳嗽、咳痰15年，伴活動后氣促4年，因在家提液化氣罐時突然出現(xiàn)右側(cè)胸痛難忍，隨之出現(xiàn)呼吸困難而立即入院。查：呈急性病容，T37℃，P118次/分，R37次/分，BP160/95mmHg，氣管向左側(cè)移位，右側(cè)呼吸音減弱，余（-）。醫(yī)療診斷為右側(cè)自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸(8)問題何為自發(fā)性氣胸？其病因是什么？氣胸的類型有哪些？有什么樣的臨床癥狀呢？為什么有這樣的癥狀呢？該病人為什么診斷為自發(fā)性氣胸呢？患者有哪些護理診斷？緊急的護理措施有哪些？自發(fā)性氣胸(8)概述正常胸膜腔不含氣體密閉潛在腔隙，當(dāng)氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱氣胸。分類：自發(fā)性、外傷性、醫(yī)源性自發(fā)性氣胸(8)定義系指在無外傷或人為因素情況下，因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，或靠近肺表面的肺大泡、細小氣腫泡破裂，使肺及支氣管內(nèi)的氣體進入胸膜腔，造成的胸腔積氣和肺萎縮分類：原發(fā)性和繼發(fā)性自發(fā)性氣胸(8)二、病因和發(fā)病機制自發(fā)性氣胸(8)1．原發(fā)性氣胸：指常規(guī)胸部X線檢查肺部無明顯異常者所發(fā)生的氣胸。

多數(shù)為臟層胸膜下肺泡先天性肺彈力纖維發(fā)育缺陷或炎癥瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂所致；多見于瘦高型男性青壯年；可能與吸煙，瘦高體型（一）病因自發(fā)性氣胸(8)2．繼發(fā)性氣胸：在肺疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸，以COPD最常見

常繼發(fā)于肺或胸膜疾病基礎(chǔ)上，如慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、塵肺、肺癌、肺膿腫等疾患形成肺大泡或直接損傷胸膜所致，細菌進入胸腔引起化膿性感染，形成膿氣胸。自發(fā)性氣胸(8)誘因氣壓驟變、劇咳、噴嚏、屏氣或高喊大笑、舉手歡呼、抬舉重物等用力過度。自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于慢性阻塞性肺病，其次是特發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸(8)（二）發(fā)病機制肺組織異常氣道內(nèi)壓力過高臟層胸膜破裂空氣進入胸腔壓迫心臟縱隔移位自發(fā)性氣胸(8)氣胸的病理生理變化氣胸→胸膜腔內(nèi)壓↑→負壓對肺的牽引作用喪失→正壓對肺產(chǎn)生壓迫→肺失去膨脹能力→限制性通氣功能障礙→肺容量↓→肺活量↓→最大通氣量↓→通氣/血流↓→動靜脈分流↑→低氧血癥大量氣胸→胸腔負壓對靜脈血回心的吸引作用喪失→回心血量↓→心輸出量↓→心率↑、血壓↓→休克張力性氣胸→縱隔移位→循環(huán)障礙→窒息死亡自發(fā)性氣胸(8)二、臨床表現(xiàn)★自發(fā)性氣胸(8)

（一）癥狀

1.胸痛：首發(fā)癥狀是患側(cè)突發(fā)胸痛，發(fā)病誘因抬舉重物、用力過猛、劇咳、屏氣、大笑，多于正常活動或休息發(fā)生。突感一側(cè)針刺樣或刀割樣，隨之干咳和呼吸困難。自發(fā)性氣胸(8)2.胸悶、氣促：嚴重程度取決于三個因素：有無肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)、氣胸發(fā)生速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及壓力3.咳嗽：輕到中度刺激性咳嗽，由氣體刺激胸膜所致自發(fā)性氣胸(8)（二）體征

患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診鼓音，語顫及呼吸音均減低或消失，氣管移向健側(cè)，皮下氣腫時有握雪感。自發(fā)性氣胸(8)體征：取決于積氣量小量：體征不明顯大量：呼吸增快，呼吸運動減弱，發(fā)紺，患側(cè)胸部膨隆；氣管向健側(cè)移位，肋間隙增寬，語顫減弱叩診：過清音或鼓音，心濁音界縮小或消失，右側(cè)氣胸時肝濁音界下降聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時，可聞及胸內(nèi)振水聲自發(fā)性氣胸(8)并發(fā)癥：縱隔氣腫、皮下氣腫、血氣胸、膿氣胸自發(fā)性氣胸(8)1.閉合性（單純性）氣胸。胸膜破裂口小，隨肺萎陷自行關(guān)閉，氣體不再進入胸膜腔，抽氣后壓力不再復(fù)升。2.交通性（開放性）氣胸：空氣在吸氣和呼氣時自由進出胸膜腔。3.張力性（高壓性）氣胸：★多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空氣只進不出。故此型氣胸為內(nèi)科急癥。（二）臨床分型自發(fā)性氣胸(8)空氣進入胸腔肺縮小肺傷口閉合，空氣不再進入胸腔閉合性氣胸見動畫1自發(fā)性氣胸(8)空氣進入胸腔肺縮小肺傷口不閉合吸氣空氣進入胸腔，呼氣空氣排出胸腔縱膈擺動交通性氣胸見動畫8自發(fā)性氣胸(8)吸氣時空氣從肺破口處進入胸腔肺縮小空氣進入皮下把心臟擠向?qū)?cè)呼氣時肺破口閉合，胸腔內(nèi)空氣不能排出胸腔壓力急劇增高張力性氣胸見動畫13自發(fā)性氣胸(8)三、實驗室及其他檢查自發(fā)性氣胸(8)1．胸部X線檢查是診斷氣胸、判斷療效的重要方法2．胸腔內(nèi)壓測定胸內(nèi)負壓消失（一）檢查自發(fā)性氣胸(8)X射線檢查：患側(cè)透光度增強，內(nèi)無肺紋理.了解積氣量、部位，基礎(chǔ)病變，有無積液、粘連、縱隔移位等胸部CT：更好特殊征象：包裹性氣胸、液氣胸、局限性氣胸自發(fā)性氣胸(8)自發(fā)性氣胸(8)

1.突然發(fā)生胸痛，刺激性干咳和呼吸困難2.氣胸體征

3.Ｘ線胸片檢查顯示胸腔積氣和肺萎縮（二）診斷要點自發(fā)性氣胸(8)氣胸的鑒別診斷支氣管哮喘、肺氣腫急性心梗肺栓塞肺大皰、肺囊腫、空洞其他：胸膜炎、肺癌、潰瘍病穿孔、膈疝等自發(fā)性氣胸(8)四、治療要點★自發(fā)性氣胸(8)治療目的(1)促進肺復(fù)張(2)消除病因

(3)減少復(fù)發(fā)自發(fā)性氣胸(8)治療方案：根據(jù)氣胸類型、病因、肺壓縮程度、有無基礎(chǔ)肺病或并發(fā)癥、氣胸發(fā)生頻次來決定治療方案：

(1)保守治療

(2)排氣治療

(3)并發(fā)癥處理自發(fā)性氣胸(8)1.一般性治療措施：安靜休息（每日自行吸收氣體1.25～1.8%）吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛監(jiān)測病情：氣胸發(fā)生后24-48小時內(nèi)預(yù)防感染治療基礎(chǔ)肺病自發(fā)性氣胸(8)2、排氣減壓治療（1）緊急排氣張力性氣胸可用小刀或大號針頭直接從患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋前線第4－5肋間刺入胸腔進行急救自發(fā)性氣胸(8)迅速將無菌針頭經(jīng)患側(cè)肋間隙插入胸膜腔，排除胸腔內(nèi)高壓氣體，緩解呼吸困難大號針頭幫扎以橡皮指套，指套頂端剪一裂口，將針刺入胸膜腔穿刺部位：鎖骨中線外側(cè)第二肋間隙或腋前線第4-5肋間隙，自發(fā)性氣胸(8)閉合性氣胸：排氣指征：積氣量>20％，有癥狀；積氣量動態(tài)性增多；變?yōu)閺埩π詺庑嘏艢夥椒ǎ鹤⑸淦鞒闅庾园l(fā)性氣胸(8)（2）氣胸箱抽氣：最常用一次抽氣量不超過1升，胸膜腔內(nèi)壓力降至0-2cmH2O（3）胸腔插管水封瓶閉式引流或連續(xù)負壓吸引自發(fā)性氣胸(8)胸腔閉式引流術(shù)：指征：不穩(wěn)定性氣胸、張力性氣胸、交通性氣胸、癥狀重的閉合性氣胸、基礎(chǔ)肺功能差的氣胸、反復(fù)發(fā)作的氣胸方法：單管閉式引流；雙管或多管閉式引流；負壓閉式引流閉式引流及拔管時間：(夾管24～48h)

自發(fā)性氣胸(8)自發(fā)性氣胸(8)3、胸膜粘連術(shù)(化學(xué)性胸膜固定術(shù))胸膜粘連術(shù)指征：拒絕手術(shù)者且(1)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；(2)雙側(cè)氣胸；(3)合并肺大皰；(4)肺功能不全，不能耐受手術(shù)。粘連劑：四環(huán)素粉針劑、多西環(huán)素、滅菌精制滑石粉；50％葡萄糖等自發(fā)性氣胸(8)4、手術(shù)治療內(nèi)科治療無效者可以考慮手術(shù)指征：長期氣胸、血氣胸、雙側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗、胸膜增厚致肺膨脹不全、多發(fā)性肺大皰方法：胸腔鏡開胸手術(shù)

5、原發(fā)病及并發(fā)癥處理積極治療原發(fā)病，避免誘因，預(yù)防和處理繼發(fā)的細菌感染。自發(fā)性氣胸(8)五、護理診斷/問題

自發(fā)性氣胸(8)1.低效性呼吸型態(tài)與肺擴張能力下降、疼痛、缺氧、焦慮有關(guān)。2.疼痛與氣體刺激胸膜或胸腔置管引流有關(guān)。3.有感染的危險與胸腔與氣道相通及或胸腔置管有關(guān)。自發(fā)性氣胸(8)六、護理措施★自發(fā)性氣胸(8)１．低效性呼吸形態(tài)１）囑病人絕對臥床休息，協(xié)助采取有利于呼吸的體位；避免一切增加胸腔內(nèi)壓力的活動：如屏氣、咳嗽等；２）給氧；３）協(xié)助醫(yī)師做好各種檢查和準(zhǔn)備工作，如胸腔閉式引流裝置，并做好解釋工作；

自發(fā)性氣胸(8)４）有呼吸困難時護士床邊陪護，并說明正在采取措施，使其產(chǎn)生安全感，以減少焦慮；5）病情觀察，觀察的內(nèi)容；6）胸腔閉式引流的護理：解釋、準(zhǔn)備、效果觀察，搬動、引流不暢的處理，注意無菌（具體同外科胸腔閉式引流的護理）。自發(fā)性氣胸(8)２．疼痛１）環(huán)境；２）關(guān)心體貼病人，采取相應(yīng)的措施減輕或控制疼痛：分散注意力；深呼吸；咳嗽或活動時用枕頭或用手壓住引流處傷口，體位改變時固定好引流管，避免刺激引起疼痛；按醫(yī)囑給以止痛劑；３）避免受涼，以防感冒引起咳嗽導(dǎo)致疼痛加劇。自發(fā)性氣胸(8)４）遵醫(yī)囑給以止咳劑；５）加強營養(yǎng)，多進纖維素，保持大便通暢；６）置管的病人，肺完全復(fù)張時疼痛會加重，應(yīng)做好解釋工作，必要時按醫(yī)囑鎮(zhèn)靜劑。7）密切觀察病情變化：注意胸痛、呼吸困難、生命體征及肺部體征的變化，經(jīng)常巡視病房，及時聽取病人主訴。自發(fā)性氣胸(8)保健指導(dǎo)１．積極治療原發(fā)病；２．避免各種誘因防止氣胸復(fù)發(fā)；３．一旦出現(xiàn)胸悶、突發(fā)性胸痛或氣急則提示氣胸復(fù)發(fā)的可能應(yīng)及時就醫(yī)。自發(fā)性氣胸(8)

ThankYou!自發(fā)性氣胸(8)4．協(xié)助醫(yī)生做好檢查準(zhǔn)備和配合工作5．緩解疼痛6．做好胸腔閉式引流的護理：參見《外科護理學(xué)》有關(guān)內(nèi)容7．健康指導(dǎo)：治療原有肺部病，避免誘發(fā)因素自發(fā)性氣胸(8)效果評價自發(fā)性氣胸(