關于腦源性多器官功能障礙綜合征的診斷CMODS病例1張某某，男，84歲，主因意識不清，臥床1年余，加重伴呼吸困難1天于2014-1-22入院。入院后確診為腦梗死后遺癥，肺部感染。既往腦梗死、高血壓、糖尿病、慢性心衰病史。住院期間患者基本生命體征平穩，Glasgow昏迷評分始終5分，患者多次發生心衰，經搶救好轉，于2014-5-16患者再次出現心衰，經搶救無效死亡。第2頁,共46頁，星期六，2024年，5月病例2付某某，男，45歲，主因意識不清6h于2014-3-169:00入院。入院后確診為腦干出血破入腦室，既往高血壓、糖尿病、慢性心衰病史。入院時體溫39度，心率110次/分，呼吸機輔助呼吸，血壓175/135mmHg，白細胞14.3×109/L，于2014-3-1917:30出現心率下降，血壓無法測出，經搶救無效死亡。入院至死亡期間，患者深昏迷狀態，Glasgow昏迷評分始終3分。第3頁,共46頁，星期六，2024年，5月病例3樊某某，男，48歲，主因意識不清4天于2014-5-1218:30收入院。入院后確診為腦室出血，既往高血壓病史。入院時患者體溫38.7度，心率99次/分，呼吸機輔助呼吸，血壓190/102mmHg，查體示深昏迷狀態，雙側瞳孔5.0mm，光反應消失，Glasgow昏迷評分3分，白細胞13.7×109/L，給予腦室引流手術治療后三天患者癥狀有所改善，體溫降至正常，白細胞7.88×109/L，Glasgow昏迷評分5分，雙側瞳孔3.0mm，光反應遲鈍。3天前患者再次出現發熱、血壓下降，癥狀加重，雙側瞳孔3.0mm，光反應消失，Glasgow昏迷評分3分，各項生化指標較前明顯異常，現持續泵點多巴胺升壓治療。第4頁,共46頁，星期六，2024年，5月病例3第5頁,共46頁，星期六，2024年，5月第6頁,共46頁，星期六，2024年，5月第7頁,共46頁，星期六，2024年，5月三位病人的比較相同點：轉歸不同點：年齡，病程，家屬反思：1，對于病情危重預后差的患者我們的心態

2，第三個病例在NICU是常見的，為什么病情會出現反復第8頁,共46頁，星期六，2024年，5月腦源性多器官功能障礙綜合征

（CMODS）第9頁,共46頁，星期六，2024年，5月多器官功能障礙綜合征MODSCMODS第10頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的認識過程單器官衰竭（SOF）序貫性器官衰竭（SSF）:1973腹主動脈瘤→單器官衰竭被征服后多器官損傷出現多系統器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭（MOF）:多臟衰全身感染綜合征（sepsissyndrome）全身炎癥反應綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）

第11頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的認識過程1991年美國胸科醫師學會與危重感染急救醫學提出了全身炎癥反應綜合征的命名和定義。認為SIRS是由感染和非感染因素刺激宿主觸發炎癥過度反應的結果，這些因素刺激宿主免疫系統，釋放體液和細胞因子，對血管張力和滲透性產生影響，導致微循環障礙、休克或器官衰竭，即多器官功能障礙綜合征（MODS)。同時認為SIRS是MODS的必經之路，而MODS是SIRS發展的必然結果。第12頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的認識過程代償性抗炎癥反應綜合征（CARS）：根據作用力和反作用力大小相等方向相反，提出機體針對細菌感染，創傷或休克時產生的可引起免疫功能降低和感染易感性增強的內源性抗炎反應讓人增加感染機會第13頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的認識過程第14頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的認識過程MOF改名MODS：Failure改為dysfunction，更準確反映其進行性和可逆性（1991年）強調過程：損傷→應激反應→SIRS→MODS→MOF1995年廬山全國危重病急救醫學會第15頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的現代概念可以概括為人體各器官功能正常或相對正常情況下，由于嚴重創傷、嚴重感染、休克、大面積燒傷、重癥急性腦血管病、急性藥物毒物中毒及外科大手術等致病因素導致全身炎癥反應失控，造成人體兩個或兩個以上臟器同時或相繼發生功能障礙以致衰竭的臨床綜合征。慢性病終末期出現的臟器功能障礙和在病因學上互不相關的疾病同時發生臟器功能衰竭，雖涉及多個臟器，但不屬于MODS的范疇。第16頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的誘發因素創傷后MODS的危險因素內科疾病中MODS的危險因素：1，遺傳因素---父母死于感染則子女患感染性疾病的幾率是正常人5倍；家族性腦膜炎2，宿主反應---反應度越高死亡率越高3，二次事件---院內感染：各種插管4，打擊的調節---抗生素的不適當應用增加死亡率5，基礎疾病第17頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的臨床特點1，功能障礙的器官往往并不是直接損傷的器官2，在機體開始受到打擊到器官發生障礙之間有數天到數周的間隔3，并非所有伴有膿毒癥的MODS病人都有感染的細菌學證據4,30%以上的病人臨床及尸檢中無病灶發現5，明確感染并治療未必能改善預后以上描述高度概括了由全身炎癥反應所造成的器官損傷特點第18頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的普遍臨床特征1.多器官功能障礙：肺（激素介質滅活）→胃腸道（最大的細菌庫內源性感染源），肝，腎→心血管，血液2.兩次打擊或應激過程：（放大效應：第二次打擊時處于激活狀態的免疫細胞劇烈反應。）殺紅了眼3.全身炎癥反應綜合征第19頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的臨床特征全身炎癥反應綜合征的作用途徑：1，過度的炎癥反應引起氧利用障礙2，全身持續高代謝和高動力循環狀態（NICU常見）：

1：BMI上升2倍，消耗大于需要

2：糖脂肪利用受限，主要消耗肌蛋白和支鏈氨基酸

3：對外源性營養無反應—自噬代謝

4：循環系統易受累：高排—增加心率，而搏出減少；低阻---外周血壓下降3，內毒素血癥：與炎癥對抗

第20頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的臨床特征區別于其他器官功能障礙：1，MODS病情兇險死亡率高，而暴力所致器官損傷有較高生存率，慢性器官衰竭可通過治療反復緩解2，病人臨終前的器官衰竭是不可逆的，而MODS有可逆性3，MODS病理學上無特異性---廣泛地急性炎癥反應。休克是缺血壞死，慢性衰竭伴器官萎縮纖維化第21頁,共46頁，星期六，2024年，5月SIRS診斷標準SIRS診斷標準，認為具備以下各項中兩項或者兩項以上，即可成立：①體溫>38度或<36度；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<4.3kPa(1kPa=7.5mmHg)；④白細胞計數>12.0×109/L或<4.0×109/L，或中性桿狀核粒細胞（未成熟細胞）>0.10。近年來，國內外學者認為診斷成人SIRS時，除前述4項臨床指標外，還應具備低灌注、高代謝及啟動凝血功能異常的臨床表現和診斷指標，至少包括以下6項中的2項：①低氧血癥，PaO2/FiO2≤300mmHg；②少尿，<0.5ml/(kg?h)，連續24h；③乳酸酸中毒，>2mmol/L；④血小板減少，<100×109/L及凝血酶原時間延長>正常2s以上；⑤空腹血糖>6.4mmol/L；⑥意識改變，如興奮、煩躁或嗜睡。第22頁,共46頁，星期六，2024年，5月MSOF的判定標準①肺衰竭進行人工通氣至少72h以上，吸入氧濃度（FiO2）≥0.40，呼氣末正壓（PEEP）≥5-10cmH2O。②心臟衰竭循環功能減退及心律失常，需要使用藥物來支持其功能。③休克收縮期血壓低于80mmHg。④腎衰竭血清肌酐水平≥176.8μmol/L，同時伴有少尿或無尿（終末期衰竭需要進行透析）。⑤肝衰竭血清膽紅素水平儲蓄48h>34.2μmol/L，谷氨酸脫氫酶的水平>10U/L。⑥凝血系統衰竭血小板減少<60×109/L，凝血酶原指數降低，異常出血而需要給予抗凝藥物。⑦免疫系統衰竭常規包括如下特征：1）變態反應；2）出現表皮葡萄菌、念珠菌、假單胞菌感染。第23頁,共46頁，星期六，2024年，5月MSOF的判定標準⑧胃腸道衰竭經內鏡證明胃腸道出血，或是由于穿孔或手術及外傷后5-7d不能進食需要輸血治療。⑨代謝衰竭沒有明確的臨床診斷標準，主要表現為體重減輕、惡病質及營養不良。⑩神經內分泌衰竭即腎上腺衰竭，需要激素替代治療。?中樞神經系統衰竭知覺減退或喪失及昏迷不醒。Glasgow昏迷評分6分或以下。?胰腺衰竭表現為休克、肺衰竭、胃腸道衰竭。?膿毒血癥1）體溫>39度持續數日；2）白細胞增多>10×109/L；3）血培養陽性；4）循環功能減退，需要10mg/h的多巴胺維持；5）感染。以上五點符合三點即達到診斷標準。第24頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS危重病情的評分系統1995年重修MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準外周循環；心；肺；腎；肝臟；胃腸道；凝血機制；腦；代謝第25頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的預防更好的監護和器官支持是有益的治療MOF和MODS的關鍵在于預防第26頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS的病因治療對首次打擊的治療重點在于早期去除或控制誘發MODS的病因，防止炎癥失控，避免第二次打擊：對腸道厭氧菌的保護，防止內毒素入侵---不宜隨便使用有抗厭氧菌活性的抗生素，尤其是經過膽道排泄的抗生素，選擇性消化道去污術只針對胃腸道革蘭陰性需氧菌使用奧美拉唑等質子泵抑制劑，而不是雷尼替丁---防治胃酸過度低下引起感染，Ph4-5

使用維生素C和E，甘露醇等抗氧化劑清除自由基第27頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS時的充分復蘇和器官支持兩個原則1，充分復蘇原則：VIP原則---通氣ventilation，輸液infusion（不同于普通病房），泵功能pump（應用血管活性物質，大部分持續低血壓不能通過輸液糾正）2，器官支持原則：第28頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS時的充分復蘇和器官支持一，肺的支持：早期機械輔助通氣1，維持呼吸道通暢：吸痰很重要，早期切開能減少死亡和縮短住院2，氧療3，改善通氣二，擴容療法：體液分配異常（滲出增加致水和蛋白進入間質，壓迫外周血管，進一步損害微循環）。晶體液80%會進入間質，其擴容作用差，故白蛋白，血液制品，和右旋糖酐效果好第29頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS時的充分復蘇和器官支持三，心血管的支持：1；監測血流動力—中心靜脈壓，指導輸液量和速度。2；維持有效循環血量。3；應用血管活性藥物—多巴胺四，腎的支持：維持血容量和血液凈化，BUN的變化五，肝的支持：支鏈氨基酸-六合，白蛋白，血漿，激素，大量維生素，監測肝功—多烯磷脂酰膽堿第30頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS時的充分復蘇和器官支持六，凝血系統的支持：輸血輕型通過控制原發病，感染，酸中毒可糾正對已并發MODS的DIC病人肝素無效七，胃腸道的支持：抗生素，監測胃酸八，代謝的支持：代謝支持（支持正常代謝途徑抑制不利旁路代謝）而非營養支持（吃半飽）控制碳水化合物的進入(因糖不能利用），給予高蛋白，支鏈氨基酸，含中鏈脂肪酸的脂肪乳，多種微量元素第31頁,共46頁，星期六，2024年，5月MODS時的抗炎治療和免疫調理選擇合適抗生素控制感染適當應用糖皮質激素：激素的抗炎作用是通過其受體而發生作用，并不是藥理作用，大多數危重患者其受體功能不足，起不到抗炎作用；故不能作為降溫措施丙球有效建立SIRS和CARS的平衡：SIRS占優勢時加強抗感染，CARS時用免疫刺激劑—注射用胸腺五肽，脾多肽第32頁,共46頁，星期六，2024年，5月CMODS第33頁,共46頁，星期六，2024年，5月CMODS神經科臨床醫師對CMODS研究很少，缺乏理解和認識，易于一般并發癥混淆，重視度不夠，或者采取消極措施（消化道出血）有研究顯示大部分ACVD死于CMODS，只有一小部分死于原發病如腦疝，中樞性呼吸循環衰竭（第二個病例）以大面積梗死為例，第一次打擊指缺血壞死組織和未被控制的感染，第二次打擊一般是肺部感染第34頁,共46頁，星期六，2024年，5月CMODS的發生機制下丘腦---垂體---靶腺軸延髓內臟帶---迷走神經---各臟器：迷走神經對外周臟器有抗炎癥反應的作用，是MODS時機體自我保護的一條重要內源性途徑胃腸道學說：MODS發病的啟動器官。排便很重要。急性胃腸黏膜病變出血不再僅僅被看做是消化道出血，而被認為是感染，創傷，MODS甚至發生死亡的早期指標第35頁,共46頁，星期六，2024年，5月腦血管病致CMODS的特點老年人多發常伴高血壓糖尿病慢支等慢性病，機體代償能力下降大部分ACVD損害丘腦下部和腦干及延髓內臟功能帶導致神經---內分泌---免疫網絡啟動最終MODS器官功能障礙發生迅速并危重，死亡率高—重癥腦出血器官障礙順序：胃腸，肺最常見，與迷走神經有關臨床醫師易把多臟衰診斷為一般并發癥，不能引起足夠重視第36頁,共46頁，星期六，2024年，5月癲癇持續狀態SE致CMODSEP進展至SE后，MODS明顯增加，CMODS是SE患者死亡的主要原因常以酸堿失衡和電解質紊亂最先出現，器官障礙以肺多見常累及2-3個器官，≥5個必死第37頁,共46頁，星期六，2024年，5月腦源性多器官功能障礙綜合征的監測腦電圖監測：1，癲癇和去腦強直狀態，不自主運動，抖動，肌肉抽搐的鑒別，早期干預降低致死致殘率

2，腦血管病：大面積梗死不用做CT也可根據腦電活動發現異常

3，昏迷患者是否出現生理性睡眠-覺醒周期

4，判斷腦死亡手段之一第38頁,共46頁，星期六，2024年，5月腦源性多器官功能障礙綜合征的監測腦血流監測:直接PET,間接TCD顱內壓和腦灌注壓監測自主神經功能監測：腦心綜合征，神經源性肺水腫，中樞性高熱---普遍認識，監測很難，頭高位傾斜試驗腦氧監測：SpO2脈搏氧；SaO2動脈氧均不能準確反映腦組織氧含量，因為腦組織中以靜脈血為主，占75%第39頁,共46頁，星期六，2024年，5月腦外器官系統功能監測循環系統監測呼吸功能監測胃腸功能監測肝臟功能監測：AST，ALT在肝內活性比血清高十倍，故治療前后變化較大；凝血因子和蛋白質合成下降腎功能監測：尿素氮升高而肌酐正常或下降---腎前性血容量不足多見血液系統功能監測第40頁,共46頁，星期六，2024年，5月水、電解質與酸堿平衡監測ACVD時主要是低鈉>低鉀>高鈉兒童每日需水量大于成人神經源性高鈉血癥：血鈉>150mmol/L，血氯升高，腎功正常，尿鈉降低，停