生命體征的評估與測量

主講：內三科雷少平生命體征的評估2重點生命體征的評估21、臨床護理基本原則2、護理技術操作基本原則3、無菌技術操作原則臨床護理原則生命體征的評估2臨床護理基本原則實施責任制整體護理（評估、計劃、措施、評價）按照管床責任制原則，實施床邊工作制，安排、協調完成患者住院期間全部治療活動。全面、正確評估患者，制定護理計劃，給予相應護理措施，關注患者結局和護理治療成效。密切關注護理安全，減少患者不良結局。遵循護理核心工作制定、護理技術操作原則和無菌技術原則。尊重患者感受，主動、積極回應患者需求。隨時記錄、客觀、準確。生命體征的評估2護理技術操作基本原則1、護士應在治療室或患者床邊實施護理技術操作。2、治療環境應清潔整齊。3、注意保護患者隱私，尊重患者的知情選擇權，必要時簽訂知情同意書。4、藥物過敏試驗或特殊護理技術操作前應備齊所需用品和必要的急救藥品，器材。5、嚴格遵守查對制度、無菌技術、標準預防及隔離技術原則。6、操作完畢，向患者及家屬交代必要的注意事項。7、醫療廢物按要求分類處置。8、必要時記錄。生命體征的評估2

無菌技術操作原則

無菌技術前，操作者應戴好帽子、口罩并實施規范的洗手或手消毒，必要時穿無菌衣，戴無菌手套。環境應清潔、寬敞、30分鐘前停止打掃。必須使用無菌用品，必須一人一用一滅菌無菌物品和非無菌物品應分柜放置，并有明顯標志。無菌用品按有效期順序排放使用，專人負責，定期檢查，定期整理、清潔。接觸無菌包前必須洗手或手消毒。使用無菌物品前必須認真檢查無菌包包裝的完整性、標識有效性。盡量使用獨立包裝的無菌持物鉗。無菌用物取出后暫不使用的，應用無菌巾包好，超過4小時不得使用；開啟的無菌藥液須注明時間，不得超過24小時；注射治療時，抽出的藥液不得超過2h。消毒皮膚用的碘酒、乙醇應密閉保存。盛放消毒溶液的容器每周滅菌2次。小劑量單包裝皮膚消毒液，啟用后一周更換1次。生命體征的評估2生命體征的評估體溫測量與評估脈搏測量與評估呼吸測量與評估血壓測量與評估中心靜脈壓監測與評估皮溫測量與評估生命體征的評估2護理評估的原則1、任何護理技術操作及護理措施的實施都必須從評估開始。2、評估應體現整體性（身、心、社、靈），應具有專科性和前瞻性，預知潛在問題和并發癥。3、評估應有循證醫學依據，有標準的測量工具和方法。4、確立評估目標，明確評估內容及重點，掌握評估時機。5、選擇合適的評估對象、合適的評估方法及工具。6、評估環境應安靜、安全、舒適，重視患者的主觀感覺，使用患者能理解的語言。7、保證評估資料的完整、客觀、真實，及時準確記錄評估結果。生命體征的評估2一、體溫的測量與評估評估重點步驟：掌握測量頻率:一級護理每天測量3次，二級護理新入院3天每天測量3次，3天后體溫正常改每天測量一次；病重、病危、發熱及發熱后3天每4小時測量一次，采取降溫措施后30min后須復測。排除影響體溫的因素：測量前30分鐘避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等。選擇合適的測量部位：口腔、腋窩、肛門、外耳道。選擇正確的測量方法和時間。生命體征的評估2對新生兒、老年智障、精神異常、意識不清、煩躁不合作的患者，護士應在旁協助患者測量。體溫與病情不相符，須重測。發現體溫過高或過低，采取相應措施。體溫計使用后正確消毒。及時準確記錄。評估重點步驟生命體征的評估2部位:舌下熱窩處方法:閉唇含住3分鐘正常值:36.3-37.2口溫腋溫肛溫耳溫部位:腋下方法：屈臂過胸夾緊10分鐘正常值:36.0-37.0部位:直腸方法：插入肛門3-5cm，3分鐘正常值:36.6-37.7部位:外耳道鼓膜方法：外耳向上向后提正常值:36.0-37.5生命體征的評估2注意事項測量體溫時，須檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35度以下。腋下有創傷、手術、炎癥、出汗較多，極度消瘦的患者不宜測腋溫。嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術、口鼻疾患和呼吸困難者不宜測口溫。腹瀉、直腸肛門手術、直腸肛門疾患、心肌梗死患者不宜測肛溫。測口溫時囑患者勿說話，勿用牙咬體溫計，防止體溫計滑落或咬碎，若不慎咬碎，應及時清除玻璃碎屑，盡早口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。生命體征的評估2

體溫管理發熱護理低體溫護理體溫調節（手術中）生命體征的評估2發熱護理評估并確認患者病情、治療、心理狀態、對發熱知識的知曉度。密切監測體溫，注意觀察發熱類型。監測血壓、脈搏、呼吸、意識，有無高熱驚厥、心律失常。監測電解質、酸堿失衡情況、出入量、皮膚顏色、溫度。調節室溫，注意通風。高熱者臥床休息，低熱者可指導適當活動，取患者感覺舒適體位。發熱是體溫高于正常范圍，發熱護理是處理非環境因素導致的體溫過高護理重點生命體征的評估27、高熱者可冰敷頭部、腹股溝或腋窩。適當與溫水擦浴或局部乙醇擦浴或使用降溫毯8、少量多餐，鼓勵患者多飲水，每日3000ml左右，必要時給予靜脈補液。9、適當給予退熱藥物，適當時根據原因進行藥物治療。10、做好口腔及皮膚護理。11、安全護理:監測患者有無發生高熱驚厥、躁動不安等，注意防止墜床、舌咬傷；觀察降溫后效果，防止發生治療后導致的低體溫。12、根據患者情況給予吸氧。13、做好記錄。護理重點生命體征的評估2①稽留熱是指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數天或數周，24小時內體溫波動范圍不超過1℃，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。②弛張熱又稱敗血癥熱型，是指體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內體溫波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上的體溫曲線類型，常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等。③間歇熱體溫驟然升達高峰后持續數小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續1天至數天，如此高熱期與無熱期反復交替出現，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。⑥不規則熱發熱的體溫曲線無一定規律，可見于流行性感冒，癌性發熱等常見熱型生命體征的評估2評估低體溫護理對體溫低于35℃的患者進行復溫及監護一般情況、全身狀況、體溫過低的程度及原因有無可能引起體溫過低的潛在疾病環境溫濕度復溫從低溫環境移至溫暖環境：室溫22-24℃，濕度50%-70%。更換濕冷的衣服、床單，給予棉被、熱水袋等，新生兒置于溫箱中。給予加溫的靜脈輸液（37-40℃），擴充血容量，記錄出入量清醒患者給予溫熱飲料生命體征的評估2監測體溫：重度體溫過低(<30℃),每2-4小時測量一次，致死溫度(23-25℃),每小時測量一次。呼吸、心率、血壓等變化，及時發現心率失常，減少對患者的刺激，避免誘發室顫與體溫過低相關癥狀，如疲乏、寒戰、皮顏色改變等。營養狀況:指導攝入足夠熱量。健康教育注意按需添衣；低體溫早期癥狀，及早預防低體溫室禁止肌內及皮下注射生命體征的評估2體溫調節（手術中）調節有助于治療的手術室環境溫度，室溫調至22-24℃，濕度維持在50%-60%,當患者進入手術室1h后室溫適當調高，以26-28℃為宜。新生兒及早產兒的室溫保持在27-29℃。注意非手術部位的保暖，可遮蓋毛毯等。根據患者的情況使用液體加溫箱，溫度設為37℃，對靜脈用藥、血液、沖洗液進行加溫，非特殊要求，沖洗液加溫至36-37℃才使用。持續監測術中患者的體溫和室溫。注意轉運中患者的保暖，術前、術后患者的轉運過程中采用蓋棉被等保暖措施，轉至麻醉恢復室時蓋上溫熱的毛毯，新生兒用保暖箱轉運。生命體征的評估2概述二、皮溫測量與評估

皮溫是指人體皮膚表面的溫度。皮溫測定是了解局部血液循環情況，判斷再造肢體及皮瓣存活的主要指標。正常皮溫值為33-35℃，與鄰近組織的皮溫差為1-2℃。局部的皮溫增高提示可能存在感染或腫瘤，局部皮溫降低提示可能存在血管病變、供血不足、動脈栓塞的病理情況。生命體征的評估2掌握評估的對象：有肢體手術如斷肢（指）再植、手指再造等；主訴有肢體疼痛、蒼白、厥冷和運動障礙時；糖尿病患者出現足部并發癥時。選擇合適的評估時機。觀察皮膚顏色有無改變，有無進行烤燈治療及停止時間，局部有無敷料包扎或覆蓋。評估患者皮溫測量部位的顏色、肢端感覺和肢體活動情況，有無腫脹、麻木、疼痛等。正確選擇對照皮膚部位，室溫要求為30-32℃.評估測量重點步驟生命體征的評估2患者平臥，用筆標出患側及健側皮膚測量部位，操作者持皮溫機，測量探頭以自然重力置測量部位，測量5min，讀出皮溫值。測量時做好五定：定儀器、定量程、定部位、定時間、定力量。發現皮溫差>2-3℃時，提示有血管危象，觀察局部皮膚顏色和肢端感覺，有無腫脹，有無體溫過高或過低。在護理記錄上準確記錄室溫、測量部位、皮溫值、皮溫差及給予的處理。評估測量重點步驟生命體征的評估2三、脈搏的測量與評估主訴、臨床表現、用藥后反應，決定評估的時機、頻率和觀察的重點。測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱測、形成動靜脈瘺側肢體、術肢、脈管炎肢體傷口等部位測量。有無影響脈搏的因素:劇烈運動、情緒激動、哭鬧等，如有應15-30min后測量。評估生命體征的評估2工具正確，計時器用秒表取自然體位選擇合適的測量部位:橈動脈，測同一側，固定觸診部位。方法:指法、力度準確（避免拇指診脈），測30秒；異常脈搏、心率失常、危重患者應測1min；脈搏細弱摸不清時，聽心率1min；發現脈搏短絀，需兩名護士同時測量，一人測脈搏，一人聽心率，測1min。測量生命體征的評估2注意觀察脈搏的頻率、節律、強度、緊張度、彈性及變化。發現心動過速或過緩、間歇脈、脈搏短絀等，需評估伴隨的癥狀和體征，如有無頭暈、心悸等，及時告知醫生，對癥處理。幼兒較成人快，老人稍慢，同年齡的女性較男性快，進食、運動、情緒激動可增快，休息、睡眠、使用鎮靜劑時稍慢。觀察生理變化生命體征的評估2速脈：見于發熱、貧血、甲狀腺功能亢進、心功能不全、周圍循環衰竭、心肌炎等情況。緩脈：見于顱內壓增高、黃疸、甲狀腺功能減等。間歇脈：在正常均勻的脈搏中出現一次提前而較弱的搏動，其后有一正常延長的間歇，見于過度疲勞、精神興奮等。二聯律、三聯律：每隔一個或兩個正常搏動后出現一次過早搏動，則前者稱二聯律，后者稱三聯律。多見于心臟病患者或洋地黃中毒者。脈搏短絀：在單位時間內脈率少于心率，快慢不一，強弱不等，極不規則。見于心房纖維顫動的患者。

絲脈：當心輸出量減少、動脈充盈度降低時，脈搏細弱無力，稱絲脈，見于心功能不全、大出血、休克等患者。洪脈：當心輸出量增加、外周阻力小、動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏強大有力，稱洪脈，見于高熱、甲狀腺功能亢進患者。頻率節律強弱生命體征的評估2四、呼吸的測量與評估1、根據患者呼吸頻率、節律、深度、聲音以及呼吸困難程度等決定測量呼吸的時機、頻率。2、有無胸部手術史、外傷史及胸部畸形，有無使用影響呼吸的藥物。3、患者是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀。1、協助患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察患者腹部或胸部的起伏，測30秒。2、呼吸困難、嬰兒、呼吸不規則者測量1min。3、呼吸微弱、危重患者可用少許棉花置患者鼻孔前，觀察棉花吹動情況，記時1min。正常：16-20次/分評估實施生命體征的評估2患者呼吸的頻率、節律、深度、聲音和呼吸形態等情況，以及體位改變時對呼吸造成的影響患者表情、口唇皮膚黏膜顏色及胸腹部起伏情況。患者神志變化、有無煩躁不安、意識模糊等缺氧或CO2潴留的表現。對于危重、機械通氣的患者還特別要注意血氣分析的主要參數變化，能夠簡單判斷酸堿平衡。測量結果準確記錄在護理記錄單或體溫單上，注意將測量結果與以往結果比較，了解病情的動態變化。機械通氣患者在體溫單第一欄35℃以下縱格內用黑筆注明“輔助呼吸”。觀察記錄生命體征的評估2特點常見于頻率異常呼吸增快超過24次/分發熱、頭痛、甲亢呼吸過緩低于12次/分顱內壓增高、麻醉劑或鎮靜劑過量深度異常深度呼吸深而規則的大呼吸糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥淺快呼吸淺表而不規則的呼吸，有時呈嘆息樣呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，頻死的患者。節律異常潮式呼吸(陳-施呼吸)呼吸淺慢逐漸加快加深，達高潮后又逐漸變淺變慢，暫停（5-10秒）后又出現上述狀態的呼吸，周而復始。中樞系統疾病：腦炎、腦膜炎、顱內壓增高和巴比妥類藥物中毒間斷呼吸(畢奧呼吸)有規律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，發復交替。臨終前抑制性呼吸胸部發生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運動短暫的突然受到抑制。急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、胸部外傷嘆息樣呼吸正常呼吸節律中插入1次深大呼吸并常伴有嘆息聲。神經衰弱、精神緊張或抑郁癥異常呼吸生命體征的評估2聲音異常蟬鳴樣呼吸吸氣時發出蟬鳴樣音響喉頭水腫、痙攣、喉頭異物鼾聲呼吸呼吸時發出粗大的鼾聲昏迷形態異常和呼吸困難吸氣性呼吸困難吸氣顯著困難，吸氣時間延長，三凹癥明顯（吸氣時，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現明顯凹陷）氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫呼吸性呼吸困難呼氣費力，呼氣時間延長。支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增快和變淺，常伴有呼吸音的異常（減弱或消失）重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液和重癥肺結核等異常呼吸生命體征的評估2反映循環系統功能的指標血液在血管內流動時對血管壁的壓力一般指體循環動脈血壓，無特殊注明，均指肱動脈的血壓。形成和影響血壓的因素主要包括心臟每博輸出量、心率、外周阻力、主動脈和大動脈的彈性作用、循環血量和血管容量。血壓五、血壓的測量與評估生命體征的評估2根據患者的主訴、臨床表現、情緒、治療及用藥反應、環境，決定測量的時機、頻率。排除影響血壓因素:進食、運動、洗澡、情緒激動等。患者的肢體功能和皮膚情況，確定測量部位:偏癱、動靜脈瘺、大動脈炎、肢體外傷的應選擇健側。血壓計及聽診器是否處于完好狀態，做好四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。準確記錄。發現血壓過高時，觀察有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸等癥狀。血壓過低時觀察有無脈搏細速、心悸、頭暈等癥狀，及時與醫生溝通處理。測量的肢體與心臟、血壓計零點在同一水平（若手臂位置高于心臟水平，血壓偏低；低于心臟水平，血壓偏高），臂帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣距肘窩2-3cm（袖帶過寬、過緊測得血壓偏低，袖帶過窄過松測得血壓偏高）。避免在靜脈輸液一側肢體測血壓，以免影響液體輸入。發現血壓聽不清或有異常時重新測量。主動脈夾層應測四肢血壓，以較高一側為準。首診患者應測雙上肢血壓，以較高一側為準。肱動脈測量法；將袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3-5cm。評估測量觀察記錄生命體征的評估2

血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥90

1級高血壓（輕度）140~15990~99

2級高血壓（中度）160~179100~109

3級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

生命體征的評估2六、中心靜脈壓（CVP）的監測與評估中心靜脈壓是腔靜脈進入右心房交界處的壓力，是反應右心前負荷的指標。測量方法是經皮穿刺放置導管進入上腔靜脈，連接傳感器直接監測中心靜脈壓力。正常值為6-12cmH2O。常用于急性心力衰竭、大量輸液或心臟病患者輸液時、危重患者或體外循環手術時。生命體征的評估21、患者監測中心靜脈壓的需要。2、評估中心靜脈壓的異常值:(1)>12cmH2O,排除：管道有無回血，是否通暢，患者有無咳嗽、嘔吐、躁動等使腹壓升高的情況。(2)<6cmH2O,排除：管道系統不緊進入空氣，換能器的位置不正確，高于右心房位置。3、換能器的位置：測壓管“0”點應該與右心房中部在同一水平，即腋中線第四肋水平。4、評估CVP是否與病情相符，依據患者臨床表現，如心率、血壓、尿量、意識狀況、肢端溫度等判斷。評估生命體征的評估2觀察測壓管置管時間。一般不超過5d,時間過長易發生靜脈炎或血栓性靜脈炎，故置管3d以上時，須用抗凝劑沖洗，以防血栓形成。觀察局部皮膚穿刺點有無紅腫、膿性分泌物等情況，一旦發現立即拔除導管。觀察鎖骨下靜脈置管后，局部有無皮下