肝膽外科手術配合注意事項吳瑛肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第1頁肝膽外科概念肝膽外科屬于普通外科三級學科，主要包括器官是肝臟、膽道、胰腺、脾臟和十二指腸。在很多醫院中，是歸于普通外科或大外科。肝膽外科治療疾病主要有肝臟、膽道、胰腺、脾臟腫瘤、炎癥、結石、外傷、先天疾病和血管疾病。常見疾病：原發性肝癌、肝血管瘤、肝膿腫、肝囊腫，膽囊結石、膽管結石、先天性膽管囊腫、膽道腫瘤，胰腺癌、胰腺神經內分泌腫瘤，胰腺炎，脾臟腫瘤等。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第2頁對于病毒性肝炎和肝硬化，需要做尤其說明。肝膽外科并不治療病毒性肝炎，也不進行肝硬化保守治療，只是在肝炎、肝硬化引發了需要外科處理情況時才收治患者。比如暴發性肝炎造成肝衰竭，需要在肝膽外科行肝臟移植治療；肝硬化引發門靜脈高壓癥，造成脾功效亢進、血小板嚴重減低，需要在肝膽外科行脾切除治療；肝硬化造成食管胃底靜脈曲張，引發消化道出血，需要在肝膽外科行門靜脈高壓手術治療等等。對于病毒性肝炎治療，由肝病內科或者傳染科治療。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第3頁一.特殊儀器，器械認識及使用臨床上越來越提倡精準手術這一概念，不可否定，精準手術離不開特殊儀器設備迭代更新，作為手術室肝膽外科護士，認識以及知道怎樣使用和保養這些特殊儀器設備也是十分必要。肝膽外科慣用儀器有腹腔鏡，電刀，膽道鏡，CUSA，超聲刀，B超機，雙極電凝，吸刮刀等。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第4頁1.腹腔鏡肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第5頁2.電刀肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第6頁3.膽道鏡+取石藍肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第7頁4.CUSA+鈦夾鉗肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第8頁5.超聲刀肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第9頁6.B超機肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第10頁7.雙極電凝肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第11頁8.吸刮刀肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第12頁肝門阻斷配合肝門阻斷術是肝膽外科在術中對肝臟進行操作前為了降低出血而做步驟。肝臟每分鐘大約有1000ml血液經過，這么高流量，高速度，而且肝臟血運豐富。結構復雜。肝臟就像塊血做海綿，不阻斷血供話，都是要出血。肝門阻斷是用無菌阻斷帶等穿過肝臟門靜脈肝動脈等需阻斷血管，然后夾緊阻斷帶，阻斷入肝血流。有用12#乳膠管，有用圈套器，有用8#導尿管繞肝十二指腸韌帶二圈打結，等。然后套一小段吸引器管子，阻斷時候拉緊導尿管，在吸引器管子后面夾一把小彎鉗就好了，阻斷放開時候均很方便。阻斷入肝血流15分鐘，然后放開5分鐘后再次阻斷，循環進行。阻斷時間普通不超出20分鐘。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第13頁肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第14頁切肝方法肝切除5個步驟1游離肝臟(切斷韌帶);2阻斷第一肝門及其分支(肝蒂);3斷肝實質;4阻斷第二肝門及其分支;5阻斷第三肝門。全部不一樣種類肝切除區分在于這5個步驟先后次序。肝實質離斷方法選擇主要依據手術醫師經驗、設備條件和對術中精細解剖要求。在無主要脈管結構肝臟表淺區域可采取鉗夾法和電凝離斷肝實質，也可采取超聲止血刀或電刀等熱凝固法直接離斷肝實質。在肝門部和主要脈管行程附近可采取有利于準確解剖和控制出血CUSA+鈦夾等精密器械聯用電凝離斷肝實質。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第15頁肝創面止血控制術中出血：盡可能降低術中出血是精準肝切除基本要求，肝切除術中出血已經形成了一系列成熟處理方法。合理選擇應用血流阻斷方法，在離斷肝實質過程中準確解剖處理肝斷面脈管結構。因為肝段和肝葉之間解剖間隙存在乏血管區，按照肝臟解剖間隙離斷肝實質有利于降低肝切除術中出血。應用CUSA、超聲刀等精細肝實質離斷器械也可有效降低肝切除出血。肝創面輕易出血，普通總結有3種止血方法（1）肝創面加壓后使用止血材料（2）使用高功率電刀燒灼或者使用氬氣刀噴射止血（3）肝創面縫合，不要結扎，止血時候首選取4-0pL線縫合。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第16頁肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第17頁T管放置要求

普通T管多是膽道手術時使用.目標是減壓，維持膽道通暢，使細小結石能夠流出，.因為膽管內正常是有30cmH2O壓力,假如不減壓,會影響膽道切開愈合,有發生膽瘺可能.單純膽囊切除是不需要放置T管，假如存在膽管結石、黃疸、膽管異物、膽管增粗等膽總管探查指征才需要放置T管。T管術后普通2周后經過抬管、夾管、膽道造影、膽汁培養等才能確定是否拔除。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第18頁膽道鏡使用方法（1）切除膽囊后，充分顯露膽總管，于膽總管下段前壁作1cm長直切口，兩邊各縫一牽引線。取盡結石后，在無菌操作下，插入膽道鏡，同時從沖洗管口灌注生理鹽水，并隨時吸凈。（2）普通先檢視近段膽管，左右肝管，二、三級肝管，退鏡時檢驗左右肝管匯合處，肝總管及膽囊管口。在窺鏡下看清膽管內有結石后，再插入取石籃取出結石。而后，再檢驗膽總管遠端，直至看清楚壺腹括約肌。插入膽道鏡時，如遇阻力，不可硬插，以免發生并發癥。（3）膽道沖洗，方便沖凈膽道中膽汁、膽泥、血液等，利于窺視病變，沖洗水壓不宜過高，不然易引發膽道感染，普通鹽水吊瓶懸高于病人1m即可。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第19頁脾蒂處理脾中部是脾門，有血管和神經出入，叫脾蒂。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第20頁全脾切除術時,（1）結扎脾動脈（2）分離脾臟（3）切除脾臟（清理脾蒂周圍結締組織，將脾門動、靜脈分別結扎切斷（近端血管需結扎加縫扎）。如脾較大，脾蒂較厚，則應在脾門處用3把大止血鉗平行鉗夾脾蒂，在遠端兩把鉗間切斷，在余下兩把止血鉗近端用粗絲線結扎，然后再在兩把鉗間縫扎一道。在處理脾蒂時，應注意防止損傷胰尾。）結扎脾蒂后,縫合脾床后深入包埋脾蒂有利于防止術后相關并發癥。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第21頁胰腺相關知識胰腺腫瘤多發生于胰頭部。手術方式包含胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門胰十二指腸切除術、全胰腺切除術等。但因胰腺癌早期診療困難，手術切除率低，術后五年生存率低。胰頭部腫瘤行胰十二指腸切除術，胰體尾部腫瘤行胰體尾脾切除術，侵及胃、結腸等周圍臟器時可合并部分胃、結腸切除。胰十二指腸切除術包含3個吻合（1）胰管-空腸吻合（2）膽管-空腸吻合（3）胃腸吻合肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第22頁外傷性胰損傷依據主胰管是否斷裂而采取不一樣處理方法。胰腺小損傷，胰管未損傷，可用絲線縫合修補，然后放置引流。胰腺斷裂傷，胰管已斷裂者，則按損傷部位而定。斷裂在胰頭部，整理則結扎頭側主胰管斷端，縫合腺體斷端，胰尾側斷端與空腸吻合。斷裂在胰尾部，結扎頭側胰管斷端，縫合其斷面并切除腺體尾側。胰腺手術術后最易發生以下并發癥：大出血，胰腺膿腫，胰漏。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第23頁肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第24頁二.術前護理1.在患者實施手術前，護理人員應該對患者進行訪視，了解患者病情和心理狀態，介紹手術意義，和術中注意事項等使患者對手術充滿信心。便于消除患者出現不良心理反應。2.護理人員在術前準備好手術中要用到手術器械，對儀器設備完好性進行檢驗，并準備好術中需要用到搶救藥品和物品，同病房護士做好各種交接工作。3.調整手術間室溫在22-25攝氏度，濕度控制在50%-60%。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第25頁三.術中護理1.當患者進入手術室后，為患者建立靜脈通路，確保術中補液和輸血通暢。2.幫助麻醉醫生連接監護和完成麻醉，重大手術幫助麻醉醫生建立深靜脈，確保患者有效循環血量，緊急用藥和搶救，幫助有創動脈穿刺和監測。3.巡回護士配合肝膽外科手術要求精度高，醫護人員配合必須默契，巡回護士要熟悉手術步驟及儀器使用，檢驗各導線連接正確性，確保手術正確進行。還應做到以下幾點：（1）嚴密觀察生命體征（2）確保液路通暢嚴格統計出入量，是巡回護士基肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第26頁本職責，尤其是尿量觀察。（3）嚴密觀察手術進展及時提供臺上所需要物品（4）充分觀察，應對術中突發事件。（5）嚴格做好各階段清點，確保手術安全。4.器械護士配合肝膽外科有相當一部分手術時間相對較長，認真執行無菌操作是降低感染主要條件。（1）器械護士術前盡可能將物品準備齊全，降低人員進出。（2）術中暫時不用器械用無菌單覆蓋，降低器械被空氣污染機會。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第27頁（3）對違反無菌標準者馬上指出并幫助更正。（4）器械護士應該熟練掌握器械設備操作程序，掌握各手術器械設備名稱及使用保養及維護。（5）熟練掌握手術步驟并預知術中可能用到器械，精力集中，做到快準穩傳遞，提升配合質量。肝膽外科手術配合的注意事項專家講座第28頁術后護理1.保持T管，雙套管，腹腔引流管，胃管，尿管等管道固定，通暢