腦梗塞護(hù)理查房腦梗塞護(hù)理查房-6

時(shí)間：2013年11月22日地點(diǎn)：護(hù)士站主持人：護(hù)士長(zhǎng)主講人：曹淑嫻參加人員：本科室護(hù)理人員腦梗塞護(hù)理查房-6

目錄1概述2護(hù)理評(píng)估3護(hù)理診斷4護(hù)理目標(biāo)5護(hù)理措施6護(hù)理評(píng)價(jià)7健康教育8出院指導(dǎo)腦梗塞護(hù)理查房-6

概述病因

腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。腦梗塞護(hù)理查房-6先兆癥狀

腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視

。腦梗塞護(hù)理查房-6類型

腦梗塞主要有血栓形成及栓塞兩類。(一)非栓塞性腦梗塞的病因有：

1．動(dòng)脈硬化癥在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。

2．動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。

3．高血壓可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。

4．血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。

5．機(jī)械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變

。腦梗塞護(hù)理查房-6(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。其病因很多，主要為心源性與非心源性兩類：

1．心源性急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。

2．非心源性氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞

。腦梗塞護(hù)理查房-6中醫(yī)的認(rèn)識(shí)及治療本病中醫(yī)稱中風(fēng)，由于發(fā)病后一般意識(shí)清楚，因此多屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。關(guān)于中風(fēng)的病因?qū)W說，唐宋以前多以“外風(fēng)”學(xué)說為主，以“內(nèi)虛邪中”立論，如《金匱要略》認(rèn)為：絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中。唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，可謂中風(fēng)病因?qū)W說上的一大轉(zhuǎn)折。如劉河間力主“心火暴盛”；李東垣認(rèn)為“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”；王履從病因?qū)W角度歸類提出“真中”、“類中”，其中有外邪侵襲而引發(fā)者稱為真中，無外邪侵襲而發(fā)病者稱為類中。張景岳又倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)

。腦梗塞護(hù)理查房-6

護(hù)理評(píng)估現(xiàn)病史：患者，陳惠芬，女，94歲，無錫本地人，于兩周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，為脹痛，伴有惡心，無反酸，無嘔吐，持續(xù)約1-2小時(shí)后自行緩解，與進(jìn)食無明顯關(guān)系，上述癥狀每天均有發(fā)作，入院前2天開始出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰粘稠，不易咳出，進(jìn)食差，精神萎靡，上腹疼痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，無嘔吐，無陣發(fā)性夜間呼吸困難，大便5天未解，伴有腰背部疼痛，為進(jìn)一步治療，來我院門診，以“腹痛待查”收治入院?；颊咦园l(fā)病來無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸悶胸痛，無腹瀉，飲食及睡眠尚可，小便未見異常。既往史：患者因年齡大，雙下肢不能行走已3年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無結(jié)核、肝炎、梅毒等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?，無食物藥物過敏史。腦梗塞護(hù)理查房-6個(gè)人史：出生及居住江蘇省無錫市，無疫水區(qū)居住史，無吸煙飲酒嗜好。無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。無婚外性行為?；橛罚?5歲結(jié)婚、配偶及子女健康、夫妻關(guān)系和睦月經(jīng)史：15歲初潮，周期28天，經(jīng)期3-5天，月經(jīng)量中等，顏色正常，無月經(jīng)不調(diào)史，白帶無異常。51歲絕經(jīng)家族史：家庭成員（父母、兄弟、姐妹及子女）中無結(jié)核、肝炎、性病等傳染病史，無家族性遺傳性疾病。體格檢查T36.2℃P72次/分R17次BP130/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清晰，檢查合作腦梗塞護(hù)理查房-6對(duì)答切題。皮膚黏膜無紫紺和黃染，彈性好，無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣和肝掌等，毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)未捫及無腫大。頭顱正常，五官端正，眼瞼無水腫和下垂，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼球無震顫。瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻無分泌物流出，諸鼻竇無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔無異味，牙齦無出血和潰瘍，伸舌居中，二側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，頰粘膜無破潰。扁桃體無腫大，咽部無充血，無音嘶。頸軟，頸項(xiàng)無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張。氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，未觸及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱，局部無隆起，胸骨無壓痛，胸壁無靜脈曲張。乳房對(duì)稱，腦梗塞護(hù)理查房-6無壓痛和腫塊，乳頭無溢液。兩側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，肋間隙正常，語(yǔ)顫音對(duì)稱，無胸膜摩擦感，叩診呈清音，呼吸規(guī)整，呼吸音粗，兩下肺可聞及干濕羅音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm，觸診無震顫，叩診心界無擴(kuò)大，心律齊，心率72次/分，心音正常，未聞及雜音。腹部平坦，未見腸型，腹壁靜脈無曲張。中上腹及左下腹輕壓痛，未捫及包塊。肝肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征陰性。脾肋下未觸及。雙腎區(qū)無叩痛，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第六肋間，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門、直腸和外生殖器未見異常。脊柱側(cè)彎，活動(dòng)受限，棘突無壓痛和叩痛，雙下肢肌肉萎縮，上肢正常，臀部腦梗塞護(hù)理查房-6

可見10X10cm破潰皮損，關(guān)節(jié)無紅腫和強(qiáng)直，下肢靜脈無曲張，無杵狀指（趾），肌肉無壓痛和萎縮。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：泌尿系彩超示前列腺肥大伴多發(fā)鈣化斑頭顱、頸椎、腰椎MRI平掃：雙額頂、兩側(cè)基底節(jié)腔梗，部分陳舊C6/7間盤突出，頸椎退變L4/5間盤突出，腰椎退變。血常規(guī)：PLT332*10~9/l,肝功正常，腎功：尿素氮7.2mmol/L,總膽固醇5.73mmol/L，電解質(zhì)、糖化血紅蛋白正常，腫瘤指標(biāo)：CA7248.16IU/ML,甲功六項(xiàng)正常胃鏡示糜爛出血性胃炎腦梗塞護(hù)理查房-6

中醫(yī)辨證及證屬患者老年女性，年老體虛，脈絡(luò)易侵，口齒不清，肢體不靈，舌紅，脈滑，屬中風(fēng)范疇，四診合參辨證為肝腎陰虛之證。證屬：肝陽(yáng)上亢

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初步診斷中醫(yī)診斷：中風(fēng)(肝陽(yáng)上亢)西醫(yī)診斷：

1.腦梗塞

2.高血壓3級(jí)(極高危)

最后診斷

1.腦梗塞

2.高血壓3級(jí)(極高危)腦梗塞護(hù)理查房-6

護(hù)理診斷一.調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降二.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量三.皮膚完整性受損四.便秘五.語(yǔ)言溝通障礙六.軀體移動(dòng)障礙七.潛在并發(fā)癥出血腦梗塞護(hù)理查房-6一、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):生命體征正常,無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)

護(hù)理措施1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。腦梗塞護(hù)理查房-6二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

護(hù)理措施1）給予糊狀流食或半流食，小口進(jìn)食。2）保證每日的輸液量。3）鼓勵(lì)患者進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者神志清，每日定時(shí)進(jìn)食。腦梗塞護(hù)理查房-6三、皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：原有壓瘡面積無擴(kuò)大，受損皮膚愈合

護(hù)理措施1）保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素高熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。碘伏消毒，紫外線燈照射，外涂軟膏5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者未發(fā)生新的壓瘡，原有壓瘡已結(jié)痂腦梗塞護(hù)理查房-6四、便秘:與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人至少2-3天排出成形的軟便一次

護(hù)理措施1）行順時(shí)針腹部按摩。2）鼓勵(lì)患者多飲溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者每天可自行排出軟便。腦梗塞護(hù)理查房-6五、語(yǔ)言溝通障礙:與語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):能用簡(jiǎn)短的文字或其它方式有效的表達(dá)基本需要，保持溝通能力。

護(hù)理措施1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。2）盡早地誘導(dǎo)和鼓勵(lì)患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡(jiǎn)到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復(fù)練習(xí)堅(jiān)持不懈。3）配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，這利于促進(jìn)語(yǔ)言功能的改善和恢復(fù)。

護(hù)理評(píng)價(jià)5月15日患者能用簡(jiǎn)單的文字表達(dá)自己的感受。腦梗塞護(hù)理查房-6六、軀體移動(dòng)障礙:與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)

護(hù)理措施1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）告知患者前半年鍛煉的正要性。

護(hù)理評(píng)價(jià)現(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善。腦梗塞護(hù)理查房-6七、潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用溶栓藥有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者無出血傾向

護(hù)理措施1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。2）密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血。3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間，無腦出血及內(nèi)臟出血傾向。腦梗塞護(hù)理查房-6

健康教育從三方面做健康教育：1、心理護(hù)理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)家屬多探視；Ⅱ向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、飲食指導(dǎo)：Ⅰ指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。3、休息活動(dòng)指導(dǎo)：Ⅰ急性期臥床休