燒傷創面張蜜香燒傷創面學習目標

燒傷的定義如何對燒傷進行分級如何評價燒傷何時需要看專科醫生重要治療策略簡介燒傷創面概述每年每百萬人中有2000人會遭遇燒傷英國每年發生250,000例燒傷（5700萬居民）約90%燒傷較輕，可以在基層醫療機構安全治療美國每年治療約500,000例燒傷患者其中25000例需要在燒傷專科醫院進行治療在瑞典居民（9百萬）中，每年治療約36,000例燒傷。每年1400例燒傷患者住院治療在烏普薩拉燒傷醫院，平均住院時間達17天燒傷創面概述僅39%輕度燒傷患者獲得醫生的合理急救治療。在一項回顧加拿大輕度燒傷治療的綜述中，70%的受訪醫生未測量燒傷面積。在同一項研究中，45%的醫生未考慮止痛要求。20%的燒傷患者在損傷后5年間仍然存在行動不便。燒傷創面不同類型的燒傷

熱力燒傷：包括火焰、熾熱金屬所致的燒傷，也包括各種熱液、蒸氣所致的燙傷。放射性燒傷：是由射線所致的燒傷。由電，化學物質，激光等作用于人體引起的損傷也屬于燒傷范疇。燒傷創面瑞典燒傷單位的統計數據：69%的燒傷來自明火11%來自燙傷12%來自電擊5%的燒傷因接觸熱物體所致3%來自化學物質燒傷燙傷比較常見，但其通常范圍較小，通常可以由非專科醫生治療。燒傷創面根據深度對燒傷分類燒傷傳統地分為I度、II度、III度燒傷。目前燒傷由專業醫療人員根據深度和組織損傷量分為表面、表面或深部部分皮層、全皮層燒傷。燒傷創面燒傷組織學劃分燒傷創面表面燒傷(I度）1.表面燒傷，如曬傷，使皮膚變紅，僅損傷表皮，機體可以自己恢復。燒傷創面部分皮層（II度）部分皮層燒傷導致水皰，損傷所有表皮和部分真皮。其可以分為淺II度燒傷和深II度燒傷。淺II度燒傷：涉及表皮和部分真皮乳頭層。以燒傷面積百分比計算。正常情況下，這類燒傷在10-14天內恢復。應使機體自己恢復。

深II度燒傷：涉及表皮、整個真皮乳頭層，深及網狀層。以燒傷面積百分比計算。如果在10-14天內未恢復，應該看專科醫生。深II度燒傷常需要手術。燒傷創面淺Ⅱ°燒傷燒傷創面深Ⅱ°燒傷燒傷創面全皮層（III度）3.全層燒傷會同時損傷整個表皮和真皮層，甚至損傷下部結構。身體無法良好恢復，這是因為沒有健康細胞能再生。這些燒傷需要手術，利用健康皮膚更換損傷皮膚——移植。-必須看專科醫生。燒傷創面全皮層（III度）燒傷創面真皮下（IV度）4.真皮下燒傷會損傷肌肉、骨骼、間質組織-必須看專科醫生燒傷創面估計范圍由于皮膚受到損傷，無法再阻止體液蒸發，燒傷區域大量液體和電解質會流失會引起嚴重問題，因此，精確評估燒傷范圍比較重要。必須了解燒傷范圍才能估計液體替代需求。燒傷創面1.九分法九分法：根據實際測量結果，按解剖部位將人體以“九”為單位估計燒傷面積，即頭頸一個“九”，雙上肢兩個“九”，軀干三個“九”，雙下肢(含臀部)五個“九”再加“一”。燒傷創面2.Lund-Browder圖——估計兒童燒傷范圍一種測量燒傷范圍的比較精確的方法。其將身體表面分為若干個部分，根據年齡給各區域一個體表面積百分比。下肢未看作一個整體，其分為腳、小腿、大腿區域。新生兒頭部比身體其他部位面積所占比例均大。當兒童發育時，下肢占體表面積增大，頭部與身體其他部分相比所占比例相對減小。燒傷創面Lund-Browder圖燒傷創面3．手表面假定手掌表面和手指約占全體表面積的1%，利用患者手的大小進行估計。通過觀察患者手覆蓋燒傷面積的情況確定占體表面積的大小，尤其當燒傷區域分散時。燒傷創面手掌法燒傷創面

燒傷分類燒傷嚴重度基于如下因素：1.深度2.范圍（全體表面積百分比（TBSA或BSA））3.溫度和持續時間4.一般身體狀況和燒傷患者年齡嚴重度確定患者該如何治療以及需要治療位置。燒傷創面燒傷程度分類輕度燒傷：總面積在9％以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷：總面積10％～29％或Ⅲ度燒傷不足l0％。重度燒傷：總面積30％～49％或Ⅲ度燒傷10％～19％，或燒傷面積雖末達上述標準，但有下列情況之一者：①伴有休克；②伴有復合傷或合并傷(嚴重創傷、沖擊傷、放射傷、化學中毒等)；②中、重度吸入性損傷。特重燒傷：總面積超過50％或Ⅲ度超過20％；或已有嚴重并發癥。燒傷創面非專科醫生護理標準約85%燒傷患者出現輕度燒傷，不需要專科醫生護理。燒傷創面表面燒傷描述

表皮上層紅色或粉紅無水皰表面干燥輕度水腫疼痛無瘢痕無感染表面燒傷僅影響表皮上層。它們通常由太陽紫外線照射所致，但也可以由火苗或爆炸閃光所致。在真正的表面燒傷中，不會出現水皰，表面會干燥，皮膚完整僅存在紅色和水腫。典型的，這些紅色燒傷區域在壓力下會變白。太陽照射后通常會延遲幾小時才會出現疼痛，常以觸痛形式出現。水腫可能存在，尤其是當面部暴露時，眼睛周圍會出現。燒傷區域在3-5天內會自己恢復，不會留瘢痕。表面燒傷通常不需要計算燒傷范圍。燒傷創面表面燒傷的治療

減少疼痛，避免摩擦冷卻——冷水鎮痛——非處方鎮痛藥，局部使用利多卡因乳膏氫化可的松乳膏潤膚膏——保持皮膚濕潤和柔軟避開太陽光照射治療包括冷卻、皮膚乳膏和鎮痛藥使用冷水冷卻——約8℃水至少沖洗10-15分鐘。如果患者是兒童，保證身體溫度不受影響。如果需要使用處方麻醉劑。可以局部使用利多卡因乳膏（Xylocain）如果燒傷區域出現瘙癢，使用氫化可的松使用潤膚膏保持皮膚濕潤和柔軟避免摩擦燒傷創面表面燒傷（Ⅰ°燒傷）表面或深部部分皮層（淺Ⅱ°燒傷）燒傷創面非專科醫生護理標準非專科醫生護理主要標準包括兒童部分皮層燒傷<10%體表面積和成人部分皮層燒傷<15%體表面積。淺II度與深II度燒傷的區別通常不太大，分析燒傷深度如何比較困難。燒傷創面專科醫生護理標準歐洲指南1.成人>15%體表面積2.兒童和老年人>10%體表面積3.全層燒傷

4.化學、電擊和吸入燒傷5.手臂、腋窩、臉部、頸部、腳部、生殖器、會陰和腘區6.環狀燒傷7.伴隨燒傷和糖尿病等其他疾病8.損傷后前2周內燒傷未顯示恢復9.如果晚期出現感染癥狀，如發熱、疼痛、紅腫、異味層燒傷燒傷創面專科醫生護理標準歐洲指南（參考文獻4）部分皮層燒傷>10%體表面積涉及臉部、手臂、腳部、外生殖器、會陰或主要關節燒傷任何年齡群出現3度燒傷電燒傷，包括閃電損傷、化學燒傷、吸入燒傷燒傷患者存在需治療、延長恢復時間或影響死亡率的既往疾病患者存在燒傷和伴發創傷（如骨折），其中燒傷會帶來較大病殘或死亡風險無專業兒童護理人員或設備的醫院燒傷兒童需要特殊社會、情緒、康復干預的燒傷損傷患者燒傷創面燒傷治療門診治療燒傷患者通常在損傷后第二天需要再次治療。在該次治療中，需要分析疼痛水平，如果需要可以調整疼痛用藥，同時可以分析敷料更換情況。如果不確定，可以判斷燒傷深度。隨后可以每周進行隨訪，直到形成上皮。但是，如果疼痛控制不夠，或者對患者或家庭成員提供足夠傷口護理的能力存在擔憂，患者應該多看醫生直到完全形成上皮。如果燒傷在10-14天后無法愈合，患者應該轉至燒傷護理專業外科醫生處燒傷創面治療目標主要目標是清洗、清創、預防感染。對于深部燒傷，保證獲得適宜植皮的傷口表面。燒傷在完全生成上皮前均屬于急性期。燒傷創面感染紅腫異味燒傷創面感染體征傷口邊緣出現紅斑和水腫疼痛增加異味引流傷口分泌物顏色變化發熱燒傷創面感染的治療

對當前傷口感染的治療包括考慮更換當前所用局部用藥以及增加敷料更換頻率。如果存在侵襲性感染，需要進行感染傷口手術切除，同時進行全身抗菌治療。燒傷創面預防感染1.嚴格執行無菌技術在處理開放性傷口應該進行嚴格的無菌操作，敷料使用和更換頻率應該基于對傷口情況的分析。如果傷口存在壞死物質，需要使用清創敷料，同時非損傷性敷料能提供濕潤環境，對于保持清潔傷口和傷口愈合至關重要。2.暴露創面：充分暴露創面并加強無菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶銀霜或溶液、碘伏等處理。3.應用抗菌藥：創面污染或中、重度燒傷者，均予注射破傷風抗毒素和全身使用抗菌藥物。可先合理選用兩種抗菌藥物聯合抗感染，以后再根據創面細菌培養和藥敏實驗結果加以調整。4.支持治療：燒傷后，由于嚴重的分解代謝和大量蛋白類物質從創面丟失，病人很快即出現蛋白質-能量營養不良。故需增加熱、氮量的攝入或給予腸內、外營養支持。燒傷創面淺II度燒傷描述

水皰傷口在壓力下會變白，是淺II度燒傷的典型特征。水皰為薄壁充滿液體，其在損傷幾分鐘內出現。隨著這些水皰的破裂，暴露的神經末梢會傳遞表面疼痛感、輕觸、溫度，使傷口非常疼痛。由于皮膚神經末梢暴露在空氣中，所有這些燒傷最初會出現極端疼痛。由于表皮防水功能缺失，傷口最初會比較濕潤，使得體液滲出至傷口表面。由于該類損傷涉及真皮血管網絡，通常存在中度水腫。感染可能將燒傷轉化為深度燒傷，甚至涉及皮膚全層。不過感染并不常見。患者應該知道皮膚會脫落，瘢痕僅限于變色區域。淺II度燒傷在10-14天內會愈合。其可以自己愈合（參考文獻6）燒傷創面淺II度燒傷的治療

冷卻——冷水（參考文獻3）鎮痛藥——撲熱息痛、NSAID（非甾體抗炎藥）、阿片類藥物清洗傷口污物和壞死皮膚去除破裂水皰為了減少疼痛，對于<2%體表面積的水皰可以刺破，并在5天后重新分析（參考文獻3）自己愈合（參考文獻6）冷水冷卻——約8℃水至少沖洗10-15分鐘（參考文獻3）。如果患者是兒童，保證體溫不受影響。所有松散皮膚和大于表皮面積2%的水皰應該去除（參考文獻3）輕輕清洗，部分使用抗菌香皂，部分使用鹽水或普通水清洗可以使用含銀敷料預防感染（參考文獻10）推薦使用可以保留10天的敷料（參考文獻3）燒傷創面淺II度燒傷的治療

敷料應該能吸收，降低疼痛，創造傷口愈合最佳環境（參考文獻3）：濕潤溫度保護細胞利用非黏附敷料和吸收材料覆蓋燒傷表面如果無細菌感染癥狀，不需局部使用抗生素（參考文獻7）不需非必要敷料更換——理論上敷料可以使用10天（參考文獻3）不要暴露在空氣下，因為這樣會很疼痛該燒傷深度感染風險低，除非表面受到污染敷料應能作為防止污染的屏障治療目標：清洗、清創、預防感染。無瘢痕愈合燒傷創面深II度燒傷描述

延伸至真皮深層紅色或蠟白混合水皰破裂暴露表面濕潤顯著水腫高感染風險（參考文獻2.7）愈合緩慢（4-6周）通常需要植皮瘢痕和攣縮深II度燒傷會向下延伸至真皮網狀層或深層，表現為紅白相間這些燒傷表現為易破水泡即無頂水皰，通常為蠟狀，在壓力下不會變白。水皰通常會缺失（已破裂），但是傷口表面會出現濕潤，與淺II度燒傷相似。水腫顯著，深II度燒傷區域感覺發生改變。感染風險較高。燒傷創面深II度燒傷的治療

冷卻——冷水（參考文獻3）鎮痛藥——撲熱息痛、NSAID（非甾體抗炎藥）、阿片類藥物輕輕清洗傷口壞死皮膚和污物局部抗菌藥物使用（參考文獻2和7）當清潔后，使用非粘性敷料（參考文獻2）早期植皮手術（參考文獻3和6）冷水冷卻——約8℃水至少沖洗10-15分鐘（參考文獻3）。如果患者是兒童，保證體溫不受影響。如果需要使用鎮痛藥如果2%區域需要植皮，請咨詢專科醫生。可以使用含銀敷料預防感染。深II度燒傷應即時進行手術治療，而不應等待自身愈合。燒傷創面皮膚移植自體移植：組織來自于燒傷患者本人身體。需要供皮區。同種異體移植：組織來自尸體異種異體移植：動物皮膚（如豬）皮膚替代物燒傷創面植皮1.加快愈合2.降低感染風險3.多數在第3天和第21天進行4.預防攣縮燒傷創面植皮皮膚移植中通過手術將皮膚或皮膚替代物放置在燒傷或非愈合傷口，永久性替代損傷或缺失皮膚，或提供臨時傷口覆蓋。傷口如深II度和全層燒傷必須迅速覆蓋，預防感染或體液流失。自身愈合傷口可能會出現攣縮，導致嚴重瘢痕；如果瘢痕較大，傷疤會妨礙四肢運動。中厚皮層移植僅需要表皮和部分真皮，通常在幾天內就可以愈合。全層移植涉及兩層皮膚。全層移植能提供移植位置較優的外形，更自然的顏色，更少的攣縮。全層自體移植的主要缺點是會給供體位置帶來較大傷口，并需要小心治療。通常需要使用分層厚皮移植覆蓋供體位置。多種人工皮膚產品可以用作燒傷或非愈合傷口的皮膚移植。不像同種異體移植和異種異體移植，這些產品不會受到患者身體的排斥，并能促進新組織的產生。人工皮膚通常由合成表皮和膠原真皮組成燒傷創面獲取移植皮膚存在完整皮膚的身體任何區域常規區域包括：大腿腳底頭皮你可以在幾周后重新獲取皮膚。燒傷創面供體部位

供體部位的治療比較困難，部分患者提出供體部位比傷口更加疼痛通常為部分皮層7-20天恢復在愈合后可以重新修剪燒傷創面愈合表層部分皮層傷口（毛囊和汗腺不完全損傷）通過上皮重新生成而愈合開始存在大量血清/血樣液體。傷口在4-5天后干燥。供體部位通常在7-20天內恢復。神經末梢暴露會導致刺痛/燒傷疼痛供體部位在愈合后會干燥和瘙癢。燒傷創面敷料要求創傷和疼痛最小化（參考文獻18和19）吸收保持在原位維持濕潤環境預防感染易于使用，并且節省成本燒傷創面全層燒傷描述1.白色、黃色、棕色2.遠端循環較差3.干燥和僵硬4.無感覺5.感染高風險6.需要植皮才能愈合7.可能需要焦痂切除術、筋膜切開術8.瘢痕、攣縮全層燒傷會通過表皮和真皮，延伸至皮下組織層。該類燒傷區域通常會無痛覺或中度疼痛，（深部壓痛和周圍區域存在疼痛）蠟白或皮革樣——灰色可能需要2-3天才能完全顯示真實燒傷深度除較小（大約1/4）外，全層燒傷需要植皮愈合。患者在手術室內通過手術去除所有壞死組織。在未燒傷或身體愈合部分獲取皮膚，移植至清潔燒傷區域。在7-14天，該植皮會"覆蓋"或黏附在燒傷區域，成為患者的永久性皮膚。供體部位（皮膚獲取位置）如部分皮層傷口一樣處理，會在10-14天內愈合。燒傷創面全層燒傷的治療冷卻鎮痛藥——撲熱息痛、非甾體抗炎藥、阿片類藥物清創獲得適宜移植的清潔區域早期切除和植皮無愈合能力時需要進行手術鎮痛藥通常不需要，除非進行手術切除燒傷創面真皮下燒傷1.組織燒焦、壞死2.功能喪失3.無感覺4.可能需要焦痂切除術、筋膜切開術5.需要皮膚移植6.瘢痕和攣縮真皮下燒傷會損傷肌肉、骨骼和間質組織。在數小時內，體液和蛋白質會從毛細血管進入細胞間隙，導致水腫。損傷中度免疫反應會導致潛在傷口敗血癥。燒傷后代謝速度增加會需要積極營養支持。1.延伸至肌肉2.功能喪失3.黑色、瘢痕4.可能需要截肢5.可能需要焦痂切除術、筋膜切開術燒傷創面真皮下