第二十五章顱腦損傷病人的護理顱腦損傷病人的護理(8)

第一節概述

顱腦損傷是一種常見的外傷，居全身各部位損傷中的第二位，僅次于四肢損傷，但其病死率和致殘率均居首位。顱腦損傷常與身體其他部位的損傷復合存在。顱腦損傷可分為頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷，三者可單獨或合并發生。其損傷程度對制定治療措施、治療效果及評估病人預后有著顯著的差別。顱腦損傷病人的護理(8)頭皮解剖表皮層皮下結締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層顱腦損傷病人的護理(8)特點：①前三層緊密相連，皮下組織層內有豐富的血管，這些血管被結締組織包繞固定，損傷后不易收縮止血；②腱膜下層為疏松結締組織，連接頭皮與顱骨板障靜脈的導血管行經此層；③頭皮血液由頸內、外動脈的分支供應，左右各五支在顱頂匯集，且各分支間有廣泛吻合，故頭皮抗感染和愈合能力強。顱腦損傷病人的護理(8)顱骨解剖顱腦損傷病人的護理(8)顱骨解剖

（一）顱骨組成顱骨分為顱蓋和顱底兩部分，顱蓋與顱底均有左右對稱的骨質增厚部分，形成顱腔的堅強支架。（二）顱蓋解剖顱蓋堅實，外板厚，內板較薄，內外板之間為富含靜脈網的板障。顱骨內面有硬腦膜附著，兩者之間有腦膜中動脈及靜脈竇，顱骨骨折時易造成血管損傷發生血腫。由于外板骨縫呈鋸齒狀，內板骨縫呈直線，在X線片中易將內板骨縫誤認為骨折線。

顱腦損傷病人的護理(8)（三）顱底解剖顱底骨面凹凸不平，構成前、中、后三個顱窩，顱底有大小不等的骨孑L和裂隙，是腦神經、腦血管出入的管道，顱底骨折時易受損傷。顱底的硬腦膜與顱骨粘附甚緊，骨折時常被撕裂而引起腦脊液漏。（四）顱骨氣竇如額竇、篩竇、蝶竇及乳突氣房等，均貼近顱底。氣竇內壁與硬腦膜緊貼，顱底骨折通入氣竇時，相鄰硬腦膜常被撕裂形成腦脊液漏，導致顱內感染。顱腦損傷病人的護理(8)顱底內面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱后窩、顱中窩、顱前窩顱骨解剖顱腦損傷病人的護理(8)

顱底外面：前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨。孔的前外側枕骨髁，孔的后方為枕外嵴，其上為枕外粗隆。粗隆兩側是上項線。顱底外面有很多個孔。顱腦損傷病人的護理(8)第二節頭皮裂傷分類皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫

頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱腦損傷病人的護理(8)

一、頭皮血腫

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現于頭皮內的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

顱腦損傷病人的護理(8)血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下血腫顱腦損傷病人的護理(8)皮下血腫示意圖顱腦損傷病人的護理(8)帽狀腱膜下血腫

多由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。顱腦損傷病人的護理(8)骨膜下血腫

多因受傷時顱骨發生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。顱腦損傷病人的護理(8)頭皮血腫的臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折顱腦損傷病人的護理(8)頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期（3天后）可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現貧血或血容量不足時，應輸血治療。顱腦損傷病人的護理(8)二、頭皮裂傷

頭皮裂傷多由銳器直接作用于頭皮所致。由于頭皮血管豐富，加之在皮下層纖維隔之間穿行的血管受纖維牽拉，斷端不能自行收縮止血，即使傷口不大，出血也較多。顱腦損傷病人的護理(8)顱腦損傷病人的護理(8)顱腦損傷病人的護理(8)頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時間內行清創縫合術，可延24小時內縫合；③對有缺損者可行減張縫合或轉移皮瓣，感染嚴重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。顱腦損傷病人的護理(8)

三、頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。顱腦損傷病人的護理(8)部分撕脫傷顱腦損傷病人的護理(8)頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內行清創、縫合；③抗感染和注射TAT。手術方法：①頭皮瓣復位再植；②清創后自體植皮；③晚期創面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。顱腦損傷病人的護理(8)第三節顱骨骨折

顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結構改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折可能并發腦組織或顱內血管、神經的損傷；可合并腦脊液漏、顱內血腫和顱內感染等。顱骨骨折按骨折部位分為顱蓋骨折和顱底骨折；按骨折形態分為線形骨折和凹陷性骨折；按骨折與外界是否相通分為開放性和閉合性骨折。顱腦損傷病人的護理(8)顱蓋骨折顱蓋骨折根據骨折線的形態可分為：（一）線形骨折系指顱骨呈線條狀裂紋，骨折多無移位。可有局部軟組織挫傷，壓痛、腫脹或血腫。須依靠頭顱X線平片才能確定有無骨折。（二）凹陷骨折系指顱骨全層或僅內板向顱腔內陷入的骨折。常呈粉碎性，骨折片可壓迫或損傷腦組織產生相應的臨床表現。診斷除明確骨折范圍、形態外，尚須確定凹陷的深度，必要時加拍頭顱切線位片。可顯示骨折陷入顱內的深度。CT不僅了解骨折情況，還可了解有無腦損傷。顱腦損傷病人的護理(8)顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發或多發，發生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。

顱腦損傷病人的護理(8)線形骨折

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內出血及腦損傷。臨床上顳骨骨折易并發硬膜外血腫；枕骨骨折多并發額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發顱內積氣。

顱腦損傷病人的護理(8)凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：

多發于成年人，顱骨全層深入或內板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。顱腦損傷病人的護理(8)凹陷性骨折機理（圖示）顱腦損傷病人的護理(8)凹陷性骨折圖示顱腦損傷病人的護理(8)

凹陷性骨折診斷

（1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。顱腦損傷病人的護理(8)凹陷骨折的手術指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術應慎重，導致靜脈回流受阻引起顱內高壓者，仍應手術治療。顱腦損傷病人的護理(8)顱底骨折

顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據發生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱腦損傷病人的護理(8)顱底骨折三大臨床表現：①腦脊液漏②遲發性的局部瘀血③相應的顱神經損傷癥狀顱底骨折的臨床表現

顱腦損傷病人的護理(8)

顱前窩骨折

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內積氣；球結膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經。顱腦損傷病人的護理(8)顱中窩骨折

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時經耳咽管鼻腔流出；

面聽神經（Ⅲ-Ⅷ顱神經）易受損；

頸內動脈海錦竇漏；骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。

顱腦損傷病人的護理(8)顱后窩骨折

骨折累及顳骨巖部后外側時，傷后1—2日出現乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經的損害。顱腦損傷病人的護理(8)

顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

CT掃描可確診。顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。顱腦損傷病人的護理(8)顱底骨折的處理

絕大多數顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。顱腦損傷病人的護理(8)顱底骨折的處理治療：①早期應用抗生素預防感染；②體位：半臥位，頭偏向患側；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④禁止腰穿。顱腦損傷病人的護理(8)顱底骨折的手術指征

視神經管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經，應在12小時內行視神經管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術修補漏口。顱腦損傷病人的護理(8)第四節腦損傷

腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經的損傷。腦損傷分為原發性和繼發性兩種。根據腦損傷時腦組織是否與外界相通又分為開放性和閉合性腦損傷兩種。顱腦損傷病人的護理(8)原發性腦損傷與繼發性腦損傷原發性腦損傷指暴力作用于頭部立即產生的損傷分：腦震蕩、腦挫裂傷腦干損傷繼發性腦損傷指受傷一定時間后出現的腦受損病變。分：腦水腫顱內血腫顱腦損傷病人的護理(8)

輕型：昏迷<20min，CSF、神經系統檢查無明顯改變。

中型：昏迷<6h。輕度的神經系統陽性體征。無腦受壓征。

重型：昏迷>6h。意識障礙逐漸加重，明顯的神經系統陽性體征。生命征變化明顯。特重型：傷后立即昏迷，去大腦強直，或伴有其它臟器損傷、休克等，晚期腦疝。臨床分型顱腦損傷病人的護理(8)

腦震蕩一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變，顯微鏡下可見神經組織結構紊亂。本質為輕度彌散性軸索損傷。顱腦損傷病人的護理(8)腦震蕩的診斷1、明確的頭部外傷史。2、短暫的意識障礙(一般不超過半小時)以及逆行性健忘。3、神經系統檢查正常。本癥可通過腰穿檢查(腦脊液檢查無紅細胞)及CT或MRI檢查與輕度腦挫傷鑒別。4、SPECT（單光子發射型計算機斷層顯象）顯示局部腦血流減少，呈現放射性稀疏改變。顱腦損傷病人的護理(8)腦挫裂傷定義病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網膜下腔出血。兩者常同時存在，故合稱腦挫裂傷。顱腦損傷病人的護理(8)腦挫裂傷臨床表現1、意識障礙。受傷后立即出現，超過30分鐘。重者持續昏迷。2、局灶癥狀與體征。

3、頭痛與惡心嘔吐。

4、顱內壓增高與腦疝。

5、CT檢查證實。顱腦損傷病人的護理(8)腦挫裂傷診斷1、腦外傷病史2、傷后昏迷時間常超過半小時，甚至為持續昏迷。3、病人清醒后常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力下降和定向障礙等。如蛛網膜下腔出血較多，頭痛程度常較嚴重。4、腦膜激惹癥狀態如頸項強直、克匿格氏征呈陽性等。5、可出現癲癇或腦損害的定位體征。顱腦損傷病人的護理(8)6、生命體征：依病情不同可正常或有明顯改變。呼吸可深而慢或淺而快，血壓可升高，脈搏可快可慢，體溫可高可低。7、腰穿檢查腦脊液呈血性，含血量與損傷程度有關；顱內壓明顯增高者應高度懷疑有顱內血腫或嚴重腫脹、腦水腫。已出現顱內壓明顯增高、顱內血腫征象或腦疝跡象時禁忌腰穿。8、頭顱X線攝片可發現有無骨折及部位、類型。9、CT檢查：能確定腦組織損傷部位及性質，分為低密度(多在白質)和高、低密度混雜。挫裂傷區呈點片狀高密度區，嚴重者可伴有腦水腫和腦腫脹。顱腦損傷病人的護理(8)腦干損傷

一種嚴重的致命的損傷，約10%～20%重型腦傷伴有，單純腦干傷少見。機理：受外力時，腦干直接撞在顱底而傷，同時受到背負的大腦和小腦所給予的牽拉，扭轉，擠壓及沖擊等致傷力，尤以揮鞭旋轉性和枕后暴力對腦干損傷最大。原發性：挫傷灶伴出血，水腫。繼發性：腦疝形成+腦干受壓移位變形而致。

顱腦損傷病人的護理(8)腦干損傷的癥狀：

（1）傷后即昏迷，程度較深；（2）生命征紊亂；（3）瞳孔改變；（4）去腦強直；（5）單側或雙側錐體束征；（6）高熱、消化道出血；（7）頑固性呃逆。顱腦損傷病人的護理(8)腦干損傷的癥狀：

中腦損傷：瞳孔時大時小（動眼N核損傷），紅核與前庭神經核間損傷則去大腦強直。橋腦損傷：瞳孔極度縮小，光反射消失，呼吸紊亂。延髓損傷：呼吸循環系亂。顱腦損傷病人的護理(8)第五節顱內血腫發生率：顱內血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內血腫；特殊部位血腫；

(2)按時間：急性血腫（3天內）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內壓增高。顱腦損傷病人的護理(8)硬腦膜外血腫

發生率：約占顱內血腫的30%。

出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來源以腦膜中動脈最常見。顱腦損傷病人的護理(8)臨床表現與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。

2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對側肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。

5.顱內壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環衰竭表現。顱腦損傷病人的護理(8)CT表現和治療CT檢查：顱骨內板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。顱腦損傷病人的護理(8)硬膜下血腫

發生率：約占顱內血腫的40%。

出血來源：分兩型，復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。顱腦損傷病人的護理(8)臨床表現

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現有：①意識障礙進行性加深；②顱內壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據受累部位，可出現偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。顱腦損傷病人的護理(8)CT表現和治療CT表現:

示顱骨內板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術-開顱血腫清除、內外減壓；

非手術治療-病情穩定、出血量少者。顱腦損傷病人的護理(8)慢性硬腦膜下血腫形成機理:

好發于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發生于一側或雙側。顱腦損傷病人的護理(8)臨床表現與診斷

（1）慢性顱內高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為"老年狀態"）顱腦損傷病人的護理(8)CT表現和治療CT示：顱骨內板下低密度新月形、半月形影，少數為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術。顱腦損傷病人的護理(8)腦內血腫

多伴有腦挫裂傷，臨床表現為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規則高密度影。

發生率：約占顱內血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。顱腦損傷病人的護理(8)形成機理

外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應→靜脈淤血和血管自動調節功能喪失→進一步水腫和出血→進一步機械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。顱腦損傷病人的護理(8)臨床表現

根據臨床，腦內血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，長束征(longtractssigns)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進行性減慢。顱腦損傷病人的護理(8)處理

手術與否根據臨床狀況、血腫量、醫生經驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮靜劑和抗生素是需要的。顱腦損傷病人的護理(8)特殊部位的血腫創傷性腦室內出血多發性血腫后顱窩血腫遲發性創傷性顱內血腫顱腦損傷病人的護理(8)開放性顱腦損傷

頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。清創、修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。顱腦損傷病人的護理(8)顱腦損傷的處理顱腦損傷病人的護理(8)顱腦損傷診治要點(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發性動眼神經損傷還是視神經損傷。

(3)病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。

(4)有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。顱腦損傷病人的護理(8)昏迷病人的處理七點注意事項

(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。

(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血氣在正常范圍，必要時行過度通氣。

(C)維持循環穩定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發生要及時檢查其它部位，及時糾正。

(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據受傷機制、著力點、臨床表現和必要的輔助檢查，作出初步診斷。

(E)需要時進行外科干預(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術適應癥時迅速干預，腦積水及時引流。

(F)保持水電平衡(Fluid)：強調需要多少補充多少。

(G)醫療文件的書寫和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。顱腦損傷病人的護理(8)顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察注意意識、瞳孔、神經體征、生命體征的觀察。（傳統意識狀態分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）顱腦損傷病人的護理(8)（二）特殊監測1.CT檢查：動態CT檢查有助于早期發現遲發性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。2.顱內壓監測：顱內壓＜2.7kPa（270mmH2O）一般無需手術，顱內壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預后極差。3.誘發電位顱腦損傷病人的護理(8)（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜30分鐘；GCS13—15分。（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；GCS8—12分。（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內血腫，昏迷＞12小時，有明顯的陽性體征；GCS3—7分。顱腦損傷病人的護理(8)（四）急診室處理要求1.輕型（Ⅰ級）留院動態觀察病情。

2.中型（Ⅱ級）住院治療，動態監測做好隨時手術準備。

3.重型（Ⅲ級）住院或重癥監護，對癥治療，有手術指征盡早手術。顱腦損傷病人的護理(8)（五）昏迷病人護理與治療1.保持呼吸道通暢最為重要。

2.頭位與體位：頭高15°，定時翻身。

3.營養：早期腸外營養，腸功能恢復腸內營養。

4.尿潴留保留導尿。

5.促蘇醒治療。顱腦損傷病人的護理(8)（六）腦水腫治療

脫水：脫水治療中甘露醇與速尿同用效果較好，但必須保持血容量正常，過多應用甘露醇易致急性腎功能不全。2.激素治療：采用30ml/kg甲基潑尼松龍的沖擊治療方案，無論在動物實驗還是臨床研究中，均被證實對神經功能的恢復有明顯效果。對原發性腦干損傷早期應用大劑量甲基潑尼松龍確有腦保護作用，可有效降低病死率和致殘率顱腦損傷病人的護理(8)（七）手術治療

顱腦損傷并發急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術。顱內血腫有以下情況考慮手術治療：（1）意識障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進行性升高；（3）幕上血腫＞30ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。顱腦損傷病人的護理(8)手術方式

1.開顱血腫清除術。

2.去骨瓣減壓術。

3.鉆孔探查術。

4.腦室外引流術。

5.鉆孔引流術。顱腦損傷病人的護理(8)第六節神經外科病人的護理【護理評估】

（一）病人及家屬對疾病的認知程度,對手術的心理反應或對急診手術有無思想準備,有何要求。（二）詳細了解疾病的發生過程、伴隨癥狀和體征。（三）術前應對病人全身狀態作全面估計,了解病人是否有水、電解質失衡,及重要臟器功能障礙,是否有感染、顱內壓增高等，經非手術治療效果如何。（四）了解手術方式,包括腦脊液引流等治療措施實施后效果。（五）病人術后的神志、意識狀態有無改善，評估病人軀體移動障礙的程度是否存在，是否存在再出血的誘發因素和跡象。有無其他并發癥癥狀與體征。（六）評估病人自理能力,以便選擇合適的護理系統給予幫助，并及時了解護理效果。（七）病人及家屬是否了解和掌握了顱腦手術后的有關心理、肢體和語言康復的健康知識。，顱腦損傷病人的護理(8)護理診斷／護理問題

（一）恐懼／焦慮:與疾病、擔心手術效果有關。（二）體液紊亂的危險：與高熱、出汗、嘔吐、應用高滲藥物等有關。（三）清理呼吸道無效:與活動能力下降、手術、麻醉、意識不清、肺不張等有關。（四）腦室引流不暢的可能:與手術置管位置等因素有關。（五）潛在并發癥：①術后顱內出血；②腦水腫；③中樞性高熱；④胃腸道出血；⑤術后感染；⑥尿崩癥；⑦外傷性癲癇；③暴露性角膜炎；⑨腦脊液漏。（六）知識缺乏:與缺乏疾病康復知識有關。顱腦損傷病人的護理(8)護理措施（一）術前護理

1．心理護理病人對神經外科特殊檢查和擬行開顱手術會產生恐懼心理。護士應用通俗易懂的語言向病人及家屬反復作解釋，耐心傾聽病人訴說自己的恐懼心理，降低不必要的負性刺激，提供安靜環境。護士在病人及家屬面前要表現出自信、平靜，以提高病人的安全感，簡單告訴病人手術的過程，術后可能會出現什么反應，教會病人應該如何對待，及時與家屬倮持聯系，把病人情況反饋給家屬，減輕病人不良心理。

顱腦損傷病人的護理(8)2．維持水、電解質平衡擬行開顱手術的病人，病情多呈危重狀態，常可伴有意識障礙、腦水腫、高熱、體液過多或不足的危險。對顱內高壓者應積極降低顱壓；嘔吐頻繁者，應注意糾正水、電解質失衡；吞咽困難者，需防止進食時誤入氣管。對必須采取的措施及可能出現的意外情況，應向家屬說明，以取得家屬的理解和配合。顱腦損傷病人的護理(8)3．其他有關的護理措施

(1)手術病人術前做好術區皮膚護理。術前一天剃去頭發，術日晨再次剃發，先肥皂水洗凈頭部，再用乙醇或苯扎溴銨消毒頭皮，帶上消毒帽。避免剃破頭皮，影響手術。

(2)術前禁食8h，術前晚給適量鎮靜安眠藥，顱內高壓者禁止清潔灌腸，顱內壓不升高者可作小劑量不保留灌腸，術日晨遵醫囑給術前用藥，去除義齒，放置導尿管，備齊帶往手術室的用品。顱腦損傷病人的護理(8)

（二）術后護理

1．恢復生理平衡

(1)安置合適的體位術后應根據病人手術部位及方式選擇合理體位。①幕上開顱術后，應向健側臥位；②幕下開顱術后，宜側臥或側俯臥位，以避免手術區受壓；③麻醉未完全清醒前或病情危重處于昏迷狀態的病人，頭應偏向健側，防止舌后墜，有利呼吸，尚可防止嘔吐物誤吸入氣管，造成窒息和吸人性肺炎；④麻醉清酲后，血壓正常者可取頭高位，保持頭部與軀體在同一軸線上，有利于呼吸道通暢，使口腔分泌物自然引流。床頭抬高15～30。，有助于顱內靜脈回流，改善腦供血，緩解腦水腫，腦缺氧，從而降低顱內壓。

顱腦損傷病人的護理(8)(2)重視對比性觀察，對意識、瞳孔、生命體征和神經系統體征等，應詳細而客觀地觀察記錄，以便作對比性分析。術后6h內每30分鐘記錄1次，平穩后可改為1～2h-次。必要時送監護室，監測顱內壓及血氧飽和度。顱腦損傷病人的護理(8)2．維持體液平衡

(1)術后常規應用抗生素、激素、脫水劑，以預防感染和腦水腫。

(2)如病人清醒，24h可給予流質飲食，第2或第3天起給半流質飲食；若病情重，病人惡心嘔吐，應禁食1～3天。顱后凹手術，特別是橋小腦角或腦干腫瘤術后易發生聲音嘶啞，吞咽困難，飲水嗆咳等，應禁食3～5天，采用鼻飼供給營養，待吞咽功能恢復后逐漸進食。

(3)在禁食期間，成人人液量以1000～1500ml/d為宜。維持尿量在lOOOml/d以上。

(4)在使用高滲溶液治療過程中，應監測血電解質、葡萄糖和血氣分析，準確記錄出入液量，以保證病人能夠維持良好的體液平衡。顱腦損傷病人的護理(8)3．保持呼吸道通暢

(1)注意病人是否有呼吸困難、發紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的情況，嘔吐時將頭轉向一側以免誤吸。

(2)觀察病人痰液的性質、量，經常進行肺部聽診，判斷有無干、濕噦音和痰鳴音。

(3)協助病人定時翻身、背部叩擊、體位引流排痰。體位引流應在餐前進行，操作時注意觀察病人的反應，防止窒息發生。

(4)保持病室室溫在18～22℃，濕度在50%～60%。(5)氣管插管、氣管切開、使用呼吸機或昏迷的病人應及時吸痰。倮持呼吸道通暢，防止氣體交換不足。術后常規經鼻導管或氣管插管給氧吸入。顱腦損傷病人的護理(8)4．保持有效引流腦室外引流是經顱骨鉆孔或錐孔行腦室穿刺將硅膠管置人側腦室，使腦脊液外引流，以緩解顱內壓增高。

(1)嚴格保持引流瓶的高度術后將引流瓶懸掛于床頭，引流瓶入口高度應適當（高于腦室15～20cm為宜），一般放置高度應低于腦脊液初壓水平，以維持正常顱內壓。過高達不到減壓目的，過低則腦脊液流出過快，可導致低顱壓性頭痛、嘔吐。當顱壓過高時，腦脊液即從引流管開口處流出，如顱壓低于此高度，腦脊液雖不流出，但其液面可觀察到與脈搏一致的搏動。

顱腦損傷病人的護理(8)(2)注意引流液的速度腦室引流早期要特別注意速度，禁忌流速過快，驟然降壓有發生出血或腦疝的危險。可適當將引流瓶掛高，待顱內壓力平衡后再放低。(3)控制引流液的量每天腦脊液正常分泌400～500ml，腦脊液中含鉀、鈉、氯等電解質，因此每天引流量以不超過500ml為宜。引流過多時，注意適量補充液體；同時抬高引流管出口至20cm，即維持顱內壓于正常范圍最高水平。在腦室引流的過程中，認真觀察病人的神志及瞳孔變化，有無頭痛加劇，有無引流管受壓、扭曲成角，造成引流受阻，并記錄24h腦脊液流出量。顱腦損傷病人的護理(8)(4)現察腦脊液的顏色與性狀正常腦脊液無色透明，無沉淀。術后1～2d腦脊液可略帶血性，以后轉為橙黃色。術后腦脊液的顏色逐漸加深，常提示腦室內出血；腦脊液混濁呈毛玻璃狀或有絮狀物，常提示顱內感染。保持病人安靜，若病人煩躁，意識障礙嚴重時，應有專人看護，適當約束，以免引流管脫出。適當限制頭部活動，翻身和操作時避免牽拉引流管。顱腦損傷病人的護理(8)(5)嚴格按無菌要求操作保持敷料干燥，如潮濕或有梗阻發生應查明原因，及時排除阻塞原因，切不可隨意用生理鹽水向顱內沖洗。每天更換引流袋，整個裝置應保證無菌，必要時作腦脊液常規檢查或細菌培養。

顱腦損傷病人的護理(8)(6)拔管開顱手術后腦室引流一般不超過3～4天。因此時腦水腫期已過，顱內壓開始降低，拔管前1天，可試行抬高或夾閉引流管24h，以了解腦脊液循環是否通暢，如病人出現頭痛、嘔吐時應開放引流管。撥管時先夾閉引流管，防止管內液體逆流人腦室而引起感染。顱腦損傷病人的護理(8)

5．其他有關護理措施(1)體位術后24h內病人需搬動或翻身時，動作應輕柔，軸線翻身，避免頸部屈曲或旋轉，以免造成因體位改變致腦干移位而死亡。注意病人安全，保持肢體置于功能位。

(2)正確處理術后反應術后病人頭痛、惡心、嘔吐和躁動等反應，多發生在術后24～72h內，一般止痛劑可奏效，經脫水、激素治療、降低顱內壓也可奏效。但禁忌使用嗎啡、哌替啶，這類藥物有抑制呼吸作用，不僅影響氣體交換，而且有使瞳孔縮小的不良反應，影響臨床觀察。

(3)滿足基本生活需要保持安靜，盡量不要搬動病人，尤其是急性蛛網膜下腔出血的病人，應嚴格臥床至少4周，大小便也不能起床。病人沒有生活自理能力，護士應保證滿足其所有的需要，給予全面的幫助。顱腦損傷病人的護理(8)6．預防術后并發癥(1)術后顱內如血顱內出血是腦瘤手術后最危險的并發癥。大多發生在24～48h內，可出現創面引流液由淡紅到深紅，意識由清醒到淺昏迷、進入深昏迷。可有頭痛、嘔吐、煩躁、血壓增高、脈搏及呼吸減慢，一旦發現上述征象，應及時與醫生聯系，共同做好再次手術清除顱內血腫的準備。術后清醒病人應注意不要用力咳嗽或用力排大小便，以免術后發生顱內繼發性出血和急性顱內高壓。顱腦損傷病人的護理(8)(2)術后腦水腫急性腦水腫多發生在術后12h內，以8h為最多。原因是病變壓迫時間長及手術損傷引起反應性腦水腫，術后腦水腫可持續72h，故應控制輸液量；同時，脫水期間注意維持水電解質平衡，若有額外丟失，如腦室引流、高熱、嘔吐、大汗和氣管切開，應酌情補充，量出為人，以免造成水鈉失衡。顱腦損傷病人的護理(8)(3)術后中樞性高熱多由于間接或直接損傷丘腦下部體溫調節中樞所致。其特點為高熱，超過40℃以上，于術后12～48h內出現，常伴有意識障礙、瞳孔縮小、呼吸急促、脈快等自主神經功能紊亂表現，用物理降溫效果差，需及時采用冬眠低溫治療。

顱腦損傷病人的護理(8)(4)消化道出血常見于嚴重腦外傷、鞍區及腦干附近手術，因丘腦下部及腦干受損，反射性引起胃腸道粘膜糜爛、潰瘍出血，病人嘔吐大量咖啡色胃內容物，伴有呃逆、腹脹、羆便等，嚴重時休克。處理措施：放置胃腸減壓管，冰水洗胃，經胃管或全身用止血劑，必要時輸血。顱腦損傷病人的護理(8)(5)術后感染切口感染(術后3～5d)和顱內感染(術后5～7d)為最常見。除全身應用廣譜、大劑量抗生素以外，護理中要注意隔離、降溫，保持呼吸道及引流管通暢，并加強營養支持及基礎護理。

(6)外傷性癲癇多發生在術后2