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SS尿毒癥時(shí)間：XXX匯報(bào)人：XXX目錄何

為

尿

毒

癥護(hù)理診斷與措施病

例簡(jiǎn)介病

例

匯

報(bào)004000000001病例匯報(bào)時(shí)間：20XX

年X月XX

日地點(diǎn)：血透室查房?jī)?nèi)容：尿毒癥護(hù)理查房形式：個(gè)案查房查房目的：1、

熟悉尿毒癥的定義、病因誘因、診斷、臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)。2、

掌握尿毒癥的護(hù)理診斷護(hù)理措施及健康教育相關(guān)內(nèi)容。3、護(hù)士能夠應(yīng)用護(hù)理程序的方法解決臨床護(hù)理問(wèn)題，為患者提供個(gè)性化的整體護(hù)理。

病例匯報(bào)002何為尿毒癥慢性腎衰竭(chonicrenalrailure,CRF)簡(jiǎn)稱腎衰，是常見(jiàn)的臨床綜合癥它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上(包括原發(fā)性和繼發(fā)性)緩慢出現(xiàn)腎功能漸進(jìn)性不可逆性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。慢性腎衰

竭根據(jù)其腎臟的損害分4期：腎儲(chǔ)備能力下降期、氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期(該分期標(biāo)準(zhǔn)，患者已有腎功能減退)

定義分期腎儲(chǔ)備能力

下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期GFR(占正

常的%)約50%~80%約25%~50%約10%~25%10%以下內(nèi)生肌酐清除

率(ml/min)80~5050~2525~10<10血肌酐(μ

mol/L)正常高于正常，<450450~707>707臨床癥狀無(wú)癥狀腎衰早期，通常無(wú)明顯癥狀，可

有輕度貧血、多

尿和夜尿貧血較明顯，夜尿增多，水、電解質(zhì)素亂，并可

有輕度胃腸道、心血管

和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰晚期，腎衰的臨床表現(xiàn)和

血生化異常十

分顯著

分期CRF

發(fā)病機(jī)制慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結(jié)局，xx研究所1984~1993年10年的資料分析顯示，在我國(guó)原發(fā)腎小球腎炎

仍是導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因，占48、1%,在原發(fā)性腎

小球腎炎中，以IgA

腎病最為常見(jiàn)，占38、2%。不同國(guó)家、地區(qū)和種族，導(dǎo)致終末期腎病的基礎(chǔ)疾病不盡相同，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病已成為導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因。●水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血

癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒?！窀腥荆焊腥緸橹饕酪蛑唬诎l(fā)生與機(jī)體免疫功能

低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見(jiàn)的感染為肺部和

尿路感染，而血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染以及肝炎

病毒感染等?！翊x失調(diào)：可有體溫過(guò)低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等。

臨床表現(xiàn)●神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系

統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。終末期尿毒癥病人?？沙?/p>

現(xiàn)肌無(wú)力和肌肉萎縮等?！?/p>

胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見(jiàn)的最早期表現(xiàn)。此外，

惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，也很

常見(jiàn)，晚期病人呼氣中可有尿味。部分尿毒癥病人可

發(fā)生上消化道出血，主要與胃黏膜糜爛和消化性潰瘍

有關(guān)，以前者常見(jiàn)，慢性腎衰竭病人的消化性潰瘍比

常人發(fā)生率要高。

臨床表現(xiàn)●皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)?！?/p>

腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良：簡(jiǎn)稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，

尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者

少見(jiàn)，早期診斷主要靠骨活zu織檢查。內(nèi)分泌失調(diào)：

腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長(zhǎng)發(fā)育障礙。

臨床表現(xiàn)1、飲食控制：可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，避免

發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。2、應(yīng)用必需氨基酸：適當(dāng)?shù)貞?yīng)用必需氨基酸可使尿毒癥病人維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀。3、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：全身性高血壓不僅會(huì)促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥

物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮

抗劑(ARB,如氯沙坦)。

治療治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復(fù)。

治療003病例簡(jiǎn)介●

一般資料：xx床●

姓名：陳XX●

性別：男●

年齡：28歲●

民族：漢●

入院時(shí)間：2012年07月14日●

職業(yè)：駕駛員●

經(jīng)濟(jì)狀況：農(nóng)保病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介●

病情介紹●1、入院原因：慢性腎衰竭半年●2、現(xiàn)病史：患者于2011年上半年體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿，血肌酐二百多，診斷為慢性腎功能不全(CKD3

期),予以口服藥治療(具體藥物不詳),患者于2012年07月07日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，氣喘伴惡心嘔吐，立即至xx醫(yī)院就診，收住入院，入院后查血肌酐1732umol/LBUN43、4mmol/LBG5、5mmol/L,

診斷尿毒癥，立即

行右股靜脈插管，于2012年07月07日行首次血液透析代替治療?！?、既往史：腎功能不全一年余，高血壓一年余●4、診斷：慢性腎衰竭(CKD5

期)慢性腎小球腎炎胸腔積液●

入科查體●查體：體溫37、2℃,脈搏80次/分，呼吸28次/分，血壓

180/155mmHg,腎病面容，貧血貌?！駥？谱o(hù)理評(píng)估：貧血、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、水腫、內(nèi)瘺的護(hù)理?！馮37℃、P78次/分、R18

次/分、Bp149/90mmHg病例簡(jiǎn)介●實(shí)驗(yàn)室檢查：●血化驗(yàn)：K:4、83mmol/L,Ca:2、10mmol/L,●肌酐：1204、2umol/L,

●HGB:82g/L●治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸：●轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過(guò)治療患者血壓明顯較前好轉(zhuǎn)，體重控制在正常范圍內(nèi)，合理飲食，規(guī)律透析，積

極控制飲水。增加了治療疾病的信心。病例簡(jiǎn)介004護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷：1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)。2、體液過(guò)多于腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，飲水過(guò)多等因素有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。4、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過(guò)多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6、焦慮：與預(yù)后差有關(guān)。護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：1、病人能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善2、能遵守飲食計(jì)劃3、

自訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)4、住院期間不發(fā)生感染5、能按照診療計(jì)劃配合治療和護(hù)理，對(duì)治療有信心護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理措施：一、一般護(hù)理(1)日常護(hù)理病室宜安靜、舒適、整潔、安全，室內(nèi)空氣清新，必要時(shí)凈化空氣，盡量做到1人1間，避免交叉感染，周邊噪音應(yīng)低于35～40分貝，溫度保持在18～22℃,相對(duì)濕度為50%～60%,濕度過(guò)高，蒸發(fā)作用弱，抑制出汗，病人會(huì)感到潮濕、氣悶，尿排出量增加，加重腎臟負(fù)擔(dān)，濕度過(guò)低可造成空氣干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、煩渴等不適感覺(jué)。病人應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，以降低代謝率，從而改善水鈉潴留，利于病情恢復(fù)。護(hù)理診斷與護(hù)理措施(2)嚴(yán)防上呼吸道感染由于慢性腎衰病程長(zhǎng)，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、水腫等，患者極易出現(xiàn)上呼吸道感染，而感染常使本病加重或復(fù)發(fā)。護(hù)理上應(yīng)保

持病室內(nèi)空氣新鮮流通，禁止患者去公共場(chǎng)所，避免交叉感染。要求病

人預(yù)防感冒，適時(shí)增減衣物、被褥，避免受涼。(3)口腔護(hù)理由于大量肌酐、尿素氮聚積于消化道內(nèi)，部分由唾液腺排出后，經(jīng)口腔內(nèi)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨刺激口腔黏膜，引起潰瘍性口腔炎。

護(hù)理上指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，飯前飯后漱口，選用軟毛牙刷及掌握正確的刷牙方法。護(hù)理診斷與護(hù)理措施(4)皮膚護(hù)理患者由于體內(nèi)尿素氮及毒素經(jīng)汗腺由皮膚毛孔排出時(shí)，體表皮膚會(huì)出現(xiàn)大量脫屑，瘙癢，患者常會(huì)用力抓撓致皮膚破潰。由于大多數(shù)患

者手足部皮膚有水腫，極易出現(xiàn)皮膚感染。故患者應(yīng)每日用溫清水洗澡或擦浴，保持皮膚清爽，同時(shí)做到勤剪指甲，防止抓傷皮膚。尤應(yīng)注意患者皮膚有無(wú)發(fā)生壓瘡。壓瘡是身體ju部zu織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，zu

織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的zu

織破損和壞死。應(yīng)做好壓瘡的預(yù)防工作。護(hù)理診斷與護(hù)理措施(5)內(nèi)瘺護(hù)理術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30促進(jìn)靜脈回流減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。無(wú)持重物，不要穿緊袖口，不可在術(shù)肢

帶手表，測(cè)血壓。注意觀察刀口愈合情況，有無(wú)滲血及感染，及時(shí)更換敷料，包

扎不可過(guò)緊，防受壓，密切監(jiān)測(cè)瘺管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫音，用聽(tīng)診器聽(tīng)到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢。應(yīng)告知患者家屬，止血帶的約束時(shí)間以及內(nèi)

瘺是否良好的判定方法，以免造成內(nèi)瘺阻塞。護(hù)理診斷與護(hù)理措施二、飲食護(hù)理(1)維持水平衡，限制食鹽攝入病人少尿或無(wú)尿，嚴(yán)格控制水的攝入，飲食中盡量少吃水分多的食物。維持水平衡是預(yù)防并發(fā)癥、提高存活率的重要環(huán)節(jié)。原則上每日進(jìn)水量=尿量+透析

超濾水量/透析間隔天數(shù)+500ml。判斷水分限制的最好指標(biāo)是體重的變動(dòng)，兩

次透析間期體重增加應(yīng)控制在1、5kg以內(nèi)為宜。(2)限制鉀、磷的攝入血鉀過(guò)高會(huì)引起心律不齊、心臟麻痹，避免使用高鉀蔬菜，水果。及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀濃度，并根據(jù)尿量隨時(shí)調(diào)整鉀的攝入量，以避免血鉀過(guò)高或過(guò)低。護(hù)理診斷與護(hù)理措施高磷血癥是引起腎性骨病重要因素，所以在飲食中限制磷的攝取就極為重要。低磷飲食是透析病人避免高磷血癥的第一步措施。(3)增加鈣的攝入，補(bǔ)充水溶性維生素由于病人活性維生素d缺乏以及機(jī)體對(duì)活性維生素d作用抵抗，且飲食中限制磷的攝入，往往造成血鈣濃度偏低。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鈣磷水平條件下，給病人補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素d。特別是葉酸和維生素b。護(hù)理診斷與護(hù)理措施三、心理護(hù)理：病員預(yù)后不佳，焦慮、憂郁、恐懼、悲哀等不良情緒，護(hù)士要耐心地進(jìn)行交談，熱情，關(guān)切的態(tài)度去接近他，使其感受到真誠(chéng)與溫暖，鼓勵(lì)家屬理解并接受病

人的變換，因?yàn)樵诼L(zhǎng)的診療過(guò)程需要家人的支持，鼓勵(lì)和細(xì)心的照顧。并使

病人能自覺(jué)地嚴(yán)格控制水鈉的攝入，維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以促進(jìn)早日