護(hù)理查房匯報：xxx基本信息病情摘要及輔助檢查診斷護(hù)理問題護(hù)理措施知識鏈接目

錄01基本信息

姓名：xxx

床號：xxx

性別：x基本信息02病情摘要及輔助檢查2月14日查體溫38.7℃,查血象較前升高，即改用泰能針

(1/6h)2月19日重復(fù)血?dú)夥治鲲@示，二氧化碳較之前明顯下降。2型呼吸衰竭正在緩解,呼吸興奮劑現(xiàn)已停用。2月18日體溫38.0℃,肌鈣蛋白明顯

升高，抗感染效果不佳。痰

培養(yǎng)及藥敏顯示溶血性金黃色

葡萄球菌，故停止泰能注射，

并使用敏感抗生素(克林霉素

)加強(qiáng)抗感染治療。患者肝

腎功能明顯異常，血漿蛋白低

,一般情況較差。要求患者

加強(qiáng)營養(yǎng)，但家人拒絕服用白

蛋白。病情發(fā)展及輔助檢查2月22日患者生命體征穩(wěn)定，意識

有所好轉(zhuǎn)。

他嘗試了幾分

鐘讓自己脫離機(jī)器，但他的

血氧持續(xù)下降至30%,心率

下降至50次/分鐘。接上呼

吸機(jī)后，他的血氧升至99%2月20日患者腎功能進(jìn)一步惡化，

今停用去甲萬古霉素6h2月21日患者顏面部及四肢水腫，

考慮低蛋白血癥2月24日復(fù)查血象較前好轉(zhuǎn)，血鉀

偏低，予以補(bǔ)鉀利尿病情發(fā)展及輔助檢查患者近日神志清楚、呼之

能應(yīng)，無發(fā)熱，兩側(cè)瞳孔大小相等，圓形，直徑約3毫

米，有光反射。球結(jié)膜水

腫，面部、四肢水腫。經(jīng)查為低蛋白血癥，繼續(xù)

予以呼吸機(jī)輔助呼吸、營養(yǎng)

支持、抗感染等治療，并加強(qiáng)護(hù)理。病情摘要——現(xiàn)狀03診

斷慢塞性阻性肺疾病

急性加重期

2型呼吸衰竭慢性肺源

性心臟病心功能4級陳舊性肺

結(jié)核并左

肺不張診斷04護(hù)理問題潛在并發(fā)癥與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)

8水和電解質(zhì)紊亂、肺性

腦病、多器官功能衰竭生活自理能

皮膚完整力

缺

陷

性

受

損營養(yǎng)失調(diào)與使用呼吸機(jī)有關(guān)3與感染有關(guān)有感染

的

危

險4體溫過高1與呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)氣體

換

受呼

2

無低于身體需要量，與攝

入不足和消耗增加有關(guān)與氣管插管、意識障礙有關(guān)清

理

吸

道

效與呼吸衰竭有關(guān)交損505護(hù)理措施1、病情監(jiān)測監(jiān)測患者生命體征及神志變化，觀察痰液顏色、形狀及量，觀察皮膚溫度、濕度，皮膚粘膜的完整性，

有無發(fā)紺、水腫情況，記錄痰液量流體進(jìn)出的詳細(xì)

信息密切觀察呼吸機(jī)的運(yùn)行狀態(tài)，及時倒

掉管道內(nèi)的冷凝水，并補(bǔ)充濕化罐內(nèi)

的蒸餾水，確保患者呼吸道充分濕化，

避免窒息和逆行感染。正確連接和固定呼吸機(jī)管路，防止管路

折疊、扭曲，并正確調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，

維持呼吸機(jī)正常使用，保證有效通氣。每天觀察口腔粘膜情況，用碳

酸氫鈉進(jìn)行兩次口腔護(hù)理，及

時清理口腔內(nèi)的分泌物，保持

口腔清潔，預(yù)防感染。床邊備有負(fù)壓吸引裝置，及時吸痰。抽吸時采用無

菌程序以防止感染。2、機(jī)械通氣的護(hù)理定時氣囊放棄，緩解粘膜

受壓，避免缺血、壞死密切觀察呼吸機(jī)使用情

況，出現(xiàn)報警及時處理分注藥、注食后

注入少量清水

保持胃管內(nèi)清

潔，防止食物長時間滯留胃管內(nèi)發(fā)生變質(zhì)。注射食物或藥

物前吸痰，并

適當(dāng)抬高床頭，

檢查胃管是否在胃內(nèi)，防止

咳嗽、反流造成窒息。定時以石蠟油

予以潤滑，保

持管道通暢，防止長期留置

胃管致鼻咽喉

粘膜損傷。鼻飼管應(yīng)固

定正確，標(biāo)

記清晰，并

定期檢查鼻

飼管的長度。如果發(fā)生脫

垂，應(yīng)及時

發(fā)現(xiàn)并處理。注食時，保證

食物溫度適宜，每次量約200ml

以免引起患者不適、嘔吐。3、鼻飼管置管的護(hù)理4、留置尿管的護(hù)理密切觀察患者尿液的量、顏色、氣味、引流情況，確保引流管通

暢遵醫(yī)囑隔日予以膀胱

沖洗，每日消毒尿道

口，預(yù)防泌尿系感染每周更換尿袋，防

止發(fā)生逆行感染每日予以鼻飼飲食，間斷注入高熱量、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的食物靜脈輸入氨基酸等液體補(bǔ)充機(jī)體所需的水、電解質(zhì)、維生素等能量5、營養(yǎng)的支持每日于晨間護(hù)理時為患者整

理床鋪，保持床單位整潔、

干燥、無碎屑，避免損傷皮

膚降低患者的舒適度定時協(xié)助患者翻身，降低壓

瘡發(fā)生的風(fēng)險，已發(fā)生壓瘡

部位每日予以消毒傷口、換

藥并采取相應(yīng)保護(hù)措施水腫部位減少側(cè)壓，翻身時小

心搬動，避免擦傷致皮膚破損協(xié)助家屬為病人擦洗身體，

保持個人衛(wèi)生6、皮膚的護(hù)理評分感覺能力潮濕程度活動方式活動能力營養(yǎng)狀況摩擦力/剪力1分完全受限一直浸濕臥床完全不能

行動非常差已存在問題2分極度受限潮濕輪椅重度受限可能不足潛在問題3分輕度受限偶爾浸濕偶爾行走輕度受限充足沒有明顯問題4分沒有改變很少浸濕經(jīng)常行走沒有改變營養(yǎng)攝入

極佳評價值：15-18=低危

13-14=中危

≤12=高危評估得分：9分(高危)呼吸消化內(nèi)科住院傷病員壓瘡風(fēng)險評估表

Braden評分7、靜脈輸液的護(hù)理*建立靜脈通路，并保持通暢，及時、

準(zhǔn)時為患者輸注藥物，以達(dá)到理想治

療效果治療效果。*妥善固定、保護(hù)留置針，防止針管脫出、反折、堵塞。*適當(dāng)調(diào)節(jié)輸液速度，緩慢滴注，避免增加心臟負(fù)荷。*輸液過程中密切觀察有無不良反應(yīng)及用藥效果，如有異常，及時告知醫(yī)生，予以處理。8、高熱的護(hù)理*密切監(jiān)測體溫變化，觀察患者有無面部潮紅、

出汗等癥狀，及時告知醫(yī)生，予以對癥處理*遵醫(yī)囑予以冰枕、溫水擦浴等物理降溫或藥物降溫，并密切觀察降溫效果*及時為患者擦拭身體，更換汗?jié)褚卤唬苊獬睗褚鹗軟龌蚱つw刺激、受損*予以鼻飼高熱量、高蛋白的易消化飲食，滿足機(jī)體需求量9、床旁備急救藥品及急救設(shè)備，

并使處于備用狀態(tài)，以便隨時

配合醫(yī)生采取急救，爭取搶救

時間10、每日為病房通風(fēng)，保持空

氣清新、溫濕度適宜知識鏈接>COPD

與慢性支氣管

炎和阻塞性肺氣腫密

切相關(guān)，當(dāng)慢性支氣

管炎或肺氣腫患者的

病情嚴(yán)重到一定程度，

肺功能檢查出現(xiàn)氣流

受限，并不能完全可

逆時，則診斷為COPD。》其病因主要與吸煙、職業(yè)性粉塵

和化學(xué)物質(zhì)、

大氣污染、感染等有關(guān)。急性加重期是

指在短期內(nèi)咳嗽、

咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。慢性阻塞性

肺疾病(COPD)

是一種以氣流

受限為特征的

肺部疾病，其

氣流受限不完

全可逆，呈進(jìn)

行性發(fā)展。。07討論長期臥床的低蛋白血癥患者如何預(yù)防壓瘡?討論以下則送：頸椎病術(shù)后康復(fù)

鍛煉(不需要

可刪除)◆踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，促進(jìn)術(shù)后行走功能恢復(fù)◆術(shù)后床上練習(xí)、3組/日、15-20次/組。康復(fù)鍛煉第一階段跖屈◆

直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連術(shù)后第1天開始，由被動到主動，循序漸近，交替進(jìn)行；2-3組/日，5-10次/組。施5623◆腰背肌練習(xí)，5點(diǎn)支撐法◆術(shù)后5-7天平臥于硬板床上，用頭、雙腳、

雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部盡量抬起，維持10秒

鐘以上20次/組，2-3組/天。(1)五點(diǎn)支撐法康復(fù)鍛煉第二階段◆腰背肌練習(xí)，3點(diǎn)支撐法◆術(shù)后7-9天平臥于硬板床上，用頭、雙腳3

點(diǎn)支撐，將臀部撐起，盡量抬高，維持10

秒鐘以上20次/組，2-3組/天。