燒傷的急救護理

主要內容一、燒傷的定義二、傷情評估三、燒傷的急救四、燒傷的護理一、燒傷的定義（）指熱力，包括熱液（水，湯油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（如鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害，主要是指皮膚和/或粘膜，嚴重者也可傷及皮下和/或粘膜下組織，如肌肉、骨、關節、甚至內臟。（廣義）由于電能、化學物質、放射線等所致的組織損害和臨床過程和熱力燒傷相近，因此臨床上習慣將其統稱燒傷。

由熱力所引起的組織損傷統稱燒傷（Burn）燒傷流行病學特點燒傷無論平時和戰時均較常見。以男性居多，男女比例約為3:1。平時燒傷中，以青年和小孩多見。夏季（每年6、7、8月）發生率最高。均以中小面積占多數，約為80～85％。以暴露部位（頭頸、手、四肢）居多。二、傷情評估傷情評估包括以下幾個方面

燒傷面積的估算燒傷深度的估計燒傷嚴重程度分類吸入性損傷

燒傷面積和深度是估計燒傷嚴重程度的主要因素，也是進行治療的重要依據。燒傷面積

中國九分法頭面頸=

1

9

雙上肢=

2

9

軀干會陰=

3

9

臀雙下肢=

5

9＋1

口訣

“三三三頭面頸，五六七雙上肢，五七十三二十一，十三十三會陰一。”部位占成人體表%占兒童體表%頭頸發部39＋（12－年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79×2雙前臂6雙手5軀干軀干前139×3軀干后13會陰1雙下肢雙臀59×5＋1－（12－年齡）雙大腿21雙小腿13雙足7手掌法傷者本人五指并攏的手掌

占總面積的1%五指自然分開的手掌面積約為1.25%

適合于小面積燒傷測量。兒童燒傷面積計算頭面頸面積＝[9+（12－年齡）]%。雙下肢面積＝[46－（12－年齡）]%

兒童頭大，下肢小成年女性燒傷面積計算雙臀及雙足各為6％女性骨盆較大，雙足較小估計面積時的注意事項計算燒傷總面積時，Ⅰ度面積不計算在內，總面積后要分別標明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自的面積，以便治療時參考。不論哪種方法，均系估計，但求近似，并以整數記錄。大面積燒傷，為計算方便，可估計健康皮膚的面積，然后從百分之百中減去健康皮膚面積即為燒傷面積。吸入性損傷不計算面積，但在診斷中必須標明其嚴重程度(輕、中、重度)。燒傷深度三度四分法1.組織學劃分2.臨床表現3.預后燒傷分度二度皰一度紅三度皮膚全壞掉燒傷深度傷及層次臨床表現預后I度表皮淺層，生發層健在局部發紅，燒灼感，皮膚溫度增高。3-7天后脫屑愈合，不留疤痕淺II度表皮生發層、真皮乳頭層紅腫明顯，疼痛劇烈，可形成大水泡，基底紅潤。1-2周左右愈合，通常不留疤痕深II度真皮深層，即網狀層痛覺較遲鈍，亦有水泡形成，基底紅白相間。如無感染，3-4周愈合，一般留有疤痕III度全層皮膚，甚至傷及皮下組織創面蒼白、焦黃甚至炭化，痛覺消失，常見樹枝狀栓塞血管網。除非面積很小，一般需手術植皮判斷燒傷深度的注意事項人體不同部位，皮膚厚度不一。因而同一條件下的燒傷所引起的損傷深度也不一樣。同一部位的皮膚、因年齡、性別和職業等不同，其厚度也不一。燒傷原因不同、臨床表現也不盡一致。皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢。燒傷發生后，雖然脫離了熱源，但在一段時間內熱力仍可繼續滲透，使創面加深，應動態估計。燒傷嚴重程度

燒傷的嚴重程度受多種因素的影響。包括燒傷原因、部位、面積、深度，是否有中毒及合并傷，傷員年齡，傷前健康狀況，傷后處理是否及時正確等，其中尤以燒傷面積和深度最重要，是判斷燒傷嚴重程度的基本指標。輕度

總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。中度總面積在10％～29％之間或Ⅲ度燒傷面積10％以下。重度總面積在30％～49％之間或Ⅲ度面積在l0％～19％之間，或燒傷面積不足30％，但有下列情況之一者：①全身情況嚴重或有休克；②復合傷(嚴重創傷、沖擊傷、放射傷、化學中毒等)；③中、重度呼吸道燒傷(呼吸道燒傷波及喉以下者)。特重燒傷總面積50％以上或Ⅲ度燒傷面積達20％以上者；或已有嚴重并發癥。吸入性損傷以往稱“呼吸道燒傷”，是較危重的部位燒傷。呼吸道的吸入性損傷除熱力作用外，還由于燃燒時煙霧中含有大量的化學物質被吸入深達肺泡，引起局部腐蝕和全身中毒。是燒傷救治中的突出難題。診斷標準燃燒現場相對密閉。面頸和前胸燒傷，特別口、鼻周圍深度燒傷者。鼻毛燒焦，口唇腫脹，口咽部紅腫有水泡或粘膜發白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。聲嘶、吞咽困難或疼痛者。呼吸困難或/和肺部可聞及哮鳴音。吸入性損傷臨床分度嚴重程度病變范圍主要癥狀主要體征

X線血氣分析輕度鼻、口、咽咽部發干、疼痛鼻毛燒焦鼻咽部發紅－－中度喉、氣管聲嘶、上氣道梗阻氣道梗阻喘鳴、干啰音氣管狹窄影±重度支氣管、肺泡缺氧、呼吸窘迫干、濕性啰音肺水腫低氧血癥三、燒傷的急救急救原則：迅速移除致傷原因，使傷員脫離現場，并及時給予適當的治療和作好轉送前的準備工作。“滅火”——去除致傷源（一）熱力燒傷盡快脫去著火或沸液浸漬的衣服，特別是化纖衣服。以免熱力繼續作用使創面加深加大。用水將火澆滅，或跳入附近水池或河溝內。迅速臥倒后，慢慢在地上滾動，壓滅火焰。禁止傷員衣服著火時站立或奔跑呼叫，以防造成頭面部燒傷或吸入性損傷。不可用手撲打火焰，以免手燒傷。迅速離開密閉和通風不良現場，避免發生吸入性損傷和窒息。用身邊不易燃的材料，最好是阻燃材料，迅速覆蓋著火處，使與空氣隔絕。凝固汽油彈爆炸、油點下落、鋼水飛濺時應迅速隱蔽或利用衣服等將身體遮蓋，尤其是裸露部位。待油點落盡后，將著火衣服迅速拋棄，并迅速離開現場。冷療

熱力燒傷后及時冷療能防止熱力繼續作用于創面使其加深，并可減輕疼痛，減少滲出和水腫。宜盡早進行。冷療方法將燒傷創面在自來水龍頭下淋洗或浸入冷水中。水溫以傷員能耐受為準，一般為5～20℃。冷療的時間無明確限制，一般掌握到冷療停止后不再有劇痛為止，多需0．5～1小時。適用于中小面積燒傷，特別是四肢的燒傷。>20%不宜冷療，以防引起休克（二）化學燒傷所有化學燒傷時均應迅速脫去被化學物質浸漬的衣服。化學燒傷的嚴重程度除與化學物質的性質和濃度外，多與接觸時間有關。因此均應大量清潔水沖洗至少20分鐘以上，可起到沖淡化學物質和冷療的作用。不可因等待獲取中和劑而耽誤沖洗時間。而且中和反應可產生熱量，可加深創面。頭面部燒傷時應首先注意眼睛，尤其時角膜有無燒傷，并優先予以沖洗。（三）電燒傷電弧引起的燒傷滅火方法同一般火焰燒傷。電接觸燒傷急救時應立即切斷電源，撲滅火焰，注意避免自身觸電。如發現傷員呼吸心跳停止，應立即現場心肺復蘇并及時轉送最近的醫療單位。（四）吸入性損傷脫離現場呼吸道的吸入性損傷除熱力作用外，還由于燃燒時煙霧中含有大量的化學物質被吸入深達肺泡，引起局部腐蝕和全身中毒。是燒傷救治中的突出難題。滅火后的處理

首先檢查可立即危及傷員生命的一些情況（如大出血、窒息、開放性氣胸、嚴重中毒等）。脫離現場，移至安全地帶或就近的醫療單位。判斷傷情，初步估計燒傷面積和深度，并注意有無吸入性損傷、復合傷或中毒等。鎮靜止痛。保持呼吸道通暢。創面處理用身邊材料如清潔的被單、衣服等加以簡單保護，以免污染，也使創面在搬運過程中得到保護，防止再損傷。復合傷的處理。補液治療由于急救現場多不具備輸液條件，傷員一般可口服適當燒傷飲料。應用抗生素對大面積燒傷傷員應盡早口服或注射廣譜抗生素。

四、燒傷的護理根據燒傷病人的病情安排病床，嚴重燒傷病人應住單人病房病室須有消毒隔離設施，保持病室安靜、整潔、空氣新鮮，室溫維持在28-32攝氏度。向病員和陪護做好宣傳工作，禁止探視。嚴格執行消毒隔離制度，進出病室需換鞋，流動水洗手，病室內每日進行消毒。穿刺困難者立即準備靜脈切開包配合醫生行靜脈切開術，同時抽血標本生化常規和配血并準備導尿包，大面積燒傷或危重病人應立即建立靜脈通路。了解燒傷的原因、面積、部位和深度等，對有面、頸深度燒傷者應備氧氣和氣管切開包，必要時配合醫生行氣管切開術。講解胃腸營養的重要性，根據病情早期進食及給高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的飲食。心理護理。燒傷的緊急救治

1、迅速建立靜脈通路，通過快速補液恢復有效循環血量。2、保持呼吸道通暢，持續吸氧、吸痰、注意保暖。3、抽血送檢及配血。4、心電監測，監測P、BP、R、SpO2。5、留置尿管，記錄每小時尿量及24小時出入量，觀察尿液的顏色和性狀。6、創面疼痛者遵醫囑使用止痛劑或冬眠藥物；無休克者創面予清創，涂抹20%SD-Ag混懸液，無菌紗布包扎，面頸部及會陰部創面暴露。7、休克者創面予簡單包扎，待生命體征平穩后予清創換藥。創面給予烤燈照射、燒傷遠紅外線治療。注意：避免過多飲水，尤其是白開水以免發生水中毒。口服補液鹽（燒傷飲料）配置方法100ml涼開水加0.3g食鹽、0.15g小蘇打（碳酸氫鈉）5mg苯巴比妥、適量糖原則上口服補液應少量多飲，對大面積燒傷病人以靜脈補液為主，口服補液為輔。靜脈補液原則：先快后慢，先晶后膠，晶膠搭配，先鹽后糖，見尿補鉀（尿量≥40ml/h）第一個24小時的補液量的一半在傷后8小時內輸入，另一半在剩下的16小時內勻速輸入。燒傷過程分期體液滲出期：（又稱休克期）燒傷后48小時內，此期以體液滲出、組織水腫、低血容量休克為主要特征。急性感染期：一般在傷后1-2周，以膿毒血癥、代謝障礙和內臟并發癥發生率高為主要特征。創面修復期：燒傷創面的修復時間與燒傷創面深淺有直接關系。康復期：燒傷創面愈合后需要一個恢復鍛煉或整形過程稱為康復期。燒傷休克期一般指燒傷后48-72小時內，不論病人是否發生休克，均稱為休克期（成人燒傷面積達20%，小兒超過10%就可發生休克，需靜脈補液抗休克。）休克是燒傷早期主要并發癥，也是早期死亡的主要原因之一燒傷休克臨床特點1、意識狀態多表現為興奮、焦躁，主要是由于血容量不足，微循環改變而導致神經系統功能出現異常，使用鎮靜止痛藥物效果不明顯。2、尿量減少，主要由于有效循環血量減少，腎血流量不足，抗利尿激素和醛固酮分泌增多，快速合理補液是增加尿量的有效手段。（尿量每小時達30ml以上是休克好轉的指標。）3、心率增快，脈搏細弱，主要由于燒傷后血管活性物質釋放導致心率加快。心率達130次/分以上，則心輸出量明顯減少而外周血管收縮最終導致脈搏細弱。4、口渴癥狀明顯，即使在休克糾正后口渴現象仍然存在，具體原因目前尚不明確。5、早期血壓正常或升高，脈壓減少，后期血壓下降，燒傷后外周血管收縮，周圍阻力增加，導致血壓升高。如果休克不能即刻糾正，隨著有效血容量減少血壓會逐漸下降。6、末梢血運差，主要表現為四肢濕冷、皮膚紫紺，嚴重者正常皮膚呈花斑樣改變。休克復蘇滿意指標1、第一個24小時總入量達到2.6-3.0ml/1%.kg2、意識清楚3、尿量80-100ml/h，小兒1ml/kg/h4、無明顯消化道癥狀（煩渴、惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血）5、血壓正常6、呼吸20-24次/分，脈搏成人＜120次/分，小兒＜140次/分7、SpO2＞95%8、化驗指標達到血紅蛋白(Hb）≤150g/L，血細胞比容（HCT)≤0.5思考題1、燒傷面積九分法，兒童計算方法？2、燒傷分度，及各臨床表現？3、燒傷休克期補液原則？燒傷病人護理教學查房

燒傷一病區王1燒傷的定義

燒傷泛指各種熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。

燒傷引起的病理變化局部：輕度毛細血管擴張、充血而致——紅腫。較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴重損害達皮膚全層，甚至骨骼——炭化。全身反應：血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低。

頭面頸3.3.3

雙下肢5.7.13.21

軀13.13.1

雙上肢5.6.7

燒傷深度分類

四度五分法

Ⅰ度燒傷

Ⅱ度燒傷：淺二度燒傷深二度燒傷

Ⅲ度燒傷

Ⅳ度燒傷

燒傷程度分類輕度燒傷：Ⅱ。燒傷面積9%以下中度燒傷：Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積30%~49%；或Ⅲ。燒傷面積

10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。燒傷面積雖不到上述百分比，但已發生休克等并發癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴重并發癥燒傷的分期休克期36-48小時感染期2--4周修復期簡要病史：患者余樟桃，男性，51歲，已婚，漢族，江西省樂平市人。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時”入院。該患者于5小時前（2014-5-236:00）因作業時，不慎被鋁液燙傷全身多處。當時神志清，感創面疼痛不適，無惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經其他任何處理，急到福鼎人民醫院就診，創面清創、補液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進一步治療，來我院治療。門診擬“燒傷”收入科。入院時查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無壓痛。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應敏感、遲鈍及消失。

目前診斷：1、65%鋁粉火焰燒傷2、中度吸入性損傷入院后立即建立靜脈通道，行右側股靜脈留置針，行留置導尿，給予補液抗休克、預防感染、維持水電解質平衡、睡懸浮床等治療。入科情況：體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。專科檢查：兩肺呼吸音清晰，無干濕羅音。心界無擴大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動性濁音，兩腎區無叩痛，腸鳴音3―4次/分。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應敏感、遲鈍及消失。

一、護理問題：1.皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關2.體液不足與燒傷后體液大量丟失有關3.營養失調：低于機體需要量與燒傷后營養物大量消耗有關4.焦慮、緊張、恐懼與突然發病，缺乏自理能力，精神受燒傷場面刺激或預見的畸形，功能障礙有關5.有感染的危險與燒傷時皮膚、組織受損、創面污染、免疫力下降有關6.疼痛與創面受損有關7.自我形象紊亂與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關8.知識缺乏9.生活自理缺陷與身體虛弱，活動無耐力，疼痛有關10.潛在并發癥：應激性潰瘍11.有廢用綜合癥的危險與大面積深度燒傷的疤痕粘連，活動受限有關12.睡眠障礙與創面疼痛有關13.酸堿平衡紊亂與燒傷應激、代謝失調有關疼痛/睡眠護理創面護理心理護理補液護理感染護理營養支持護理二、護理措施1.嚴密觀察生命體征，5-2317：00測SPO296%，調節氧流量3L/min鼻導管吸氧，19：00測SPO296%，調節氧流量5L/min，20：00測SPO295%，報告醫生，停鼻導管吸氧改面罩吸氧，急診動脈采血。傷后第一個24小時總結總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。傷后第二個24小時總結總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml。5-2623：30患者主訴胸悶，急診動脈采血，1：00測心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。1.補充液體，維持有效循環（1）一般遵醫囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。（2）觀察液體復蘇效果，觀察指標：尿量、心率、末梢循環、精神、中心靜脈壓等。（尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）（3）做好中心靜脈置管的維護，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無紅腫、滲出，保持輸液通暢。（4）遵醫囑輸入白蛋白和利尿劑，補充液體，減輕水腫。2.創面的護理（1）接觸患者前后戴手套，嚴格無菌操作。（2）抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運循環。（3）保持敷料的清潔和干燥，及時更換無菌墊單（4）控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右。（5）觀察創面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時，及時告知大夫，給于更換敷料（6）采用暴露療法，創面不應覆蓋任何敷料或被單。（7）適當約束肢體，防止無意抓傷。（8）會陰部護理采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創面干燥、清潔，避免大小便污染。創面護理要點抬高患肢觀察肢端血運保持關節功能位保持敷料干燥3.感染的護理（1）嚴格消毒隔離制度，宜設有層流裝置的單人間（2）嚴密觀察病情，以早期發現和處理燒傷創面感染灶和膿毒癥（3）做好口腔和會陰護理，防止創面感染（4）加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作（5）按時翻身，及時更換無菌中單，以免創面受壓，預防壓創及感染4.加強心理護理：（1）耐心傾聽。（2）耐心解釋病情及預后。（3）鼓勵病人面對現實，樂觀對待疾病，增強生活信念，積極配合治療。5.疼痛/睡眠護理（1）鼓勵安慰患者，協助取舒適體位（2）遵醫囑予以鎮靜、止痛劑（3）指導放松療法，如聽音樂分散注意力（4）護理操作時動作要輕柔（5）治療護理集中進行6.營養支持護理：（1）大面積燒傷引起組織破壞加速，體液、蛋白質和能量持續丟失，燒傷后分解代謝增強，若各種營養素得不到及時合理的補充，對治療極為不利，因此，在燒傷治療中，充分有效的營養支持療法能為機體提供創面修復所需要的熱能和各種營養物質，阻止或減少自身蛋白的分解，增加機體免疫力，促進創面愈合，減少并發癥。（2）胃腸道保護：早期喂養，少量多次，胃腸功能的恢復，減少腸道細菌的移位;（3）給予口服腸內營養劑: