跌倒或墜床后傷情認定與報告制度

一、患者跌倒或墜床，護士應立即奔赴現場，同時馬上通知醫生。

二、對患者的情況做初步判斷，如測血壓、心率、呼吸、判斷患者意識等。

三、醫生到達現場后，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息，遵醫囑進行正確的處理。

四、如病情許可，將患者移至搶救室或病房上。

五、根據患者情況與檢查的記錄，必要時請相關的科室醫生會診，判斷患者傷情。

六、協助醫生通知患者家屬。

七、立即報告科室護士長，24小時內向護理部及有關領導匯報。

八、認真記錄患者跌床或跌倒的經過、傷情與搶救記錄。

壓瘡管理制度

一、護理部選派相關人員成立壓瘡小組，負責院內壓瘡會診、壓瘡培訓及管理工作。

二、將壓瘡管理納入護理質控標準中，實行壓瘡的四級監控管理，即則讓你護士、護士長、科護士長、

壓瘡小組/護士部四級監控體系，并作為考核護士長的內容之一。

三、所有入院患者均進行壓瘡危險因素評估（諾頓評分表），并予以記錄。

（一）、評分高于14分的患者，病情發生變化時應隨時評估壓瘡危險因素。

（二）、評分低于14分的患者，制定并落實相應預防措施并每天進行危險因素評估。

四、發現壓瘡患者，須填寫壓瘡報告表上報護理部，壓瘡小組成員應追蹤愈后情況。

（一）、院外帶入的壓瘡，入院時應進行登記，家屬簽字、評估并記錄。根據具體情況采取相關護理措施

并告知家屬，每天評估壓瘡愈合情況并記錄。

（二）、院內發生的壓瘡，壓瘡小組根據壓瘡高危因素判斷是否為難免壓瘡。若非難免壓瘡，護士長須按

護士不良事件上報，分析原因并制定整改措施。各類壓瘡應根據具體情況采取相應護理措施，每天評估

壓瘡愈合情況并記錄。

（三）、科室自行處理不了的疑難壓瘡或三期壓瘡須由壓瘡小組會診、討論后，制定并落實預防措施，隨

時對危險因素進行評估。

（四）、對不報、瞞報的院內壓瘡一經護理部查實，對負責人及護士長給予相應處罰。

褥瘡發生危險因素評估一諾頓評分

美國健康照護政策與研究機構（AHCPR）推薦

參

身體狀況精神狀況活動能力靈活程度失禁情況

數

幫完

助輕全

常

思無不可行非不偶

做微大

下無常

結不極維動合昏以臥動常能有

失

好可輪受失失小

禁

果般好差敏于邏迷走床自受活禁

以椅限禁便

捷衷輯動如限動

走失

動禁

分

43214321432143214321

數

管路滑脫預防及報告制度

一、按專科護理要求將管路妥善放置，保持引流管長短適宜并妥善固定，翻身、移動患者時注意

將固定帶、繩或別針松開。

二、經常檢查各類導管位置、深度、固定方法是否合適。

三、向患者及家屬說明管路的目的和重要性，并告知和指導患者保護導管的方法，防止管路意外

脫出。

四、認真做好患者管路脫出危險因素的評估工作。

五、若存在管路滑脫高危因素，應及時制定防范必要的計劃與措施，加強巡視，做好交接班及相

關護理記錄。并對患者及家屬做及時宣教，取得配合。

六、對煩躁不安或意識不清的患者可采用合理的約束方法，向家屬做好解釋并實施約束護理。

七、護士要熟練掌握各種管路脫出的緊急處理預案，當發生患者管路意外脫出時，迅速采取補救

措施，并立即通知醫生，避免對患者身體健康的損害或將損害降至最低。

八、發生管路意外脫出后，當事人要立即向護士長匯報，并按規定填寫護理不良事件上報表。

九、護士長要組織科室工作人員認真分析、討論，不斷改進工作。

十、發生管路滑脫的單位或個人，如有意隱瞞不報，一經發現將嚴肅處理

注射室工作制度

一、各種注射按處方和醫囑執行，對易致敏藥物，需按規定做好注射前藥物過敏試

驗。

二、嚴格執行查對制度，向病人解釋注射藥物的名稱、作用及注意事項。

三、密切觀察注射后的發應，若發生注射意外，應及時通知醫生，并進行處理

四、嚴格執行無菌操作，保證消毒液的有效濃度。注射時，使用一次性注射

器。

五、備齊搶救藥品及物品，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

六、每天做好室內清潔衛生和消毒，定期進行細菌學檢測。

七、嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

治療室的管理制度

一、保持環境清潔整齊，每日定時通風換氣，進行紫外線消毒兩次，每周對室內環境徹底清潔

1次，每月（一、二類科室每月做一次，三、四類科室每季度做一次）按時做空氣、物體

表面、手的細菌學檢測，并有記錄。

二、嚴格執行無菌技術工作人員進治療室操作必須戴口罩、帽子，操作前后要洗手。

三、各類物品應定為存放，標識清楚，用后物歸原處。無菌物品與非無菌物品分別放置。無菌

包外有物品標識、消毒指示帶、有效日期及簽名。

四、治療室有關墩布，用后清潔干凈，單獨存放。

五、各類治療用品用后及時與消毒供應中心兌換并做好醫療廢物分類處理。

六、非一次性治療用品用后，按照清潔、消毒、滅菌程序進行處置。

七、治療室由專人負責，非工作人員不得入內。

患者身份識別制度

一、護士在抽血、給藥或輸血等治療時，必須嚴格執行三查八對制度，至少同時使用兩種患者識別的

方法，不得僅以床號作為識別的依據。

二、在實施任何診療活動前，責任護士都要用主動與患者（或家屬）溝通的方式，作為最后確認的手

段，以確保正確的患者、實施正確的操作。

三、完善關鍵流程識別措施，即在各關鍵的流程中，均有患者個別準確性的具體措施、交接程序與記

錄文件。

（一）急診護士與病房、與手術室、與ICU之間流程管理的具體識別具體措施

1.急診醫護人員持病歷與病房工作人員核實患者身份，清醒患者詢問，昏迷患者核對腕帶。

2.同時交接患者診斷、病情、治療及特殊用藥。

3.記錄生命體征及交接各項內容。

4.雙方簽字后，將急診病歷交與病房工作人員保管。

（二）手術室護士與病房、與ICU之間流程管理的識別具體措施。

I.接患者前，根據手術通知單中患者各項信息書寫“手術患者接送卡”。

2.接患者人員，持“手術患者接送卡”到病房，與患者、病歷核對，由病房護士、手術室人員及患

者或家屬三方確認簽字。

3.手術后，送患者回病房、ICU時，由病房護士、手術室人員及患者或家屬三方簽字確認；手術患

者接送卡至少保存3個月。

（三）產房與病房之間流程管理的識別具體措施

1.入產房前病房護士與產房護士共同與患者、病歷核對。

2.產后接生人員將新生兒報給產婦確認性別后，交手術臺下巡回人員立即為新生兒系手條，同時呼

喚產婦姓名并再次告知新生兒性別。

3.巡回人員立即登記，并與接生人員再次核對新生兒性別及出生時間，確保各項填寫正確無誤；新

生兒處理完畢后，安全送至寄養室，與當班護士再次核對新生兒性別及出生時間。

4.產婦出產房后，由產房護士、病房護士與患者、病歷再次核對，在護理記錄上雙簽字。

（四）對全麻、昏迷、神志不清、新生兒、無自主能力的重癥患者在診療活動中應使用腕帶作為各項

診療操作前辨識患者的手段。

安全用藥管理制度

一、遵醫囑及時準確用藥。

二、嚴格執行查對制度，確定給藥劑量、濃度、方法、時間，必要時患者（或家屬）參與確認。

三、口服藥經核對后按時發放給患者，做到送藥到手、看服藥到口。

四、注射藥物需兩人核對；靜脈應在標簽上注明患者姓名、床號、藥物名稱和劑量，注明加藥者姓名

與時間，由另外一名護士核對并簽名后方可應用于患者。

五、用藥后嚴密觀察，出現不良反應，立即采用處理措施。

六、對于特殊高危等藥物執行“劇、毒、麻、高危藥品管理制度”。

毒、麻、精、高危險藥品管理制度

一、毒、麻、高危險藥品專人保管，標識明顯，數量固定，班班交接并簽名，毒麻藥品雙鎖保管。

二、病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻藥品時，應準確登記并及時取藥補充。

四、毒、麻藥品必須用專用處方開寫，項目填寫齊全，字跡清晰，醫生簽全名。

五、毒、麻藥品要定期檢查，如出現變質、過期應及時更換。

六、建立毒、麻藥品使用登記本，注明患者姓名、診斷、住院號、醫生、用途、劑量、使用日期、時間，

并有執行護士簽字。

七、常用高危險藥品

（一）高濃度電解質制劑：10%氯化鉀、10%氯化鈉、50%葡萄糖注射劑

（二）肌肉松弛劑：維庫澳錢（萬可松）、阿曲庫筱注射劑、羅庫浪銹注射劑

（三）各類胰島素制劑及細胞毒藥物

八、常用麻精藥品

（-）麻醉藥品：嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替咤、布桂嗪、可待因、阿片粉

（-）一類精神藥品：丁丙諾菲注射液、氯胺酮

（三）二類精神藥品：阿普喋侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、硝西泮、麥角胺咖啡因、艾司嗖侖、咪

達喋侖、噪毗坦、苯巴比妥

患者跌倒、墜床的預防管理制度

一、評估患者跌倒醫學上相關危險因素

（-）視力減退或受損：如白內障、青光眼。

（二）心血管系統：如體位性低血壓、暈厥。

（三）下肢功能不良：如中風、小兒腦變

（四）步行及平衡狀態不良

（五）排尿系統不良：如夜尿病。

（六）認知不良：如老年性癡呆

（七）使用藥物：如利尿藥、降壓藥、鎮靜劑、精神藥

（A）以前有跌到記錄

（九）地面、廁所、浴室地磚濕滑

二、預防跌倒、墜床的護理措施

（-）當患者入院后應及時對患者相關因素進行評估，并針對性給與相應的護理措施。

（二）高?；颊叽差^/尾掛警示標識并履行告知義務。

（三）高危患者病例中有風險評分及預防跌倒、墜床措施的記錄。

（四）高危患者及病情變化者每班評估患者的相關因素。

（五）向患者交代如需要協助，可使用呼叫儀求助，確?；颊呖墒请S手接觸到呼叫儀。

（六）病床高度適中，床兩邊加護欄。

（七）增添必要的設備，在樓梯、浴室等處裝扶手，并將扶手調整到適合的高度。

（A）將環境中的危險因素移除，室內家具的擺放定位放置，需要用的物品盡量放在手能拿到的

位置。

（九）指導患者選擇適當的鞋子。

（+）給予跌倒高?；颊甙踩妮o助器材：如拐杖、助步器等，并將其放置于床邊。

（十一）樓梯的收邊處有防滑處理，浴室、洗手間的地面保持干燥，地板應有防滑設備

（十二）協助生活護理及移除協助。

（十三）向家屬、陪護、患者交代有關注意事項。

護理不良事件管理制度

一、護理不良事件范疇

凡患者在院期間發生的跌倒、壓瘡、給藥錯誤、管道滑脫、與輸血有關、與交接班有關、與檢查治療

及化驗有關、與醫療器械有關、與護士行為規范有關等與患者安全相關的非正常的護理意外均屬于護理不

良事件。

一、不良事件上報流程

（一）采取無懲罰上報機制，鼓勵護理不良事件的積極上報。

（二）使用全市統一“護理不良事件管理系統”，網絡上報至護理部。

（三）上報時限：發生護理不良事件后。

（一）未引起不良后果的一般護理不良事件，72小時內上報護理部。

（-）引起不良后果的嚴重護理不良事件，24小時內上報護理部。

（三）發生重大護理不良事件且情況緊急時，應在處理的同時立即口頭上報護理部，隨后及時網絡上

報護理質控中心。

（-）各科室建立護理不良事件登記本，對發生的護理不良事件進行登記。

（二）科室每月組織召開安全討論會，針對事件進行討論分析，制定有效整改及預防措施。

（三）院級護理安全委員會對上報的護理不良事件進行分析與評價，提出整改措施。

（四）每季度召開全院護理不良事件討論會，由安全委員會成員對護理不良事件進行匿名報告，全體

討論與交流，同時提出針對全院的防御措施。

（五）每季度向護理質控中心上報。

三、護理不良事件分析方法

采取SHEL分析模式，對硬件、軟件、環境、人員進行多因素分析。

（一）S一軟件部分。包括護理人員的業務素質和能力。如基礎知識、?？浦R、技術操作的能力、

責任心等。

（二）H一硬件部分。指護士的工作場所、護士的資質、人員編制、工作環境、儀器設備等。

（三）E—臨床環境。關鍵工作時段的控制、患者狀況、工作制度及操作規范的落實。

（四）L—管理者。

（五）藥物治療方面的缺陷應根據藥物性質及治療作用等，確定其標準。

一般性藥物：維生素類、營養藥物等。（輕度）

治療性藥物：感冒藥、止咳藥、止瀉藥等（中度）

抗菌藥、止血藥、利尿藥等（中度）

抗腫瘤藥、麻醉藥、搶救藥等（重度）

四、護理不良事件分度

依照不良事件發生導致的影響結果進行分級，重度一導致患者嚴重不良后果的；中度一未引起嚴重

不良后果但增加患者痛苦，延長治療時間；輕度一無不良影響/后果。

（-）重度

1.交接年班不清，未按照護理級別要求按時巡視病房，未按規定觀察病情，致使病情發生變化，發

現不及時，失去搶救時機，導致嚴重不良后果。

2.未認真執行查對制度，治療措施執行中發生錯誤（如輸血、注射、灌腸等），導致患者嚴重不良

后果。

3.護理不周造成嚴重燙傷，三期壓瘡，對昏迷躁動患者或小兒未采取安全措施致患者墜床等，導致

嚴重后果。

4.因操作不當導致患者嚴重不良后果。

5.執行醫囑差誤導致患者嚴重不良后果。

6.需做皮試的注射藥物未做皮試或批號不符即行注射，產生藥物反應導致患者嚴重后果。

7.輸液或靜脈注射外漏，造成組織大面積壞死。

8.發放未消毒或超過消毒保存日期手術包等用品造成嚴重感染導致患者嚴重后果。

9.因工作疏忽將新生兒錯發給產婦。

（二）中度

1.交接班不清，未及時巡視病房，未規定觀察病情，致使病情發生變化，發現不及時雖未引起嚴重

不良后果但增加患者痛苦，延長治療時間。

2.指未認真執行查對制度，治療性的藥物執行錯誤（感冒藥、止咳藥、止瀉藥；抗菌藥、止血藥、

利尿藥；抗腫瘤藥、麻醉藥、搶救藥等），造成不良影響。

3.護理不周造成燙傷，二期壓瘡，對昏迷躁動患者或小兒未采取安全措施致患者墜床等，未造成嚴

重后果。

4.因操作不當，增加患者痛苦，延長治療時間。

5.執行醫囑錯誤，給患者增加痛苦，延長治療時間。

6.需做皮試的注射藥物，未做皮試或批號不符即行注射，產生藥物反應，增加患者痛苦，延長治療

時間。

7.輸液或靜脈注射外漏，造成組織壞死。

8.各種護理記錄不準確，對診斷治療有一定影響。

9.發放未消毒或超過消毒保存日期手術包等用品，未造成嚴重后果。

10.將新生兒胸（腕）牌掛錯，錯報新生兒喂母奶，經發現糾正。

（三）輕度

1.各種護理包括基礎、重癥、?？谱o理未達到標準要求但無不良后果。

2.各種護理記錄不準確，不符合有關規定要求，項目填寫不齊全但無不良影響。

3.未認真執行查對制度，一般藥物執行錯誤（維生素類、營養藥物類等），無不良反應。

4.對昏迷躁動的患者及小兒未加床檔，但未造成不良影響。

5.標本留置不及時，但未影響及時診斷。

6.執行醫囑有錯漏之處，但無不良后果。

7.各種引流管不暢，未及時發現、處理，或因護理不當脫落重新插管，但無不良后果。

五、護理不良事件管理方法

（-）實施無責罰報告制度，重點對缺陷的原因進行分析，對不完善的制度進行修訂，杜絕類似缺陷

的再發生。

（~）發生差錯事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后發現時，視情節輕重給予相應

處罰。

查對制度

一、電子醫囑查對制度

（-）醫師在計算機上下達醫囑后，做到班班查對。對有疑問的醫囑必須問清后方可執行。

（-）每天由主班護士查對一次醫囑并簽名。

（三）搶救室醫生下達口頭醫囑，護士必須重復一遍，待醫生認可后方可執行并保留用后空安甑，經二人

核對后方可棄去。搶救結束后，醫生及時補開醫囑。

（四）護士長每周應參加全面查對醫囑一次，并做好記錄。

二、用藥查對制度

（四）嚴格執行“患者身份識別制度”。

（五）用藥必須嚴格執行三查八對。三查：備藥前、備藥中、備藥后。八對：床號、姓名、藥名、劑量、

濃度、時間、用法、批號。

（六）備藥前要檢查藥品質量，注意標簽是否清楚，有效期、有無變質、安甑針劑有無裂橫，如不符合要

求不得使用。

（七）擺藥后須經二人核對后方可發藥。

（A）易致敏藥物給藥前詢問有無過敏史。使用麻、限、劇藥時要反復核對，用后保留安甑，做好登記，

注意藥物的配伍禁忌。

（九）發藥或注射時，如患者提出疑問應及時查對后方可執行。

三、手術全過程查對制度

（六）嚴格執行“患者身份識別制度”。

（七）接患者按手術通知單要求，核對手術時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、所在科室及所實施的

手術名稱；將患者接至手術室入口時由洗手護士根據手術通知單再次核對以上內容。準確無誤后，將患者

送入制定手術間。

（A）擺放手術體位前與手術醫師核對手術部位、側別、所需手術體位，核對無誤后將手術患者擺放至最

佳手術體位。

（九）用藥前做到“三查八對”，巡回護士與器械護士與麻醉醫師共同核對。

（十）取血前，合血單與病歷核對，取血時血袋代碼與合血單逐項核對，輸血前巡回護士與麻醉醫師再次

按合血單逐項核對。（供血者的儲血號、血型、失效期、血量、血液名稱、D抗原是否相符、交叉配血有

無凝集）

（十一）手術用各類敷料、器械使用之前由器械護士和巡回護士共同檢查包內、包外滅菌指示標志，合格

后方可使用。

（十二）手術開始前，關閉胸腔、腹腔、腦硬膜及各類腔隙前，縫合傷口后，巡回護士與器械護士應三次

清點手術所用各類敷料（紗布、血墊、面條）等、器械（包括縫針、刀片、針頭）等并作好記錄。清點結

束后通知手術醫生。如清點后發現物品不符，按照應急預案執行。

（十三）搬運病人注意適宜的體位，注意保暖，手術醫師、麻醉醫師及巡回護士帶齊患者物品。約束好患

者共同將患者安全、穩妥地送回病房。

（十四）在運送過程中保持輸液管道及各種引流管的通暢，防止滑脫。

（十五）嚴密觀察患者病情變化，患者送至病房后，麻醉醫師與巡回護士向病房值班人員詳細交接患者術

中情況，術后（麻醉后）注意事項及輸液等情況。

交接班制度

一、交接班必須準時一，接班者提前上崗，清點物品，閱讀交班報告、查看當天醫囑執行情況。

二、聽取交班報告，巡視病房，檢查?？萍爸匕Y護理落實情況。危重患者坐到床前交接。

三、交班中如發現問題應立即查問，保證醫療護理措施的實施。

四、交班時要做到六不交接：著裝不規范不交接，環境不整潔不交接，上班為下班的物品準備不齊不交接,

重癥護理不周不交接，本崗工作未完成不交接，藥品、物品不齊全不交接。

五、接班時發現問題應由交班者負責，接班后再發現問題應由接班者負責。

六、各種護理記錄按護理文件書寫規范執行。

消毒隔離制度

二、醫護人員上班要衣帽整潔，下班、就餐、開會時應脫去工作服。

三、醫務人員在接觸患者前后應洗手，下列情況必須認真洗手。

（-）接觸患者前后；

（二）摘除手套后；

（三）進行侵入性操作前；

（四）接觸患者體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或者傷口敷料后；

（五）從患者污染的身體部位到潔凈的部位；

（六）直接接觸患者所用的各類物品（如醫療器械）后。

三、病房內要定時通風、換氣（晨晚間護理后應通風15到20分鐘），每日2次。

四、晨間護理掃床時應采用一床一套，濕性打掃，防止交叉感染。

五、患者使用后的衣服、床單、被套應放入污衣袋內，不得隨地亂丟。

六、床旁小桌要求應一桌一布用有效氯消毒液擦拭，非一次性擦布用后需浸泡消毒，洗凈后備用。

七、各種治療用具、換藥碗、彎盤等用后進行消毒滅菌。］

八、患者使用過的非一次性餐具、藥杯、便器需要用消毒液浸泡、煮沸或者高壓滅菌。

九、治療室、換藥室、產房、導管室、配藥室、重癥監護病房、搶救室、新生兒室、新生兒病房、血液凈

化室、無菌器械及無菌敷料儲存室、隔離觀察室、傳染病房等區域應每日空氣消毒1-2次，每月進行空氣

細菌培養一次。如使用紫外線進行空氣消毒，可根據其強度>70W/cm時定期自行檢測并做好記錄，強度

<70W/cm應及時更換。凡進入上述區域者均需遵守各室有關規定。

十、滅菌功能的敷料罐、無菌包、器械盒開啟后注明開啟時間，并在24小時內更換，進行消毒滅菌。無

菌持物鉗及無菌持物鉗罐干燥保存，每4小時更換一次。未使用的無菌容器每1-2周滅菌一次（一般溫度

在25度以下時，有效期為10-14天，潮濕多雨季為7天）。

十一、無菌包外有物品標識、化學指示膠帶、有效日期及簽名。

十二、無菌物品及非無菌物品應分別放置。

十三、凡厭氧菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）等特殊感染患者應嚴格隔離，用物均嚴格消毒，敷料藥燒毀。

十四、各種內鏡的清洗、消毒要徹底，定期做細菌培養。

十五、麻醉機螺旋管、呼吸氣囊、氣管插管、舌鉗、開口器等均應嚴格消毒。

十六、患者出院后，立即更換床單、被套、床單位應用有效氯消毒劑進行擦洗消毒或用臭氧消毒。

十七、醫療物品用后按照醫療廢棄物處理原則處理。

十八、傳染病按病種和有關隔離常規進行處理。

十九、傳染病病房的終末消毒按照病種隔離要求消毒。

危重病房搶救制度

一、病情危重需搶救者方可進入搶救室。搶救工作應在主治醫生/值班醫生，護士長/帶班護士的組織和指

揮下實施，對重大搶救需根據病情制定搶救方案，并立即呈報有關部門。

二、護理人員做到明確分工、緊密配合、聽從指揮、堅守崗位，嚴格執行各項規章新制度。

三、搶救器械及藥品必須完備，做到四定：定人保管、定量儲存、定位存放、定時清點，搶救物品不外借,

用后及時補充，班班交接。

四、參加搶救的醫護人員必須熟練掌握各種疾病搶救流程及操作技術，以保證搶救的順利進行。

五、嚴密觀察病情及生命體征變化，按搶救時間、用藥劑量、搶救方法及病人的臨床表現做好重癥記錄。

六、嚴格執行無菌操作，遵守各項搶救程序。

七、嚴格交接班制度和查對制度。

八、搶救完畢及時清理物品，進行消毒處理，保證各種搶救藥品、物品處完好狀態。

九、搶救時執行口頭醫囑前必須復述，待醫師確認后方可執行，所用藥品及安甑必須暫時保留，二人核對

后方可棄去。搶救后及時補開搶救醫囑。

病房藥品管理制度

一、病房內所有基數藥，只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

二、根據基數藥品種類及性質、儲存條件分別放置，有專人負責領取和保管。

三、一般基數藥清點并記錄，檢查藥品數量、有效期，如發現沉淀、變質、標簽模糊時不得使用并報藥房

處理。

四、搶救藥品必須放置在搶救車內，定量、定位放置，標簽清楚，用后及時補充，班班交接。對即將到失

效期（1-3個月內）的注射藥物，應提前與藥房聯系進行更換。

五、除搶救藥品外，針對必須存放在物品原包裝盒內，需冷藏的藥品放冰箱冷藏室保存。

六、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖，班班交接，作好記錄。

七、根據醫囑用藥，停藥后應及時退藥。

八、病房“劇、毒、麻、高危藥品”管理執行第三章“劇、毒、麻、高危藥品管理制度”。

儀器設備管理制度

一、建立健全儀器、設備管理制度，并認真貫徹執行。

二、設專人管理，定位存放，定期檢查、維護，注意防塵、防潮、防腐蝕。如有損壞應及時維護，保證應

急使用。

三、指定專人負責各種儀器、設備的說明書并應妥善保管。對進口儀器的外文說明書應盡快翻譯成中文，

以幫助使用者了解儀器的性能、使用方法、保管、維護及注意事項，并作示范操作。

四、制定儀器的使用操作規程，嚴格按照操作規程使用。新儀器、新設備使用前應該有業人員對操作者進

行培訓，講解儀器的性能、使用方法、保管、維修機注意事項，并作示范操作。

五、按儀器、設備分類編號，建立儀器、設備使用卡。儀器設備的品名、用途、廠家、出廠日期、使用部

門、啟用時間、維護情況、損壞、借出和報廢日期等情況均應詳細記錄。

六、人員更換時，應清點科內所有的儀器、設備。要做到賬物相符，無丟失、無損壞，認真辦理交接手續,

交代雙方共同簽名。

七、貴重的儀器設備應該做到每班清點，保持清潔及性能完好。需要維護的儀器應設有標識，及時維修，

并做好維修記錄。

八、設備相關耗材的使用情況做好記錄，包括更換時間、責任人等。

安全輸血制度

一、科室應該根據（醫療機構臨床用血管理辦法）和（臨床輸血技術規范）的要求，做到科學、合理

用血。

二、取血時，護士核對醫囑持交叉配血報告單至輸血科（血庫）取血。取血者與發血者共同查對患者

姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血實驗結果及時血袋

的外觀等，準備無誤，雙方共同簽字后方可取回。

三、血液自輸血科取出后，應用專用器具放置，運送過程中勿劇烈震動。

四、血液取回病房后在室溫下放置15-30分鐘，復溫后立即輸入，不得自行貯血。

五、輸血前由倆名醫護人員對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲液、血液

顏色是否正常，準備無誤方可輸血。

六、輸血時，由倆名護士人員持交叉配血報告單到床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、

床號、血型（含RN因子）等，確認與配血報告相符，再次核對血液準備無誤后，將血袋內的成分輕

輕混勻，用符合標準的輸血器進行輸血，并由雙人在交叉配血報告單上簽字粘貼在病歷中。

七、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供應者的血液時，中間輸入生理鹽水，輸血過

程中禁止隨意加入其它藥物。

八、輸血起始速度宜慢，觀察15分鐘患者無不適后，根據病情、年齡及輸注血液制品的成分調節滴

速。

九、輸血過程中嚴格觀察患者有無輸血不良反應。如出現輸血反應應立即減慢或停止輸血，更換輸液

器，用生理鹽水維持靜脈通路。通知醫生給以治療和搶救，做好記錄。并按要求填寫（輸血反應回報

單），上報輸血科。如發生嚴重輸血反應時，應將余血（必要時抽取患者血樣）送回輸血科。

十、輸血完畢后，空血袋低溫保存24h后按醫療廢物處理。

物資、器材管理制度

一、嚴格執行醫院相關管理規定，保護國家財產。

二、設專人負責設備、家具、器材、被服等保管工作，并定期清點，保證賬務相符。

三、做好物資、器材放置與保存，防止損壞、遺失，確保使用要求。

四、根據工作需要定期做好請領計劃，并根據各種設備器具功能及時做好報廢工作，厲行節約

五、建立設備、器材維修登記制度，以利儀器、設備的保養及使用。

醫療廢棄物分類及處置

一、醫療廢棄物分為感染性醫療廢棄物、損傷性醫療廢棄物、病理性廢棄物、藥物性醫療廢棄物、化

學性醫療廢棄物及其他。

二、醫療廢棄物處置要求

1、盛裝醫療廢棄物達到包裝物或容器的四分之三時，扎緊包裝物或容器的封口，由醫院指定的醫療廢棄

物收集人員統一收回。

2、盛裝醫療廢棄物的每個包裝物、容器表面應有警示標識。

3、嚴格醫療廢棄物垃圾袋有漏損時，應另一層垃圾袋。

4,嚴格醫療廢棄物分類收集，應該混合。

5、醫療廢棄物收集運送的個個環節中，不能有泄漏，一旦發生泄漏，應就地進行消毒處理，防止污染擴

散。

6、處理和收集醫療廢棄物人員，應該做好個人防護，防止職業暴露，當發生職業暴露后，應按醫院有關

規定進行局部處理和上報。

7、執行醫療廢棄物收集雙方簽字制度并保留有檔案以備查驗。

類別廢棄物名稱處置方法備注

感染性醫療廢棄物被患者血液、體液、使用后直接放入有感當垃圾盛滿四分之三

排泄物污染物品染性醫療廢棄物標識

一次性使用的醫療用物的黃色垃圾袋內

品及一次性醫療器械

病原體的培養基標本使用后就地放進高壓

和菌種、毒種保存液蒸汽滅菌器滅菌后，