分級護理的

臨床應用本次培訓的目的分級護理的意義分反映護理工作量的多少級體現患者病情的輕重緩急及護理要求護規范與指導臨床護理及管理工作理依據護理工作量，合理安排護理人力資源護理分級解讀2013年“國家衛生和計劃生育會”根據《醫療機構管理條例》和《護士管理條例》按照GB／T1．1－2009給出的規則起草衛生行業執行標準

WS／T431－2013護理分級2013年11月14日發布2014年5月1日起實施護理分級解讀解讀內容12345范圍術語和定義護理分級自理能力分級實施要求護理分級解讀2術語和定義

護理分級自理能力日常生活活動Barthel指數2.1患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。2.4對患者日常生活活動的功能狀態進行測量，個體得分取決于對一系列行為的測量，總分范圍在1～100。2.2在生活中個體照料自己的行為能力（強調的是自我照護）。2.3人們為了維持生存和適應生存環境，而每天反復進行的，最基本的，具有共性的活動。護理分級解讀1范圍本標準規定了醫院住院患者護理分級的方法、依據和實施要求。本標準適用于各級綜合醫院。其他類別醫療機構可參照執行。護理分級解讀3護理分級3.1護理級別依據患者的病情和自理能力一級護理二級護理三級護理特級護理護理分級解讀3.2分級方法3.2.1患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級3.2.2根據患者Barthel指數總分確定自理能力的等級3.2.3依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級3.2.4臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級以特定的時間界定了“住院患者”，不包括門診、急診及留觀、門診血透等患者護理分級解讀3.2.4臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級動態調整1）前提是必須結合患者病情和自理能力綜合考慮2）因“變化”而調整，體現“動態”無時間、頻率的限定（貫穿于住院期間）病情和自理能力的任意一項變化均需要重新評估后及時調整至符合患者病情和（或）自理能力相對應的護理級別。例如：乳房腫塊擇期手術患者入院時——手術后上消化道大出血患者入院時——經對癥治療后，無活動性出血時護理分級解讀3.3分級依據3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護理a）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；b）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者；c）各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。解釋：該條款均以患者疾病的嚴重程度（危重、搶救、監護）來確定對護理級別的需求。護理分級解讀舉例患者：劉x×，男，69歲，入院日期2015-02-0111：30【主訴】胸痛4小時【現病史】患者上午約8時起無明顯誘因出現心前區疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗，無放射痛，無頭暈黑朦現象。9：30至醫院急診科。心電圖示“急性下壁心肌梗塞”。經急診科緊急對癥處理疼痛無明顯好轉，為進一步診治而收至心血管內科重癥監護病房。【診斷】急性下壁心肌梗塞醫囑：病危，繼續給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監護等治療，并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩定等。根據患者病情：（1）病危（2）隨時突變（3）急救治療及監護（4）BI評分20分確定患者護理分級為特級護理。護理分級解讀特級護理病人一覽表牌書寫：紅牌紅字護理要點:1．嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2．根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3．根據醫囑，準確測量出入量；4．根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5．保持患者的舒適和功能體位；6．實施床旁交接班。護理分級解讀3.3分級依據符合以下情況之一，可確定為一級護理a）病情趨向穩定的重癥患者；b）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；c）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；d）自理能力重度依賴的患者。解釋1）該條款中對病情等級程度的描述是相對于特級護理范疇之后的，是界定于“急救”之后的重癥患者。2）此階段疾病剛由危重急救轉歸，其嚴重程度及變化還存在一定的風險及不可測性。護理分級解讀舉例患者：林x×，女，58歲，入院日期2014-05-2614：00【主訴】約7小時前跌倒后，右下肢劇烈疼痛【現病史】患者今晨7：00出門買菜，剛走出小區時不慎踩到瓜皮，仰面摔倒，不能站立，右側下肢劇烈疼痛。家人護送至醫院急診，經CT檢査：右下肢股骨頸粗隆骨折，11：30急診手術治療。14：00返回病房。【診斷】右下肢股骨頸粗隆骨折解釋：符合“一級護理”中——患者手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；自理能力重度依賴者。護理分級解讀一級護理告病危：病人一覽表牌書寫：紅牌紅字告病重：病人一覽表牌書寫：紅牌黑字護理要點：1．每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據患者病情，測量生命體征；3．根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4．根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5．提供護理相關的健康指導。護理分級解讀3.3分級依據符合以下情況之一，可確定為二級護理a）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；b）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；c）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。解釋1）“仍需”是指繼一級后病情轉歸的程度需求。2）“且”指“同時”，指在患者病情好轉的前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據。護理分級解讀二級護理告病重：病人一覽表牌書寫：黃牌紅字一般病人：病人一覽表牌書寫：黃牌黑字護理要點：1．每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據患者病情，測量生命體征；3．根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4．根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5．提供護理相關的健康指導。護理分級解讀3.3分級依據病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。解釋此條款明確了疾病的等級程度為“穩定、康復”。護理分級解讀三級護理病人一覽表牌書寫：綠牌黑字護理要點：1．每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2．根據患者病情，測量生命體征；3．根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4．提供護理相關的健康指導。4自理能力分級護理分級解讀采用Barthel指數評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級。4.1分級依據護理分級解讀4.2分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。表1自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照顧中度依賴總分41~60分大部分需他人照順輕度依賴總分61~99分少部分需他人照顧無需依賴總分100分無需他人照順護理分級解讀5實施要求臨床護士應根據患者的護理分級和醫師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士。5.25.1護理分級解讀附錄A（規范性附錄）Barthel指數評定量表

A.1Barthel指數評定量表見A.1

表A.1Barthel指數（Bl）評定量Barthel指數總分：_______分注：根據患者的實際情況，在每個項目對應的得分上劃“√”。序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—護理分級解讀A.2Barthel指數評定細則A.2.1進食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可進食。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。A.2.2洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人幫助。能進食各種食物，但不包括取飯、做飯如夾菜、盛飯、切面包、抹黃油護理分級解讀A.2Barthel指數評定細則A.2.3修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己完成。0分：需他人幫助。A.2.4穿衣包括穿（脫）衣服、系扣子、拉拉鏈、穿（脫）鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。能自己穿脫，但需要他人幫助系扣子、系鞋帶等護理分級解讀A.2Barthel指數評定細則每周＜1次失禁或昏迷A.2.5控制大便10分：可控制大便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控。失禁或昏迷每24h＜1次每周＞1次A.2.6控制小便10分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置導尿管。護理分級解讀A.2Barthel指數評定細則A.2.7如廁包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可完成。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。A.2.8床椅轉移（床←→椅）15分：可獨立完成。10分：需部分幫助。5分：需極大幫助。0分：完全依賴他人。言語指導或身體幫助1-2人，身體幫助，能坐無坐位平衡需要他人攙扶、幫助整理衣褲、幫忙沖水等護理分級解讀A.2Barthel指數評定細則A.2.9平地行走15分：可在平地上行走45m。10分：需部分幫助5分：需極大幫助。0分：完全依賴他人。A.2.10上下樓梯10分：可獨立上下樓梯。5分：需部分幫助。0分：需極大幫助或完全依賴他人。在病房及其周圍，不包括走遠路需要1人幫助步行，體力或言語指導可用手杖在輪椅上能行動言語、身體、手杖幫助Barthel指數評定案例運用序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴評估得分自理能力等級1進食1050—530分重度依賴2洗澡50——03修飾50——04穿衣1050—55控制大便1050—106控制小便1050—107如廁1050—08床椅轉移15105009平地行走151050010上下樓梯1050—0一、案例背景某男，44歲，因“突發胸悶、胸痛14小時”以冠心病收入院。患者胸骨后悶痛，向頸肩部放射。入院后予吸氧、心電監護、絕對臥床、留陪人、擴冠、抗凝等處理。能在床上自行進食，無大小便失禁。討論問題：如何評價該患者的ADL能力？Barthel指數評定案例運用序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴評估得分自理能力等級1進食1050—055分重度依賴2洗澡50——03修飾50——04穿衣1050—55控制大便1050—106控制小便1050—107如廁1050—58床椅轉移151050109平地行走1510501510上下樓梯1050—0二、案例應用某男，52歲，行“胃大部分切除”術后第2天，留置胃管胃腸減壓，可以由家人協助在床上自己刷牙、洗臉，可以控制大小便，可下床在病區行走，需要家人幫忙擦身、穿衣、上廁所，稍微依賴家人幫忙床椅轉移，不可以上下樓梯。討論問題：如何評價該患者的ADL能力？Barthel指數評定案例運用小結Barthel指數（Bl）評定量表評估內容：共10項，各項相加得分。根據總分分為4個等級（重度、中度、輕度、無需依賴），是護理分級確定的依據之一。評估時間：入院、病情變化時、手術、出院。評估所需時間：5min左右。評估方法：直接觀察或訪談。分級護理的臨床應用試題某男，52歲，行“胃大部分切除”術后第2天，留置胃管胃腸減壓，可以由家人協助在床上自己刷牙、洗臉，可以控制大小便，可下床在病區行走，需要家人幫忙擦身、穿衣、上廁所，稍微依賴家人幫忙床椅轉移，不可以上下樓梯。1、該患者的自理能力評分為（C）A、100分B、65分C、55分D、40分2、該患者的自理能力等級為（A）A、重度依賴B、中度依賴C、輕度依賴D、無需依賴3、依據患者的病情和自理能力，該患者的護理分級為（B）A、特級護理B、一級護理C、二級護理D、三級護理4、該患者醫囑“告病重”，護士書寫一覽表牌的要求為（D）A、黃牌紅字B、黃牌黑字C、紅牌紅字D、紅牌黑字5、根據該患者的護理級別，要求護士每（A）巡視患者，觀察患者病情變化。A、1小時B、2小時C、3小時D、4小時感謝您的在線觀看分級護理制度分級護理制度分級護理制度的發展分級護理制度的意義分級護理制度的目的和概念分級護理的劃分依據護理級別的分類分級護理工作要點分級護理制度的發展1954年提出了根據病人病情分輕、重、危“三級護理”的分級護理制度。1956年，分級護理制度在全國得到推廣。1982年，衛生部頒布《全國醫院工作制度與人員崗位職責》，將分級護理制度作為一項基本的醫院管理制度。2009年5月22日頒布的《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》但在護理級別確定的原則、依據、護理要點等方面進行了較大改動。

分級護理制度的發展1863年，護理學科的創始人南丁格爾就提出了依據病人的病情，可以將病人分為“十分嚴重”、“嚴重”、“尚好”、“良好”四類。1962年，約翰霍普金斯大學醫院的管理人員進行調查分析，在對護理項目進行量化的基礎上，將病人按其所需的護理項目分類。1979年，護理學者吉爾瓦納提將病人分類定義為“在特定的一段時間中，對病人需要的護理照顧進行評估，并將病人進行分類”。實行護理級別為:特一、特二、一級、二級、三級。分級護理制度的意義是護理工作一項重要的管理制度，明確各級護理級別的病情依據與臨床護理要求。對臨床護理以及管理工作起著規范性與指導性的作用。反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及護理要求。是合理安排護理人力資源的重要依據。目的和概念目的：為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全。概念：是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級：分為四個級別，即特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分級護理的劃分依據《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》采用原型分類方法。按照疾病的嚴重程度、病情的穩定性、病人的身體狀況和日常活動自理能力，將病人的護理級別分為四個級別。拼多多特級護理的判斷標準具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者；（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。特級護理的實施要點（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據醫囑，準確測量出入量；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實施床旁交接班。基礎護理健康教育

病情觀察技術操作

治療需要

生活護理基礎護理一級護理的判斷標準

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（一）病情趨向穩定的重癥患者；（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。一級護理的實施要點（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。二級護理的判斷標準

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（一）病情穩定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。二級護理的實施要點（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。三級護理的判斷標準

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（一）生活完全自理且病情穩定的患者；（二）生活完全自理且處于康復期的患者。三級護理的護理要點（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（四）提供護理相關的健康指導。分級護理工作要點：密切觀察患者的生命體征和病情變化;正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;根據