第二十章

肝臟疾病患者的護理1233第一節

解剖生理概要第二節

肝膿腫第三節

肝癌第一節

解剖生理概要肝臟是人體最大的實質性代謝器官。肝臟大部分位于右上腹的膈下及季肋深面，外形略呈楔形，重約1200~1500g。肝上界相當于右鎖骨中線第5~6肋間，下界與右肋緣平行。正常肝臟于右肋緣下不能觸及。肝臟分臟、膈兩面，膈面光滑隆凸，與膈肌相貼附。肝的膈面和前面有左右三角韌帶、冠狀韌帶、廉狀韌帶和肝圓韌帶，使其與膈肌和前腹壁固定；肝的臟面，有肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶，后者包括門靜脈、肝動脈、肝總管、淋巴管、淋巴結和神經，又稱肝蒂。門靜脈、肝動脈、肝總管在臟面橫溝各自分出左、右側支進入肝實質，此處又稱第一肝門。在肝實質內門靜脈、肝動脈和肝膽管三者的分布行徑大致相同，且被Glisson纖維鞘包裹，可用門靜脈的分布為代表，稱為門靜脈系統。肝的顯微結構表現為肝小葉（圖20-1），是肝臟結構和功能的基本單位。下一頁返回第一節

解剖生理概要肝臟具有以下生理功能：1.代謝功能

參與體內多種物質的代謝過程，如糖、蛋白質、脂肪、維生素、膽紅素、激素等。2.分泌膽汁

肝臟每天分泌膽汁600~1000ml，由膽管流入十二指腸，以利于脂肪消化及脂溶性維生素的吸收。3.解毒作用

通過分解、氧化和結合等使體內代謝過程中產生的毒素及外來有毒物質失去毒性或排出體外。氨的解毒主要通過在肝內合成尿素隨尿排出體外。4.吞噬或免疫作用Kupffer細胞具有吞噬作用，可將細菌、毒素和其他碎屑從血液中除去。5.肝的儲備和再生

肝臟有巨大的儲備和再生能力。上一頁返回第二節

肝膿腫一、細菌性肝膿腫【病因】

細菌進入肝臟的常見病因和途徑有：（一）膽道系統最主要的入侵途徑和最常見的病因。膽管結石、膽道蛔蟲等并發化膿性膽管炎時，細菌沿膽管上行，感染肝臟而形成膿腫。（二）肝動脈體內任何部位的化膿性病變，如急性上呼吸道感染、肺炎、化膿性骨髓炎、中耳炎、癰等，細菌可經肝動脈入侵肝臟而致肝膿腫。下一頁返回第二節

肝膿腫（三）門靜脈化膿性闌尾炎、痔核感染、細菌性痢疾及化膿性盆腔炎等，可引起門靜脈屬支血栓性靜脈炎及膿毒栓子脫落經門靜脈入肝，引起膿腫。（四）淋巴系統肝臟毗鄰部位的感染，如膈下膿腫或腎周膿腫，細菌可經淋巴系統侵入肝臟，導致膿腫。（五）肝臟開放性損傷細菌直接從傷口入侵肝臟，引起膿腫。此外，臨床上尚有原因不明的肝膿腫，稱為隱源性感染，該類患者常伴有免疫功能低下和全身性代謝疾病。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫【病理生理】細菌入肝后，引起炎癥反應。如果機體抵抗力低下或治療不及時，炎癥將進一步擴散，隨著肝組織的感染和破壞，可形成單發或多發的膿腫。由于肝臟血供豐富，一旦膿腫形成，大量毒素被吸收入血，而形成毒血癥。肝膿腫如果未能得到適當的控制，可向膈下、腹腔、胸腔穿破。膽道感染引起的肝膿腫還可伴發膽道出血。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫【臨床表現】1.寒戰和高熱

最常見的早期癥狀，體溫可高達39~40℃，呈弛張熱或稽留熱，伴多汗，脈率增快。2.肝區疼痛

肝臟腫大，肝包膜急性膨脹或炎性滲出物的局部刺激，肝區出現持續性脹痛或鈍痛，有時可伴有右肩牽涉痛或胸痛。3.消化道和全身表現

患者可有惡心、嘔吐、食欲不振、全身乏力，少數患者可有腹瀉、腹脹等，常在短期內出現嚴重病容。4.肝區壓痛和肝腫大

最常見，右下胸部和肝區有叩擊痛。5.并發癥的表現

膿腫自發性的穿破入腹腔，引起腹膜炎。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫【輔助檢查】1.實驗室檢查血液白細胞計數和中性粒細胞比例明顯增高，出現核左移及中毒顆粒；肝功能可輕度異常。2.影像學檢查X線可見肝陰影增大，膈肌抬高和活動受限；B超可明確膿腫的部位、大小，能分辨肝內直徑2cm的液性病灶；放射性核素掃描、CT、MRI及肝動脈造影也有助于肝膿腫的診斷。3.診斷性肝穿刺在肝區壓痛最劇烈處或在超聲探測引導下施行診斷性穿刺，抽出膿液即可做出診斷。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫【治療要點】（一）非手術治療適用于急性期、膿腫尚未局限或多發性小膿腫。1.全身支持治療

糾正水、電解質、酸堿失衡，加強營養，必要時可多次少量輸血或血漿，改善肝功能，增強機體的抵抗力。2.抗生素治療

大劑量、聯合應用抗菌藥。必要時根據細菌培養及藥物敏感試驗結果選擇有效抗生素。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫3.經皮肝穿刺膿腫置管引流

適用于單個較大的膿腫。在B超引導下穿刺置管引流，必要時可用生理鹽水（或加抗生素）沖洗膿腔和注入抗生素，或由穿刺針內插入PTCD導管或細硅膠管做持續引流。4.中醫中藥治療

以清熱解毒為主，可根據病情選用五味消毒飲或柴胡解毒湯等，多與抗菌藥和手術治療聯合應用。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫（二）手術治療1.膿腫切開引流

適用于較大的膿腫。常用的手術途徑有：經腹腔、經前側腹膜外、經后側腹膜外切開引流。2.肝葉切除

適用于慢性局限性厚壁肝膿腫切開引流術后長時間不愈者，或肝內膽管結石合并左外葉多發性肝膿腫且該肝葉功能喪失者。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫【常見護理診斷/問題】1.體溫過高與肝膿腫及其產生的毒素吸收有關。2.疼痛

與肝膿腫致肝包膜張力增高有關。3.營養失調：低于機體需要量

與疾病消耗及攝入不足有關。4.潛在并發癥

腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內感染、休克等。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫【護理措施】（一）有效控制感染1.遵醫囑合理應用抗生素。并注意觀察藥物不良反應，對長期應用抗菌藥者應警惕假膜性腸炎及繼發雙重感染。2.做好引流管的護理

置患者半臥位，徹底引流膿液，促進膿腔閉合。（二）高熱的護理1.物理降溫

保持病室內空氣流通，室溫18℃~22℃，濕度50％~70％；根據病情給予酒精擦浴、頭枕冰袋、冰凍輸液或冷生理鹽水（4℃）灌腸等。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫2.藥物降溫

細菌性肝膿腫患者，體溫多在39℃~40℃，在物理降溫的同時可配合使用解熱鎮痛藥，如安乃近、柴胡等，以增強降溫效果。3.觀察降溫效果

監測體溫的動態變化，患者出汗時，應及時更換衣服和被單防止著涼。4.補充水分

鼓勵患者多飲水，除了需控制入水者，保證高熱患者每天至少攝入2000ml液體，以防脫水。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫（三）病情觀察密切觀察患者生命體征變化及腹部體征，預防和及時發現并發癥，及時處理。（四）營養支持根據患者的營養狀況和飲食習慣，指導并鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物。（五）疼痛護理隨時評估患者疼痛的程度及其對疼痛的耐受情況，協助患者采取舒適體位，必要時遵醫囑應用鎮痛劑。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫二、阿米巴性肝膿腫【治療要點】（一）以非手術治療為主1.應用抗阿米巴藥物（甲硝唑、氯喹等）治療和支持治療。2.經皮穿刺肝膿腫吸膿或置管閉式引流，病情重、膿腔較大或非手術治療膿腔未見縮小者，可在B超引導下行穿刺抽膿或置管閉式引流。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫（二）手術治療1.切開引流

適用于：①經抗阿米巴治療及穿刺抽膿，但膿腫未縮小或高熱不退者；②巨大膿腫（直徑大于10cm）或膿腫位置表淺者；③膿腫合并細菌感染者；④膿腫已破入胸腹腔或鄰近臟器者；⑤膿腫位于肝左外葉，穿刺引流有穿破心包或誤傷腹腔臟器的危險者。2.肝葉切除

適用于：①慢性厚壁膿腫，藥物治療效果不佳者；②切開引流后膿腔壁不易塌陷者；③膿腫切開引流后形成難以治愈的死腔或竇道者。上一頁下一頁返回第二節

肝膿腫【護理措施】1.遵醫囑使用抗阿米巴藥物，做好膿腔引流的護理。（參照細菌性肝膿腫）2.鼓勵患者多食富含營養的食物，多飲水。3.密切觀察病情變化，及時發現繼發細菌感染的發生。阿米巴性肝膿腫的預防主要是指導患者養成良好的生活及衛生習慣，防止阿米巴的感染。上一頁返回第三節

肝癌一、原發性肝癌原發性肝癌的病因尚未明確，目前認為與下列因素有關：1.病毒性肝炎肝癌患者常有急性肝炎到慢性肝炎，再到肝硬化，最后到肝癌的病程。

2.黃曲霉素黃曲霉素主要來源于霉變的玉米和花生，我國肝癌好發于溫濕地帶，與進食含黃曲霉素高的面食有關。3.飲水污染

污水中發現有數百種致癌或促癌物質，如六氯苯、氯仿、氯乙烯和苯并芘等。下一頁返回第三節

肝癌【病理生理】（一）大體類型分為結節型、塊狀型、彌漫型和小肝癌型。以結節型多見，常為單個或多個大小不等的結節散布于肝內，常伴有肝硬化，腫瘤最大直徑不超過5cm；塊狀型多為單發，癌腫直徑超過10cm的稱巨塊型，易出血、壞死；彌漫型最少見，其特點是全肝布滿無數灰白色點狀結節，肉眼難以與肝硬化區分，病情發展迅速，預后差。小肝癌型指單個癌結節最大直徑不超過3cm，多個癌結節數目不超過2個，且最大直徑總和小于3cm，可呈膨脹性或浸潤性生長。上一頁下一頁返回第三節

肝癌（二）組織學分型組織病理學上分為肝細胞型、膽管細胞型及混合型。我國的原發型肝癌以肝細胞型為主，約占90％。（三）轉移途徑原發性肝癌易發生早期轉移，所以預后較其他癌差。1.血行轉移

癌細胞直接侵犯門靜脈分支，癌栓沿門靜脈系統在肝內直接播散；肝外血行轉移最多見于肺，其次為骨、腦等。2.淋巴轉移

多轉移至肝門淋巴結，其次為胰周、腹膜后及主動脈旁淋巴結，晚期可轉移至鎖骨上淋巴結。3.直接蔓延

癌腫直接侵犯鄰近組織、臟器，如膈肌、胸腔等。4.種植性轉移

癌細胞脫落于腹腔、盆腔等，發生種植性轉移。上一頁下一頁返回第三節

肝癌【臨床表現】早期缺乏特異性表現，屬亞臨床肝癌。晚期可有局部和全身癥狀。1.肝區疼痛多數患者為首發癥狀，也是最常見和最主要的癥狀。為間歇性或持續性鈍痛、刺痛或脹痛，疼痛逐漸加重，甚至難以忍受。左側臥位明顯。2.全身和消化道癥狀主要表現為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐等。3.肝臟腫大中、晚期肝癌最常見的主要體征。肝臟腫大呈進行性，質地較硬，邊緣不規則，表面凹凸不平，呈明顯的大小結節或巨塊。4.其他患者可出現癌旁綜合征的表現，如低血糖、紅細胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥。上一頁下一頁返回第三節

肝癌【輔助檢查】（一）實驗室檢查1.甲胎蛋白（AFP）測定

是目前診斷及普查原發性肝癌最常用且十分重要的方法。陽性率為70％~90％，對診斷肝細胞癌有相對專一性。2.血清酶學

肝癌患者血清中γ-谷氨酰轉肽酶、血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶等高于正常，但對診斷原發性肝癌缺乏專一性和特異性，只能作為輔助指標。上一頁下一頁返回第三節

肝癌3.肝功能試驗

對AFP和谷丙轉氨酶（SGPT）的絕對值進行動態分析常可排除一些活動性肝病，如果測得的值所構成的曲線呈同步或跟隨關系，則活動性肝炎可能性大；如果兩曲線呈分離關系，則肝癌可能性大。肝功能異常和乙肝標志陽性常提示有原發性肝癌的肝病基礎。（二）影像學檢查1.B超檢查 B超可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓。上一頁下一頁返回第三節

肝癌2.CT和MRI檢查

能顯示肝內實質性腫物。可

3.選擇性動脈造影

可進行選擇性腹腔動脈或肝動脈造影，為侵襲性檢查手段。

4.放射性核素掃描

應用198金、99m锝、131碘玫瑰紅等進行肝掃描，診斷肝癌的陽性率達85%~90%。（三）肝穿刺細胞學檢查近年在B超、CT、核素、腹腔鏡等技術引導下的肝穿刺細胞學檢查，并結合活組織檢查，具有確診意義，但有出血、腫瘤破裂和肝癌沿針道轉移的危險。

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肝癌【診斷要點】

不明原因的肝區疼痛、進行性肝腫大或上腹部腫塊，伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦等全身和消化道癥狀出現時，尤其中年以上的肝病患者，應高度警惕肝癌的可能。然后結合輔助檢查結果可明確診斷。【治療要點】（一）手術治療早期手術切除是目前治療肝癌最有效的方法，小肝癌手術切除率可達80％以上，術后5年存活率可達60%~70%。大肝癌目前主張先綜合治療，再爭取二期手術。上一頁下一頁返回第三節

肝癌1.肝切除術

適用于全身狀況良好，無心、肺、腎功能嚴重損害，肝臟代償功能良好的患者；癌腫局限于肝的一葉或半肝以內，未侵犯肝門區及下腔靜脈，無嚴重肝硬化者；禁用于有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠處轉移及全身衰竭不能耐受手術者；主要手術方式包括肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除、肝段或局部切除。2.手術探查不能切除的肝癌的外科治療

可根據病情單獨或聯合應用肝動脈結扎、肝動脈化療栓塞、液氮冷凍、激光氣化、微波熱凝等，都有一定療效。也可經皮下植入輸注泵，術后連續灌注化療。上一頁下一頁返回第三節

肝癌3.根治性切除術后復發肝癌的手術治療

在病灶局限、患者能耐受手術的情況下，可再次施行復發腫瘤切除術。復發性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途徑。4.肝移植

由于目前供體短缺及昂貴的費用，且術后極易復發，預后差，限制了在臨床的廣泛開展，一般不予考慮。上一頁下一頁返回第三節

肝癌（二）非手術治療1.局部治療

可在腫瘤局部注入藥物或用加熱和冷凍的方法殺滅癌細胞。2.肝動脈栓塞化療

是不能手術切除肝癌者的首選治療方法，經肝動脈插管局部化療，同時做肝動脈結扎，可提高療效。3.放射治療

常用為60鈷、深部X線或其他高能射線體外照射。4.免疫治療

用制劑有卡介苗、自體或異體瘤苗、干擾素、轉移因子、白細胞介素-2、左旋咪唑等。5.其他

其他治療還包括基因治療、中醫中藥治療等。上一頁下一頁返回第三節

肝癌【護理評估】（一）健康史一般資料中包括患者是否居住于肝癌高發區，患者的飲食和生活習慣，有無進食黃曲霉菌污染的食物，有無亞硝胺類致癌物的接觸史等。（二）目前身體狀況患者肝區疼痛情況，多呈持續性隱痛、刺痛或脹痛。（三）心理、社會支持狀況面對癌癥的威脅，患者有無悲哀、抑郁及強烈的求生欲望等；有無焦慮、恐懼等，此時的心理反應不僅來自于癌癥的危機，還與手術及術后各種復雜、痛苦的治療有關。上一頁下一頁返回第三節

肝癌【常見護理診斷/問題】1.焦慮/恐懼

與擔心肝癌的預后有關。2.疼痛

與癌細胞浸潤及手術有關。3.營養失調：低于機體需要量

與腫瘤消耗、肝功能不全、攝入不足有關。4.潛在并發癥

出血、肝性腦病、肝功能衰竭等。

【預期目標】1.恐懼得到緩解。2.疼痛減輕或消失。3.患者能主動進食富含蛋白、熱量、維生素等營養均衡的食物或接受營養支持治療4.預防或及時發現、處理并發癥。上一頁下一頁返回第三節

肝癌【護理措施】（一）心理護理術前向患者和家屬說明手術的必要性和重要性，解除其思想顧慮；適時邀請接受過同類手術、治療效果較好的康復患者進行現身說法，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，以良好的心態面對疾病和接受治療。（二）改善營養狀態，維持體液平衡術前宜采用適量蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食。鼓勵少量多餐；必要時可經靜脈輸注適量白蛋白及其他營養物，以糾正低蛋白血癥，提高其對手術的耐受力。上一頁下一頁返回第三節

肝癌（三）減輕或有效緩解疼痛應適當給予有效止痛，尤其是肝葉或肝局部切除術后疼痛劇烈者，可應用自控鎮痛泵止痛。術后48小時后，可根據患者的具體情況，采取半臥位，以降低切口張力。（四）并發癥的預防和護理1.出血術前改善凝血功能，術前3天開始補充維生素K1，指導患者避免劇烈咳嗽、用力排便等導致腹內壓升高的因素，以防癌腫破裂出血。上一頁下一頁返回第三