關于鈣通道阻滯劑

藥物分類分類藥物常用劑量二氫吡啶類鈣通道阻滯劑硝苯地平(平片,心痛定)10~30mg，bid~tid第一、二代二氫吡啶類CCB半衰期較短，目前更主張應用其緩控釋制劑緩釋片10~80mg，bid控釋片（拜新同，欣然）30~60mg，qd菲洛地平緩釋片（波依定）2.5~10mg，qd尼群地平10~20mg，qd氨氯地平（絡合喜，壓氏達）2.5~10mg，qd第三代，分子長效左旋氨氯地平（施慧達）1.25~5mg，qd尼莫地平(尼膜同)：蛛網膜下腔出血后腦血管痙孿引起的缺血性神經損傷，老年性腦功能障礙對腦血管有選擇性非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑地爾硫卓（合心爽）90~180mg，tid~qid地爾硫卓緩釋片（合貝爽）90~180mg，qd~bid維拉帕米（異搏定）80~480mg，bid~tid維拉帕米緩釋片（緩釋異搏定）120~480mg，bid非選擇性鈣通道阻滯劑氟桂利嗪（西比靈）偏頭痛、眩暈對腦血管有選擇性桂哌齊特（克林澳）腦血管病、外周動脈性疾病和心血管疾病第2頁,共22頁，星期六，2024年，5月

藥理作用

?鈣通道阻滯劑：是一類在離子通道選擇性阻滯鈣通道，抑制細胞外Ca2+內流，降低細胞內Ca2+濃度的藥物。

?鈣通道廣泛分布于全身各個系統，與心血管系統臨床應用相關的主要效應如下：

CCB不同藥理效應的強弱硝苯地平非洛地平氨氯地平地爾硫卓維拉帕米血管擴張534負性肌力124負性頻率155負性傳導045組織鈣通道組織劑的效應心臟傳導系統負性頻率、負性傳導心肌負性肌力作用血管松弛平滑肌，擴張血管（外周與冠脈），降壓第3頁,共22頁，星期六，2024年，5月

其他作用還包括：抗動脈粥樣硬化作用、心肌缺血的保護作用、腎臟保護作用(弱于ACEI/ARB)第4頁,共22頁，星期六，2024年，5月不良反應及注意事項

踝部水腫、皮膚潮紅、頭痛：可能與外周血管擴張有關，女性更多見，效應與用量大小有關。絕大多數癥狀是輕到中度，為一過性，繼續用藥可自行消失。?反射性的心悸、心動過速(短效二氫吡啶類)：低濃度時首先表現出擴血管作用，興奮交感神經，反射性引起心率增快、心收縮力增強?偶見便秘、尿潴留、胃腸不適：與松弛平滑肌相關?罕見肝酶升高、牙齦增生等?二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者應慎用。ACS一般不推薦使用短效CCB。?二至三度房室傳導阻滯、嚴重心動過緩、病竇、HF、MI急性期、心源性休克患者禁用非二氫吡啶類CCB?CCB主要在肝臟代謝，嚴重肝功能不全患者應慎用。第5頁,共22頁，星期六，2024年，5月鈣通道阻滯劑的發展第一代以硝苯地平為代表。藥理作用的特點：抑制鈣離子內流，松弛血管平滑肌，擴張周圍小動脈，降低外周血管阻力使血壓下降。缺點：半衰期短，生物利用度低、量效關系難以預測，起效快易引發反射性心動過速、心悸和頭痛等不良反應。個體內與個體間血藥濃度波動大，無法平穩降壓。現狀：由于血管選擇性差，增加心肌梗死發生率，臨床上較少使用。第二代以硝苯地平緩/控釋制劑與尼群地平為代表。特點：它們分別在藥代動力學特性和血管選擇性發面較第一代有所改善和提高。緩控釋制劑的血藥濃度達峰時間延長、起效較慢，半衰期延長，作用持續時間延長，血管擴張所致的不良反應減少或減輕。尼群地平的血管選擇性高，可選擇作用于血管平滑肌，對冠脈的選擇性更好。能降低心肌耗氧量，對缺血心肌有保護作用。缺點：生物利用度低，血藥濃度波動較大，無法精確調整劑量等。第6頁,共22頁，星期六，2024年，5月鈣通道阻滯劑的發展第三代以氨氯地平為代表。藥理作用特點：可阻滯心肌和血管平滑肌細胞外鈣離子進入細胞內，并直接舒張外周小動脈。同時擴張正常和缺血區的冠狀動脈和冠狀小動脈，使冠狀動脈痙攣病人心肌供血增加。優點：長效降壓藥物，一天一次可實現24小時降壓；口服生物利用度高（64%），穩態后血藥濃度波動小，降壓平穩，不良反應少。缺點：水腫發生率高。第四代以手性拆分藥物左旋氨氯地平為代表。優點：與第三代相比，其半衰期更長（49.6h），降壓更長效、平穩，可精確調整劑量，偶爾漏服仍能良好控制血壓。安全性高，不良反應較第三代少。第7頁,共22頁，星期六，2024年，5月鈣通道阻滯劑的發展趨勢目前臨床所用的鈣通道阻滯劑只能阻滯L-型通道，產生血管擴張和血壓下降的效果，而新的雙通道或三通道鈣通道阻滯劑（如西尼地平、貝尼地平等）可同時阻滯L、T、N型鈣通道，不帶起到擴張血管、降低血壓的作用，而且能擴張腎臟入、出球小動脈，從而降低腎小球的內壓，增加肌酐清除率等，對腎臟有獨特的保護作用。手性拆分藥物具有劑量減半、代謝負擔減少，藥物相互作用少和安全性更高等優點。

電壓依賴性鈣通道分為L、T、N、P、R、Q等各種亞型，廣泛分布與各個組織中，因此，鈣通道阻滯劑將來也會向更安全或更有選擇性的方向發展。并拓寬其在避孕、骨質重塑、腫瘤化療、免疫功能調節等發面的應用。第8頁,共22頁，星期六，2024年，5月臨床應用---高血壓

主要是使用二氫吡啶類CCB，可與其他4類藥聯合應用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩定性心絞痛、左室肥厚、有動脈粥樣硬化斑塊、周圍血管病、腦血管病的患者?比較好的聯合應用方案：?與噻嗪類利尿劑聯用：可降低高血壓患者腦卒中發生的風險?與β受體阻滯劑聯用：CCB可以擴張血管和輕度增加心率，恰好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用?與ACEI/ARB聯用：CCB直接擴張動脈，ACEI/ARB既擴張動脈、又擴張靜脈，兩藥合用可協同降壓。ACEI/ARB可抵消CCB所致的踝部水腫，部分阻斷反射性交感神經張力增加和心率加快?療效不受食鹽攝入的影響，對鉀、尿酸、脂及糖代謝無不良影響，腎功能受損時無需調整劑量第9頁,共22頁，星期六，2024年，5月臨床應用---高血壓CCB適用于老年人收縮期高血壓、黑人高血壓和鹽敏感性高血壓患者。二氫吡啶類CCB有反射性加快心率的作用，適用于心動過緩的高血壓病。維拉帕米和地爾硫卓具有減低心肌收縮力，減慢心率和抑制快速性心律失常的作用，故適用于心率偏快，伴有肥厚性心肌病或快速心律失常的患者。長效二氫吡啶類CCB既可以控制血壓，又可以防止心絞痛；不增加高血壓合并心衰患者的病死率。CCB不降低胰島素的敏感性或有輕度改善作用，故適合于高血壓合并糖尿病或糖耐量異常。短效CCB不適用治療高血壓合并心力衰竭的患者；亦不適用于治療急性冠狀動脈綜合癥的患者。心肌梗死后早期伴有高血壓的患者不宜首選該類藥物治療，因為該類藥物不提高心肌梗死患者的存活率，甚至還可能增加患者的病死率。第10頁,共22頁，星期六，2024年，5月臨床應用—心絞痛對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。?地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導，常用于伴有心房顫動或心房撲動的心絞痛患者?長效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發作，β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯合用藥比單用一種藥物更有效第11頁,共22頁，星期六，2024年，5月臨床應用—肥厚性心肌病

維拉帕米和地爾硫卓具有負性肌力作用，可以用于治療肥厚性心肌病，減輕左室流出道梗阻鈣拮抗劑既有負性肌力作用以減弱心肌收縮，又改善心肌順應性而有利于舒張功能。維拉帕米120～480mg/d，分3～4次口服，可使癥狀長期緩解，對血壓過低、竇房功能或房室傳導障礙者慎用。地爾硫卓治療亦有效，用量為30～60mg，3次/d。β受體阻滯劑與鈣拮抗劑合用可以減少副作用而提高療效.第12頁,共22頁，星期六，2024年，5月臨床應用—腦血管疾病

選擇性的鈣通道阻滯劑如尼莫地平、氟桂利嗪、桂哌齊特等可以擴張腦血管，減少鈣內流引起的不可逆損傷，?用于治療腦血管痙攣性疾病：如蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經損傷，老年性腦功能障礙，腦梗死，中樞性眩暈，偏頭痛，突發耳聾等第13頁,共22頁，星期六，2024年，5月臨床應用—心律失常

維拉帕米和地爾硫卓屬于第IV類抗心律失常藥物，作用于竇房結和房室結，不影響旁路?主要用于因房室折返所致的陣發性室上速，預激合并室上速，陣發性室上性速，心室率較快的房顫或房撲第14頁,共22頁，星期六，2024年，5月病例分析病例1：高血壓伴不穩定型心絞痛和慢性腎功能不全病史摘要：男，69歲，因反復活動后胸悶、氣促半年，加重10天入院。既往高血壓病史15年，未規范治療。冠心病1年，未規范治療。吸煙40年。入院測血壓180/120mmhg，頸靜脈怒張，雙下肺散在濕羅音及哮鳴音，雙下肢無水腫。心律齊，心率80次/分。心電圖V1~V5導聯ST段明顯壓低，T波倒置。心彩超示符合冠心病超聲改變，左室縮舒張功能減退，LVEF35%。血生化：Scr140umol/l，K+4.01mmol/l，TC3.71mmol/l，LDL2.09mmol/l診斷：1.冠心病、不穩定型心絞痛；2.心功能III級；3.高血壓病3級（極高危）；4.慢性腎功能不全第15頁,共22頁，星期六，2024年，5月病例分析處方：1.阿司匹林0.1*30片用法：每次0.1，每日1次，口服

2.硫酸氯吡咯雷片75mg*30片用法：每次75mg，每日1次，口服。

3.普伐他汀20mg*30片用法：每次20mg，每晚1次，口服

4.單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg*30片，用法：每次50mg，每日1次，口服。

5.厄貝沙坦氫氯噻嗪片(150mg/12.5mg)28片，用法：每次1片，每日1次，口服。

6.硝苯地平控釋片30mg*30片用法：每次30mg，每日1次，口服。第16頁,共22頁，星期六，2024年，5月病例分析分析：患者血壓達180/120mmhg，彩超提示縮舒功能減退，應給予積極降壓等多種治療措施緩解癥狀，改善預后。給予利尿劑減少循環血量，患者腎功能不全，應選用泮利尿劑，效果更強，改善癥狀快。厄貝沙坦氫氯噻嗪只含有小劑量的氫氯噻嗪，對于心衰發作的治療效果不如泮利尿劑。而研究表明在心衰患者應用CCB類藥物可加重心衰癥狀，不利于心衰的預后，如果為了控制血壓有必要使用的話，氨氯地平和非洛地平這兩個藥物認為是安全的，給予硝苯地平控釋片可能會加重心衰。在利尿的基礎上，可加用洋地黃制劑增強心肌的收縮力，改善癥狀；加用神經內分泌拮抗劑螺內酯和β受體阻斷劑改善心衰和冠心病的長期預后。第17頁,共22頁，星期六，2024年，5月病例分析建議：停用硝苯地平控釋片、厄貝沙坦氫氯噻嗪，換用氨氯地平（5mgqdpo）聯合厄貝沙坦控制血壓；給予呋塞米（20mgbidpo）利尿，同時降壓，加用美托洛爾（6.25mgbidpo），螺內酯（20mgqdpo)，美托洛爾可逐步增加至最大有效劑量。其余治療不變。經過治療患者癥狀緩解，擇期進行冠脈血運重建治療。第18頁,共22頁，星期六，2024年，5月病例分析病例2：男，46歲，因發作性左上肢痛10年，加重3天入院。患者于10年前出現發作性左上肢痛，常由活動誘發，持續數分鐘，經休息可自行緩解。未予特殊治療，上訴癥狀反復出現，近1月內發作的頻率增加，時限延長，于休息時也有發生。3天前無明顯誘因上述癥狀再次出現，持續10余分鐘，舌下含服“消心痛”后稍有緩解，效果不佳，并伴有左側肩背部疼痛及咽部緊縮感，無惡心嘔吐、大汗淋漓等。既往體健，無煙酒嗜好。查體：T36.5度，P56次/分，R20次/分，BP120/85mmhg，神清，表情自然，痛苦貌，查體合作。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清。腹軟未見異常。肝頸靜脈回流征（-），雙下肢無水腫。輔助檢查示：三大常規、電解質、心肌酶譜均正常。門診心電圖示：竇性心律，V3~V5導聯ST段抬高0.2~0.3mV，并于T波前支融合。入院心電圖示：竇性心律，正常心