臨床抗凝劑作用機制、血液凈化抗凝劑合理選擇及使用注意事項血液凈化的抗凝治療是指在評估患者凝血狀態的基礎上，個體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監測、評估和調整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態。抗凝劑作用機制在機體內，抗凝系統由一系列關鍵組分構成，包括組織因子途徑抑制物、抗凝血酶、蛋白C（PC）和蛋白S（PS），分別通過不同的機制調控凝血反應，如抑制組織因子途徑的活化、滅活凝血因子酶的活性或輔酶活性。當凝血因子的表達及其活性受到抑制，或抗凝系統的活性得以增強時，凝血反應的效率將會顯著降低。因此，為了阻滯凝血反應的進行并減少凝血酶的產生，可以采取多種抗凝策略，包括：螯合凝血反應所必需的鈣離子（如利用枸櫞酸鹽）、降低肝臟細胞對維生素K依賴的凝血因子的表達（如使用華法林）、增強抗凝血酶對凝血因子的滅活活性（如應用肝素），以及直接抑制凝血因子酶的活性（如采用阿加曲班等藥物）。血液凈化抗凝劑合理選擇?對于臨床上沒有出血性疾病的發生和風險；沒有顯著脂代謝和骨代謝異常；血漿抗凝血酶活性在50%以上；血小板計數、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）、D-二聚體正常或輕度異常的患者，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。?對于臨床上沒有活動性出血性疾病，血漿抗凝血酶活性在50%以上，血小板數量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或APTT、PT延長和INR增加具有潛在出血風險的患者，推薦選擇低分子量肝素作為抗凝藥物，劑量選擇見表1。表1普通肝素和低分子量肝素劑量選擇?對于臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或APTT、PT明顯延長和INR顯著增加的患者，推薦選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無抗凝劑的方式實施血液凈化治療，劑量選擇見表2。?對于實施連續性腎臟替代治療的患者，無論是否合并出血性疾病，均可采用枸櫞酸抗凝；但對于合并血液高凝狀態和/或血栓栓塞性疾病高危因素的患者，建議采用普通肝素或低分子量肝素作為抗凝藥物。?對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發疾病，臨床上心血管事件發生風險較大，而血小板數量正常或升高、血小板功能正常或亢進的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎治療。?對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發生風險，INR較低、血漿D-二聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50%以上的患者，推薦每天給予低分子量肝素作為基礎治療，劑量選擇見表1。?對于合并肝素誘發的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶活性在50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，此時不宜選擇普通肝素或低分子量肝素作為抗凝劑。抗凝劑使用注意事項?普通肝素（UFH）在治療過程中活化凝血時間/活化部分凝血活酶時間需維持在治療前的1.5～2.5倍，治療結束后應恢復至治療前水平。UFH與肝素誘導血小板減少癥、脂代謝與骨代謝異常存在關聯。?使用低分子肝素（LMWH）時需要密切監測患者的凝血功能，包括抗凝血因子Xa活性等，以便及時調整劑量。對于有出血性疾病史、近期手術史等特殊情況的患者，要謹慎評估使用的安全性。?枸櫞酸抗凝的禁忌證包括：a.對枸櫞酸鈉抗凝劑過敏的患者b.合并嚴重肝功能障礙的患者c.存在低氧血