安寧療護(hù)

一、臺(tái)灣地區(qū)癌癥末期病人照顧之現(xiàn)況及前瞻

96年國(guó)人因癌癥死亡人數(shù)為40306人，占所有死亡人數(shù)的28.9%，每年有四萬以上的人死於癌癥，每3.5人死亡人口中，就有一人因癌癥死亡。儘管醫(yī)藥科技不斷進(jìn)步，癌癥的死亡率不但未減反而激增；我們必須正視的是這每年三萬多癌癥末期病人飽嚐身心的痛苦，極需照顧與幫助。癌癥若能治療，當(dāng)然要用一切的力量去救治，但當(dāng)有一天，即使華陀再世也無法治療之時(shí)，我們?cè)撛觞N做呢？如果此時(shí)仍不顧一切地用強(qiáng)烈的治療藥物，可能就會(huì)造成在病人的痛苦上再增加痛苦，最後死於併發(fā)癥，也造成遺言未交待、心願(yuàn)未了的遺憾。那麼癌癥末期病人就不治療了嗎？是不是意味著「放棄」了呢？中華民族是講求「慎終」和「善終」的民族，臨終的階段是人一生中最後且最重要的階段，我們要用一切力量使病人得到「善終」，而且能「生死兩無憾」。這就是今日已傳遍全世界的「安寧療護(hù)」（HospiceCare）的理念與做法──如果疾病已無法治療，瀕死已不能免，讓我們給您最好的照顧。二、HOSPICE安寧療護(hù)的歷史淵源

約自一九六０年代始，西方歐美國(guó)家開始意識(shí)到為末期癌癥病患的太積極治療，不但無法延長(zhǎng)他的生命，反而增加許多痛苦，並且阻礙了他們平安尊嚴(yán)地死亡。此時(shí)有一種社會(huì)輿論興起。強(qiáng)調(diào)病人有權(quán)要求平安尊嚴(yán)地死亡，而醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)該幫助病人平安尊嚴(yán)地死亡，於是「安寧療護(hù)病房」（HOSPlCE）應(yīng)運(yùn)而生。安寧療護(hù)（HOSPICE）一字始於十二世紀(jì)，原指朝聖中途休息驛站。中世紀(jì)人們盛行朝聖，交通又不方便，途中許多人饑渴交迫或生病，這個(gè)休息站就成了供給旅客們溫暖、養(yǎng)病及補(bǔ)充食物的地方。到了十九世紀(jì)，交通較為發(fā)達(dá)，這種朝聖休息站已無太大意義，人們就將HOSPICE用作專門照顧無法治療的病人相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代稱。一八七九年時(shí)，都柏林的一位修女瑪莉．艾肯亥（MaryAitkenhead）將其修道院主辦的HOSPICE作為專門收容癌癥末期病患，以愛心照顧他們。一九０五年時(shí)，倫敦市另一家修女辦的聖約瑟安寧療護(hù)醫(yī)院（St.Joseph'sHospice）也改變方向?yàn)閷ｉT收容癌癥末期病患；但彼時(shí)，二者皆秉承基督的博愛精神來照顧病患，並未融入專精的醫(yī)療科技改善病人的癥狀處理。

西西里．桑德絲女士在一九五０年代時(shí)是聖約瑟安寧療護(hù)醫(yī)院的護(hù)士，她看到一位年輕的癌癥病人「大衛(wèi)」疼痛至死無法緩解，心中刻骨銘心，大衛(wèi)去世前留給她五百英鎊當(dāng)作基金，勸她將來設(shè)立一座更人性化的安寧療護(hù)醫(yī)院，能減除病人的身體痛苦，也給予心理及靈性的照顧。桑德絲女士受此激勵(lì)，又攻讀了社會(huì)工作及醫(yī)學(xué)，身兼醫(yī)師、護(hù)士、及社工的背景，更了解給予病人「全人照顧」的重要性。

一九六七年，世界第一座現(xiàn)代化兼具醫(yī)療科技及愛心照顧的「聖克利斯朵夫安寧療護(hù)醫(yī)院」正式於倫敦郊區(qū)建立。桑德絲醫(yī)師親自帶領(lǐng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)著手進(jìn)行一連串的癌癥疼痛及止痛研究；很快地，住在桑德絲醫(yī)師主辦的安寧療護(hù)醫(yī)院的病人，可以將所有的痛苦減至最低。而病人們平安尊嚴(yán)地死亡，也成為能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。「聖克利斯朵夫安寧療護(hù)醫(yī)院」的一組醫(yī)療人員於一九七六年前往美國(guó)康州（Connecticut），協(xié)助美國(guó)人建立了第一座安寧療護(hù)醫(yī)院（NewHavenHospice），從此以後，「聖克利斯朵夫」模式的安寧療護(hù)如雨後春筍般在歐美各國(guó)建立，亞洲的、新加坡、香港、及臺(tái)灣也在九０年代開始發(fā)展了這項(xiàng)服務(wù)。三、臺(tái)灣地區(qū)安寧療護(hù)的發(fā)展

臺(tái)灣第一個(gè)提供安寧療護(hù)的機(jī)構(gòu)為天主教會(huì)於1982年設(shè)立於臺(tái)南市之MedalHospice；第二個(gè)為軍方醫(yī)院於1984年設(shè)立當(dāng)時(shí)臺(tái)北郊區(qū)之陸軍829醫(yī)院，；1990年2月馬偕紀(jì)念醫(yī)院安寧病房正式成立，成為臺(tái)灣第一家照顧癌癥末期病患的病房，這也是臺(tái)灣正式有安寧照顧的開始。四、安寧療護(hù)醫(yī)院的理念及實(shí)際作法

安寧療護(hù)是基於以病患為中心的照護(hù)，即針對(duì)無法治癒的疾病的最後階段提供支持與照護(hù)，使病患儘可能獲得充足與舒適的生活，安寧療護(hù)亦視死亡為正常生命過程中的一部分，而維護(hù)餘生之生活品質(zhì)為其努力之焦點(diǎn)。它肯定生命的價(jià)值，故拒絕延長(zhǎng)或加速病患的死亡，安寧療護(hù)藉適當(dāng)?shù)年P(guān)懷與提供所需的照護(hù)，使病患與其家屬存在於希望與中，並藉加強(qiáng)精神與靈性上的準(zhǔn)備獲得寧?kù)o而安詳?shù)乃劳觥０矊幆熥o(hù)四全：

1.全人照顧-身、心、靈完整醫(yī)治照顧。

2.全家照顧-不只關(guān)心病患，也關(guān)心照顧家屬。

3.全程照顧-對(duì)臨終者照顧到臨終，也幫助家屬度過整個(gè)憂傷期。

4.全隊(duì)照顧-結(jié)合醫(yī)、護(hù)、神職、社工、營(yíng)養(yǎng)、心理及義工等人員共同照顧臨終者及家屬。安寧療護(hù)的理念是：病人是具有身體、心理、社會(huì)、及靈性各層面的需要及反應(yīng)的「全人」，因此如果疾病無法治癒，瀕死無法捥回的情況之下，給予病人「全人照顧」，以成全他各層面的需要，最後，協(xié)助他平安尊嚴(yán)的死亡。同時(shí)，一人生病。他的家人必也經(jīng)歷一場(chǎng)風(fēng)暴，家屬也極需協(xié)助，因此安寧療護(hù)提供「全家照顧」，包括家人的諮詢及協(xié)助，病人幼年子女的哀慟照顧，以及病人去世之後遺族的哀傷輔導(dǎo)（BereavementCare）。安寧療護(hù)照護(hù)目標(biāo)是基於下述理念：

1.照護(hù)之焦點(diǎn)在提升病患的生活品質(zhì)及提供一種舒適與尊嚴(yán)的死亡。

2.有效的疼痛與癥狀控制乃首要之務(wù)。

3.照護(hù)工作由一組不同專長(zhǎng)的人員共同提供。包括醫(yī)師、護(hù)理師、社工、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、神職人員、諮商人員與受過訓(xùn)練的義工等。4.安寧療護(hù)所關(guān)注的是病患整體的需要：身體、情緒、社會(huì)與靈性及整個(gè)家庭系統(tǒng)的健全。

5.尊敬病患的任何選擇。

6.鼓勵(lì)居家臨終照護(hù)。

7.提供每日24小時(shí)、每週7天的持續(xù)性照護(hù)。

8.視死亡為生命自然過程中的一部分，因此不刻意加速或延長(zhǎng)死亡過程。「安寧療護(hù)醫(yī)院」反對(duì)「安樂死」，病人若尋求安樂死是因?yàn)樗纯啵Ｍ缛战饷摚赴矊幆熥o(hù)」減除了病人的痛苦，提升了病人生活的品質(zhì)，就沒有必要再尋求安樂死了。事實(shí)證明，英國(guó)自一九六七年創(chuàng)辦安寧療護(hù)醫(yī)院以來，沒有一位接受安寧療護(hù)的病人要求安樂死；原來要求安樂死的病患，在進(jìn)入安寧療護(hù)醫(yī)院之後，由於痛苦減除，反而更珍惜存活的日子，好好善用每一分秒，直到自然離世為止。

安寧療護(hù)依經(jīng)營(yíng)的方式，可分為下列三種：

1.獨(dú)立的「安寧療護(hù)醫(yī)院」：

英國(guó)模式大都屬於此種，獨(dú)立的安寧療護(hù)醫(yī)院的硬體設(shè)備極像家庭般的溫馨，而不像醫(yī)院般的嚴(yán)肅。其優(yōu)點(diǎn)為使病人在像家一般或甚至比家更美好的環(huán)境中善渡餘生；其缺點(diǎn)是需要龐大的建院經(jīng)費(fèi)及昂貴的經(jīng)營(yíng)成本。一般獨(dú)立安寧療護(hù)醫(yī)院皆為小型。2.醫(yī)院中劃出一個(gè)病房單位做為「安寧療護(hù)醫(yī)院」：

其優(yōu)點(diǎn)為較容易設(shè)立，可利用現(xiàn)成的病房設(shè)備，及現(xiàn)有的專業(yè)人員再加以「安寧療護(hù)」訓(xùn)練，就能開始作業(yè)；缺點(diǎn)是受制於原有的硬體結(jié)構(gòu)，不一定能滿足末期病患的特殊需要，工作人員受制於整個(gè)醫(yī)院大體系的制度，有時(shí)也難實(shí)現(xiàn)安寧療護(hù)應(yīng)有的理想。3.綜合醫(yī)院中成立一組「安寧療護(hù)小組」，協(xié)助其他專業(yè)人員照顧散住在醫(yī)院各病房的末期病患：

此種方式的優(yōu)點(diǎn)是不需要特定的病房，缺點(diǎn)為很難真正做到「安寧療護(hù)」。安寧療護(hù)服務(wù)類型：

1.住院病房：

由於病人的癥狀需密切評(píng)估及觀察，以求得最好的緩解方法，所以必須住院；或者病人的居家環(huán)境不適宜養(yǎng)病，家中也無人可以照料，必須住院者。2.居家照顧：

病人家中至少有一人能陪伴在旁，癥狀已獲得有效控制就可以回家調(diào)養(yǎng)，安寧療護(hù)專業(yè)人員定期及隨時(shí)出訪，使病人可以安心的住在家中。在最熟悉的環(huán)境中渡過人生最後旅程．3.日間照顧中心：

有些病人的家屬白天都要上班，不放心讓病人一人在家，就送他到「日間照顧中心」接受安寧療護(hù)；晚上下班後卻渴望與病人共進(jìn)晚餐，病人也願(yuàn)在自家的床上就寢，所以傍晚就送病人返家休息。這是日間照顧的類型。五、全國(guó)安寧療護(hù)醫(yī)院

六、安寧緩和醫(yī)療條例

第ㄧ條為尊重不可治癒末期病人之醫(yī)療意願(yuàn)及保障其權(quán)益，特制定本條例；本條例未規(guī)定者，適用其他有關(guān)法律之規(guī)定。

第二條本條例所稱主管機(jī)關(guān)：在為行政院衛(wèi)生署；在直轄市為直轄市政府；在縣(市)為縣(市)政府。第三條本條例專用名詞定義如下：

一、安寧緩和醫(yī)療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之安寧醫(yī)療照護(hù)，或不施行心肺復(fù)甦術(shù)。

二、末期病人：指罹患嚴(yán)重傷病，經(jīng)醫(yī)師診斷認(rèn)為不可治癒，且有醫(yī)學(xué)上之證據(jù)，近期內(nèi)病程進(jìn)行至死亡已不可避免者。三、心肺復(fù)甦術(shù)：指對(duì)臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內(nèi)插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調(diào)頻、人工呼吸或其他救治行為。

四、意願(yuàn)人：指立意願(yuàn)書選擇安寧緩和醫(yī)療全部或一部之人。第四條末期病人得立意願(yuàn)書選擇安寧緩和醫(yī)療。前項(xiàng)意願(yuàn)書，至少應(yīng)載明下列事項(xiàng)，並由意願(yuàn)人簽署：

一、意願(yuàn)人之姓名、國(guó)民身分證統(tǒng)一編號(hào)及住所或居所。

二、意願(yuàn)人接受安寧緩和醫(yī)療之意願(yuàn)及其內(nèi)容。

三、立意願(yuàn)書之日期。

意願(yuàn)書之簽署，應(yīng)有具完全行為能力者二人以上在場(chǎng)見證。但實(shí)施安寧緩和醫(yī)療之醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬人員不得為見證人。第五條二十歲以上具有完全行為能力之人，得預(yù)立意願(yuàn)書。

前項(xiàng)意願(yuàn)書，意願(yuàn)人得預(yù)立醫(yī)療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達(dá)意願(yuàn)時(shí)，由代理人代為簽署。

第六條意願(yuàn)人得隨時(shí)自行或由其代理人以書面撤回其意願(yuàn)之意思表示。第七條不施行心肺復(fù)甦術(shù)，應(yīng)符合下列規(guī)定：

一、應(yīng)由二位醫(yī)師診斷確為末期病人。

二、應(yīng)有意願(yuàn)人簽署之意願(yuàn)書。但未成年人簽署意願(yuàn)書時(shí)，應(yīng)得其法定代理人之同意。

前項(xiàng)第一款所定醫(yī)師，其中一位醫(yī)師應(yīng)具相關(guān)專科醫(yī)師資格。

末期病人意識(shí)昏迷或無法清楚表達(dá)意願(yuàn)時(shí)，第一項(xiàng)第二款之意願(yuàn)書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識(shí)昏迷或無法清楚表達(dá)意願(yuàn)前明示之意思表示相反。前項(xiàng)最近親屬之範(fàn)圍如下：

一、配偶。

二、成人直系血親卑親屬。

三、父母。

四、兄弟姐妹。

五、祖父母。

六、曾祖父母或三親等旁系血親。

七、一親等直系姻親。第三項(xiàng)最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時(shí)，依前項(xiàng)各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時(shí)，先順序者如有不同之意思表示，應(yīng)於不施行心肺復(fù)甦術(shù)前以書面為之。

末期病人符合第一項(xiàng)、第二項(xiàng)規(guī)定不施行心肺復(fù)甦術(shù)之情形時(shí)，原施予之心肺復(fù)甦術(shù)，得予終止或撤除。第八條醫(yī)師為末期病人實(shí)施安寧緩和醫(yī)療時(shí)，應(yīng)將治療方針告知病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情時(shí)，應(yīng)予告知。

第九條醫(yī)師對(duì)末期病人實(shí)施安寧緩和醫(yī)療時(shí)，應(yīng)將第四條至第八條規(guī)定之事項(xiàng)，詳細(xì)記載於病歷；意願(yuàn)書或同意書並應(yīng)連同