糖尿病足潰瘍處置糖尿病不同范圍遠端壞疽

感染難愈性潰瘍—截肢趾血管病變

神經病變大血管小血管微循環感覺自主運動機械/化學無痛創傷皮膚汗少畸型足追求的境界截肢率下降49%—85%提高治愈率住院時間縮短經濟心理負擔減輕提高生存質量目標糖尿病足潰瘍標準治療原則評價潰瘍的嚴重程度＊組織處理/創面的準備清創術潰瘍部位的減壓保持創面濕度的平衡有效的控制感染#評估創面部位的血供并改善缺血狀況#傷口的輔助和附加治療模式＊[1]InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot-2o11[2]Diabeticfootdisorders：aclinicalpracticeguideline；

TheJournaloffoot&AnkleSurgery-2006組織處理/創面床的準備清創術：是糖尿病足潰瘍治療最基本和最重要的組成部分—基石功能：1、切除壞死組織硬痂、探查并消除竇道、感染灶2、有助于傷口引流，減少傷口內壓力、防止病變向鄰近組織的侵及3、清創術是應用其它傷口治療前的必須進行的治療措施【如局部生長因子、閉合傷口、負壓治療、有效抗感染、血糖等】組織處理/創面床的準備清創術的類型與作用包括：手術、酶學、自溶、機械、生物清創術五種，不同的清創術各有所長手術清創：是對糖尿病足潰瘍系統性處理的最常用的基本功。它是使用解剖刀、組織鑷、刮匙、彎剪等將無生命活力的軟組織和死骨清除，只有手術清創被證實在臨床試驗中是有效的手術清創的主要目的：將壞死組織清除，留下一個整齊的基底；將慢性潰瘍變為新鮮的、可愈合的傷口，加快潰瘍的愈合

但過度可能損傷有生機組織

嚴重的缺血性潰瘍是手術清創術的禁忌癥“蠶食法”清創“蠶食法”：即換藥時將壞死組織分期分批少量多次逐步進行清除具體方法：外周壞死組織→中央的；疏松的壞死組織→牢固的；軟組織→死骨；待炎癥消退或控制，壞死組織與健康組織分界明顯形成后由分界處開始做清除組織處理/創面床的準備水刀技術（Versajet系統,London，UK）一種手術操作系統；并被應用于對外傷、潰瘍、慢性傷口、外科切口、、壞死組織的外科清創；優點有精確、選擇性切割、對組織的損傷較小等接受過訓練的人員；成本高組織處理/創面床的準備酶類清創作用：對壞死有高度選擇性，而對正常組織無損傷種類：膠原酶、植物提取木瓜蛋白酶/尿素復合物、人纖維蛋白水解酶、胰蛋白酶、鏈激酶-尿激酶復合物、DNA酶等適用：不適合手術清創時的創面；如嚴重缺血的創面、創面臨近骨組織或關節、硬痂壞死、疼痛組織處理/創面床的準備自溶性清創自體溶解性清創常常是自動發生的具備條件有一定濕潤度的健康的傷口環境；能保持動脈血供及靜脈回流良好自溶性清創可能承擔一定的風險組織處理/創面床的準備機械性（設備）清創是一種非選擇性的清除壞死物質的物理性方法機械性清創術包括濕到干性敷料包扎（wet-to-drydressings），高壓沖洗、脈沖灌洗等可以祛除表面的死皮、細菌、傷口滲液以及碎屑。因此在傷口早期階段使用這種方法也許可行，對已有脆弱的肉芽組織生成的傷口使用這種方法卻是有害的組織處理/創面床的準備生物療法/蛆蟲療法應用絲光綠蠅分泌一種強烈的蛋白水解酶使創面中的壞死組織液化；對存在大量壞死和感染的傷口進行清創有益值得注意的是使用蛆蟲治療后傷口的異味，細菌數量，包括耐甲氧西林金葡菌的數量都顯著地減少了蛆蟲治療看起來是很有效的，但是目前尚缺乏足夠的對照試驗證明其在糖尿病足傷口處理中常規開展的指征

減少創面壓力拐杖/手杖、輪椅、助行架、專用鞋、臥床全接觸性石膏和可拆卸肢具Scotchcast定型靴和半開放石膏鞋半鞋也可釋放足底前半部壓力，也可用與治療足底中遠端的潰瘍，可隨時換藥，清創，但固定力度不足減少創面壓力

TCC實物照片光腳穿鞋TCC足壓比較減壓明顯全接觸性支具（TotalContactCasting,TCC)TCC全程演示從Dr.AndreiCornoiu和DrAndrewBeischer的教學課件引用一塊吸水的敷料覆蓋創面以紗布隔開各個足趾以減少趾間壓力和濕度泡沫海綿保護足趾全長無縫接襪覆蓋固定區域TCC全程演示棉質材料保護骨突潰瘍處海綿防護TCC全程演示玻璃纖維外層加強石膏塑型固定TCC全程演示可拆卸支具（RCW）并非所有的糖尿病足都適合TCC治療；如果使用不當會加重潰瘍和延誤感染治療左圖為國外用于臨床的可拆卸玻璃纖維塑型鞋：同TCC相比,該鞋可使踝關節自由活動；可以隨時脫下來,以便查看病情進展,而且比TCC價格便宜全接觸性支具與可拆卸行走器和半鞋在神經性潰瘍中治療效果的比較DiabetesCare2001TCC的促愈合效果要強于RCW和半鞋Scotchcast定型靴

適應癥：神經性或神經缺性足底潰瘍優點：保持了保護下的運動能力操作簡便促進引流便于潰瘍的清創和敷料的更換保持創面濕度的平衡保持創面濕度作用：傷口處理的主要突破之一一定的濕度能夠促進傷口細胞的再生一個潮濕的環境利于肉芽組織生長和壞死組織的自溶因此有效地處理傷口滲液是潰瘍床準備的必要步驟保濕的輔料種類親水性敷料水凝膠(hydrogel)藻酸鹽敷料（AlginateDressing)親水性纖維敷料（HydrofiberDressing)某些銀離子敷料殺菌，吸收滲液，起到保濕作用負壓吸引治療、中藥制劑（微膿長肉）傷口輔助治療

傷口輔助或附加治療方法-最新處理模式傷口床準備處理步驟提供了消除愈合障礙和刺激愈合過程，使傷口的好處達到最大最新傷口處理有時意味著達到愈合的唯一快速有效的手段，但必須傷口床準備的前提應用有效傷口最新處理模式：一系列圍繞細胞學和分子生物學基礎的機制產生的藥物和裝置；這些模式促進傷口血管化并加速傷口愈合包括：各種生長因子、基因療法、組織工程產品、干細胞療法、負壓治療、高壓氧艙等生長因子糖尿病足潰瘍難以愈合，潰瘍創面局部生長因子及受體活性下降和數量的絕對或相對缺乏是其難以愈合的病理生理基礎

血小板源生長因子：表皮細胞生長因子（EGF）、?血管內皮生長因子(VEGF)、成纖維細胞生長因子（FGF）、?角質細胞生長因子等生長因子已用于臨床；生長因子的生物半衰期較短，局部使用很快被稀釋和降解，不能達到與創面的連續接觸；需重復大劑量，不利于臨床治療，也因為生長因子價格相對昂貴自體血小板提取物基因工程產物--重組血小板衍生生長因子凝膠促進創面參與愈合細胞趨化和有絲分裂自體來源的富含血小板血漿療法→

→第一部分rhEGF納米微粒的制備和評價第一部分rhEGF納米微粒的制備和評價采用聚乳酸-羥基乙酸共聚物（PLGA）制備rhEGF納米微粒具有良好的生物相容性和生物可降解性。高分子作為載體具有保護藥物作用。具有緩釋功能，延長藥物與靶器官的作用時間，維持有效藥物濃度。微小體積，能穿過組織間隙并被細胞攝取。納米技術優勢rhEGF納米微粒促糖尿病大鼠潰瘍愈合作用的實驗研究微粒表征粒徑分布激光粒度分析儀微粒形貌透射電子顯微鏡rhEGF載藥率包封率釋放曲線ELISA試劑盒第一部分rhEGF納米微粒的制備和評價——實驗方法rhEGF納米微粒透射電鏡照片微粒呈規則球形,微粒之間無粘連，分散性好第一部分rhEGF納米微粒的制備和評價——結果與討論rhEGF納米微粒體外釋放實驗緩釋微粒在最初1h有突釋效應,后期釋放平穩,累積釋藥時間達24hⅠⅡⅢ

rhEGF緩釋微粒在PBS(pH7.4)中釋放

第一部分rhEGF納米微粒的制備和評價——結果與討論第二部分rhEGF納米微粒的細胞實驗研究第二部分rhEGF納米微粒的細胞實驗研究不同濃度rhEGF納米微粒對細胞增殖影響1不同劑型rhEGF對細胞增殖影響2

微粒載體對細胞增殖影響3第二部分rhEGF納米微粒的細胞實驗研究——實驗方法實驗步驟

不同濃度rhEGF納米微粒對細胞增殖能力的影響

rhEGF納米微粒濃度mg·L-1OD值增長率(%)

對照0.2553±0.02210.3013±0.02318.0250.3020±0.04218.29

100.3355±0.04031.41500.3100±0.01421.421000.2970±0.01216.33

方差齊性檢驗,P>0.05,說明OD值為正態分布計數資料第二部分rhEGF納米微粒的細胞實驗研究——結果與討論不同劑型rhEGF促進細胞增殖作用影響＊各組間檢驗，rhＥＧＦ納米微粒組與其他各組比較，均有統計學意義（P<0.05)第二部分rhEGF納米微粒的細胞實驗研究——結果與討論ＡＢＣＤ糖尿病大鼠潰瘍模型糖尿病模型88只；8周齡；雄性；體重220-260g

正常喂養一周，測血糖尾靜脈注射鏈脲佐菌素（STZ）打孔器制孔，直徑1.8cm，面積2.54cm2健康SD大鼠糖尿病大鼠潰瘍模型建造第三部分rhEGF納米微粒的動物實驗研究——實驗方法rhEGF納米微粒促糖尿病潰瘍愈合指標1潰瘍愈合率照相，計算機分析

2組織病理學

HE染色觀察3免疫組化EGFRPCNA整合素β1角蛋白19第三部分rhEGF納米微粒的動物實驗研究——實驗方法4羥脯氨酸試劑盒羥脯氨酸含量成纖維細胞，上皮細胞及血管內皮細胞的增殖作用反映表皮干細胞的指標，間接反映表皮情況反映真皮膠原含量各組間不同時期潰瘍面愈合率比較＊＊第14、21天，A組與其他各組比，均有統計學意義（P<0.05）第三部分rhEGF納米微粒的動物實驗研究——結果與討論

ArhEGF納米微粒組BrhEGF原液組C空白微粒組DPBS溶媒對照組不同時期各組PCNA陽性細胞比較經方差分析，P<0.01。14天后，各組間LSD檢驗，A組與其他各組比，均有統計學意義（P<0.01)＊＊第三部分rhEGF納米微粒的動物實驗研究——結果與討論14天后，Ａ組比Ｂ組促細胞增殖能力強，提示rhEGF納米微粒中晚期應用更利于組織修復．C組與D組潰瘍創面修復較差，兩組差別沒有統計學意義，我們可以初步認為材料在局部創面沒有毒副作用

ArhEGF納米微粒組BrhEGF原液組C空白微粒組DPBS溶媒對照組1rhEGF納米微粒呈規則圓形，平均粒徑193.5nm，分布均勻且無粘連，藥物包封率高達85.6%，具有明顯的緩釋功能。2體外細胞試驗證明納米微粒中的rhEGF仍保持生物學活性,與rhEGF原液比，能更好的促進成纖維細胞增殖。3動物試驗表明rhEGF納米微粒較rhEGF原液促糖尿病大鼠潰瘍創面愈合速度更快，愈合質量更好。rhEGF納米微粒促糖尿病大鼠潰瘍愈合作用的實驗研究全文結論-WoundRepairandRegenerationVSD優點消除感染提供濕潤環境高效及時徹底引流物理方法避免化學刺激免除頻繁換藥顯著加快愈合護理方便易于觀察創面負壓治療技術DS術前準備手術后不愈合切口創傷后創面放射性皮膚軟組織損傷糖尿病周圍神經、血管病變引起的潰瘍下肢動靜脈功能不全導致的潰瘍褥瘡急慢性創面復雜創面VSD促進各種創面愈合VVSD促進創面愈合的機制擴張創面血管，改善創面血液循環通過多種途徑控制感染促進新生血管進入創面，刺激肉芽組織生長提高創面的各種營養物質、氧分壓，加速創面組織代謝、提高免疫力吸取創面分泌物、消除組織水腫激活多種生長因子，促進創面愈合調節負壓清創塑型

固定清潔封閉觀察和管理VSD操作步驟清除無活力的感染組織，包括壞死的骨質和潰瘍周圍的硬繭，直到出現新鮮健康的組織邊緣。創面要充分的暴露，死腔、竇道清理干凈。清創VSD操作步驟根據被引流區的形狀修剪材料，有些竇道、瘺管等需填充。塑型VSD操作步驟把帶有引流管的吸引材料置入創面，要確保與所有創面充分接觸，不留空隙。無菌鹽水擦凈皮膚，最后75%酒精徹底脫去絡合碘及皮膚油脂，再用干凈紗布擦干。清潔固定VSD操作步驟半透膜覆蓋材料范圍應包括至少2—3cm的創緣健皮，引流管的封閉有３種方法：戳孔法、系膜法、包餃子法，此步最為關鍵。封閉VSD操作步驟封閉完畢，接通負壓，調