臨床高鉀血癥處理、代謝性酸中毒處理、急性心力衰竭處理及高血壓和低血壓處理要點高鉀血癥處理1）需除外血液采樣、送檢等操作不當導致的假性高鉀血癥，必要時重復送檢以明確診斷。2）去除誘因，糾正酸中毒，停用可導致高鉀的藥物或食物：如ACEI/ARB類藥物、保鉀利尿劑、鉀攝入過多等。3）高鉀血癥急癥治療?對抗鉀離子心肌毒性首先判斷是否有心電圖的異常，如有心電圖異常或出現心律失常時，首先給予10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜推。葡萄糖酸鈣雖然不能降鉀，但能拮抗高鉀對心臟的抑制作用。對已經使用洋地黃類藥物（如地高辛、西地蘭等）時，不宜使用鈣劑。鈣劑對心臟的作用數分鐘起效，可維持1小時；?促進鉀離子轉移至細胞內50%葡萄糖50~100mL或10%葡萄糖250~500mL，加胰島素6~12U靜脈輸注（葡萄糖與胰島素比值：4～6:1）；伴代謝性酸中毒者，補充碳酸氫鈉糾酸；?促進鉀離子從體內排出降鉀樹脂、利尿劑、急診透析（對于內科治療不能糾正的嚴重高鉀血癥，血鉀>6.5mmol/L，應及時給予血液透析治療）。其中，根據說明書，環硅酸鋯鈉散不建議用于高鉀血癥急癥。利尿劑需要在排除低血容量/低血壓的情況下使用，避免因血容量降低導致的醫源性腎損害。代謝性酸中毒處理1）主要為碳酸氫鈉，輕、中度患者主要為口服治療，重度患者靜脈輸入（5%碳酸氫鈉125～250mL靜滴），建議分次給藥。對于有明顯心力衰竭的患者，需控制碳酸氫鈉輸入量及輸液速度，以免心臟負荷加重。2）對于嚴重酸中毒的情況（靜脈血HCO3-<12mmol/L或動脈血pH<7.15～7.20時），藥物糾酸的同時緊急透析治療。急性心力衰竭處理1）體位：半臥位或端坐位，以減少靜脈回流；2）吸氧：高流量鼻導管給氧，嚴重者可采用無創呼吸機持續加壓或雙水平氣道正壓給氧；3）開放靜脈通道、留置導尿管、心電監護、監測血氧飽和度；4）藥物治療?嗎啡：嗎啡3～5mg靜脈注射，必要時每間隔15min重復1次，共2～3次，老年患者可減量或肌內注射；?快速利尿：呋塞米20～40mg靜脈注射；?血管擴張劑：需監測血壓變化，如硝普鈉、硝酸酯類如異舒吉和硝酸甘油等。需要注意的是，對于腎功能不全合并心功能不全，對利尿劑、洋地黃類藥物反應較差，藥物治療以擴血管減輕心臟前負荷為主；5）嚴重心功能不全，予以透析超濾脫水，糾正容量負荷過重導致的心衰癥狀。高血壓和低血壓處理高血壓的處理1）一般非透析患者應控制血壓130/80mmHg以下，維持性透析患者血壓不超過140/90mmHg。可應用ACEI、ARB、CCB、袢利尿劑、β受體拮抗劑、血管擴張劑（如硝普鈉、硝酸甘油等）。對于高血壓急癥，宜靜脈途徑給藥。?硝普鈉：起效迅速，停止滴注后作用僅維持3～5min，開始以10μg/min靜脈泵入，臨床常用最大劑量為200μg/min，可用于各種高血壓急癥；?硝酸甘油：起效迅速，停藥后數分鐘作用消失，開始以5～10μg/min速度靜脈滴注，可用至100～200μg/min，主要用于高血壓急癥伴急性心力衰竭或急性冠脈綜合征；?尼卡地平：作用迅速，持續時間較短，開始以0.5μg/kg/min靜脈滴注，可增加劑量至10μg/kg/min，主要用于高血壓急癥合并急性腦血管病或其他高血壓急癥；?拉貝洛爾：起效迅速（5～10min），持續時間較長（3～6小時），開始時緩慢靜脈注射20～100mg，以0.5～2mg/min速度靜脈滴注，總劑量不超過300mg，主要用于高血壓急癥合并妊娠或腎功能不全的患者。2）對于高血壓急癥，如果不合并心力衰竭、高血壓腦病、主動脈夾層等表現，可在2～6小時內通過靜脈使用降壓藥物將血壓緩慢降至160～170/100～110mmHg，或平均動脈壓在120～130mmHg，或血壓下降最大幅度<治療前血壓的20%～25%。切忌降壓過快過猛，以免誘發心、腦、腎等重要器官缺血。當合并心力衰竭、高血壓腦病、主動脈夾層等表現時，則應快速將血壓降至安全水平。3）降壓治療期間，應密切觀察患者有無心、腦、腎缺血的癥狀和體征。待血壓穩定后逐漸加用口服藥物并調整藥物劑量，切忌在加用口服藥物后立即停用靜脈藥物，以免血壓反彈。低血壓的處理1）對于非透析患者，其原因包括有效血容量不足、自主神經病變、服用降壓藥物、心源性低血壓（如心律失常、心包積液、心肌缺血等）、嚴重貧血、感染等；對于透析患者，除上述原因外，還包括超濾過多過快、透析中進食、透析膜反應等。2）處理措施：頭低腳高位、吸氧、持續心