重大手術后深靜脈血栓及肺栓塞的預防

靜脈血栓栓塞是骨科、婦產科、腦系科等大手術后的主要并發癥，包括深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE)，臨床上輕者無癥狀，嚴重者可導致死亡。尤其對于肺栓塞來說，肺栓塞是嚴重威脅人類健康的重要疾病，在美國是繼高血壓、心肌梗死排序第3位的循環系統疾病。長期以來，我國醫學界一直將PTE視為少見病，以致造成大量的漏診、誤診，許多病人因此而致殘、致死。急性PTE起病急，病死率高，在近期創傷、脊柱、下肢骨折后臥床，骨科手術后的病人中時有發生，而其臨床表現缺乏特異性，臨床誤診率仍高達80%左右。PTE是住院期間較常見的肺部疾病和致死原因之一。1、深靜脈血栓及肺栓塞形成的原因分析1.1血流緩慢、靜脈內膜損傷及血液高凝狀態是血栓形成的三大因素。手術中脊髓或全身麻醉，導致周圍靜脈擴張，靜脈血流減慢；麻醉時靜脈壁平滑肌松弛，使內皮細胞受牽拉而膠質暴露；術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能；以及術中出血、輸血等。大手術后，凝血因子和血漿纖維蛋白原增加，因而處于高凝和抗凝功能削弱狀態。大手術后，因切口疼痛或其它問題須臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，有時膝下墊枕呈屈曲狀態，均可使血流緩慢，從而誘發下肢深靜脈血栓形成。大手術后的感染可致血管周圍組織化膿性炎癥，亦可損傷靜脈管壁的內膜，使血小板黏附在病變的內膜上，進而發展成血栓。下肢深靜脈是最常見的靜脈血栓形成部位。由于解剖因素，左下肢DVT的發生率高。大于35歲，肥胖以及術前長期住院，術后長期臥床的患者，常伴有靜脈血流緩慢，故DVT的發生風險也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、嚴重靜脈曲張、有靜脈血栓形成史及血凝異常疾病，均可增加圍手術期發生DVT的風險

。1.2肺栓塞（pulmonnaryembolism，PE）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，其發病率在心血管疾病中僅次于腫瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手術是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞發生的危險程度與手術大小、手術時間和患者年齡密切相關。最常見的是靜脈系統的血栓隨血流堵塞肺動脈而發生的疾病，血栓多來自機體的深靜脈，肺栓塞患者中約80％存在深靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT)。在致死性肺栓塞的病例中，下腔靜脈、髂總靜脈、股靜脈血栓出現的幾率是腘靜脈、足部靜脈血栓發生率的3倍。2、深靜脈血栓及肺栓塞的臨床表現2.1深靜脈血栓的臨床表現：約50%~80%的DVT可無臨床表現。臨床有癥狀和體征的DVT均由于血栓所致靜脈壁炎變及靜脈回流障礙所引起的，因而其癥狀完全取決于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范圍和性質。DVT臨床上常分為兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者由于范圍較小，臨床癥狀可不明顯，僅有小腿部疼痛和壓痛以及小腿輕度腫脹(不超過健側3cm)，Homans征(直腿伸踝試驗)陽性，Neuhof征(腓腸肌壓迫試驗)陽性。當血栓治療和外科手術等。常用的抗凝藥物為普通肝素、低分子量肝素和華法令；常用的溶栓藥物為尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織纖溶酶原激活劑(rtPA)，rtPA可使纖維蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出現全身性纖維蛋白溶解亢進。4深靜脈血栓及肺栓塞預防與護理護理方法根據不同的患者制定不同的護理計劃實施整體護理，包括基礎護理、科學有效的機械護理、健康教育。

4.1

密切觀察

嚴密觀察術后病人的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等情況，如活動時突然出現呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識不清等情況要高度警惕發生肺栓塞的可能，立即給予平臥、吸氧，并報告醫生及時行心電圖、動脈血氣分析、胸片等檢查,以明確診斷、及時治療。病人臥床期間,應觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動脈的搏動和下肢靜脈的充盈情況,必要時做四肢血管彩色多普勒。重點觀察下肢腫脹的程度,每天做2次小腿腓腸肌實驗檢查,陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成,應視為深靜脈血栓(DVT)的早期癥狀,要及時通知醫師進行處理。發生DVT后,由于組織缺血缺氧,皮膚溫度可逐漸由暖變冷,膚色蒼白,覺冷,尤以肢端為重。皮膚出現青紫花斑,此時需采取保暖措施,受累肢體可用濕熱敷,溫度宜在38℃～40℃以緩解血管痙攣,有利于側支循環的建立。切忌擠、按摩肢體,防止栓子脫落,及時應用抗凝、溶栓療法等4.2基礎護理4.2.1①術后返回病房立即開始下肢按摩，由遠端向近端擠壓肌肉，促進靜脈血液回流。②術后抬高患肢時，不要在腘窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，必要時下肢熱敷，促進血液循環。③鼓勵患者盡早開始足趾主動活動，并多做深呼吸及咳嗽動作，每小時12~15次，以增加橫膈肌運動，減少胸腔壓力，促進血液循環。④盡可能早期離床活動，逐漸增加肢體各關節的活動范圍以及肌力鍛煉。鼓勵病人在床上多翻身或盡早開始經常的膝、踝、趾關節主動屈伸活動，盡可能早期離床活動，避免長時間的半臥位。對年老體弱者指導家屬為其定時按摩四肢肌肉,并進行雙下肢曲伸運動，以利于血液循環。術后24h～48h鼓勵病人早期下床活動，逐漸增加活動量。若術后持續臥床超過4d者，要定時進行下肢的被動運動，多活動膝關節和踝關節，并定時翻身，也可較好促進下肢靜脈血流而預防血栓形成。同時注意觀察有無靜脈血栓形成的指征，例如大腿腫脹、膚色變暗，小腿壓痛及腫脹等；下地前囑病人及家屬一定要配合，病人應在床上坐5min～10min，在無頭暈不適癥狀后，再慢慢地坐床邊活動雙下肢，然后床邊活動10min，第1d時間不宜過長，以后再逐漸增加活動量，注意避免PE發生。⑤勸吸煙的患者戒煙，避免因尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液黏稠度

4.2.2靜脈血管的護理輸液時盡量采用上肢靜脈輸液,避免下肢靜脈的穿刺,特別是股靜脈的穿刺。若非要使用下肢靜脈，應保證一次穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺。選擇小分支輸液時,針頭宜細。要提高穿刺質量,操作力求一次成功。需長期輸液或經靜脈途經給藥者,應避免在同一部位同一靜脈反復穿刺。使用對靜脈有刺激性的藥物時更應注意,以防誘發血栓形成。拔針后棉球按壓時間不宜過長,扎止血帶不宜過緊。4.2.3保持大便通暢

用力解大便時,易使已形成的栓子在未溶解前脫落,造成肺栓塞。所以保持大便通暢、防止便秘非常重要。指導病人術后進食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食，對大便干燥的病人,酌情使用開塞露或甘油劑,以保持大便通暢。向病人講解術后第1次大便應在床邊進行，且旁邊要有醫護人員或家屬看護，排便時不能過分用力，以防發生PE。

4.2.4警惕肺栓塞的形成，其一般發生在血栓形成1～2周內，且多發生在久臥后開始活動時。當DVT患者出現胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時，要意識到肺栓塞的可能，并及時處理。對突發性原因不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶、酷似心絞痛、心肌梗死樣疼痛等,特別是出現腦缺氧的癥狀,如頭痛、頭昏、暈厥、視物模糊等,更要引起重視。疑似肺栓塞早期癥狀,應立即取端坐位,雙下肢下垂,減少回心血量,同時給予鎮靜劑；立即給高濃度氧氣間斷吸入,觀察呼吸困難、發紺是否好轉；嚴格控制輸液速度(30滴/min)及輸液量(不超過1500ml/24h),以免加重心臟負荷；及時執行醫囑,并做好時間記錄,同時藥物交接班要明確,以保證藥物在規定時間內滴入。4.3機械預防措施：主要應用逐級加壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置等機械方法，其作用是利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴張，保護靜脈內膜不致損傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈淤滯，降低術后下肢DVT發生率。可根據患者年齡、手術時間長短及手術等級，可只選用彈力襪，或彈力襪加加壓裝置。彈力襪穿著長度從足部到大腿根部，要特別注意，不能在襪的近端有彈力圈，以避免近端壓力太大，反而影響靜脈回流。使用間歇充氣加壓裝置時應檢查各接口的密閉性，捆綁時防止管道扭曲，袖帶與患肢接觸面以容下一指為宜，避開肢體關節及導管處，同時注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況。個別患者還可使用足底靜脈泵，可迅速擠壓足部靜脈，增加血流速度。4.5藥物預防措施：藥物預防是預防DVT的根本措施，而基本預防和機械預防是藥物預防的輔助措施。遵醫囑術后4～6h開始皮下注射低分子量肝素（可賽或速碧林）常規劑量的一半，次日增加至常規劑量，每日1次。用藥時間7～10d。用藥期間應嚴密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。有時難以判斷肢體是否存在腫脹，可用皮尺測量患肢不同平面的周徑，并進行兩側對比，以了解腫脹情況。在抗凝治療期間最常見并發癥為出血，要注意調控補液速度，監測凝血酶原時間、血常規等指標，注意觀察有無牙齦出血、鼻出血、手術切口出血、泌尿系統和消化道出血及注射部位出血等情況。5康復期患者護理及指導

康復治療的目標是減輕癥狀、促進血管再通、