一例跌倒護理不良事件分析PREVENTIONANDNURSINGOFFALLS

匯報時間：2022.X.XX匯報人：XXX事件回顧處理措施事件反饋標準化護理CONCENTS目錄事件回顧BUSINESSANNUALREPORTThenameofthecompanyTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitfilm事件回顧病人基本情況介紹患者，女，xx歲，于20xx年xx月xx日因發現尿檢異常5年余，近日查血肌酐220umol/L，為求進一步治療，門診以“慢性腎功能不全”收入院，既往有高血壓、冠心病、心絞痛病史18年。入院時護士評估：患者自理能力評分100分，危險因素：評估跌倒墜床為高危，告知留1陪人，已落實相關入院告知并簽字。事件經過患者于20xx年xx月xx日下午xx時間自行在走廊散步，由于保潔員剛拖完地，地面濕滑，不慎發生跌倒，左側肢體著地，責任護士立即報告值班醫生，檢查患者四肢活動情況并進行評估，患者述左髖部疼痛難忍，遵醫囑立即行左股骨正側位片，結果示：左股骨粗隆間骨折。請骨創科醫生會診，給予皮牽引術，擇期手術治療。使用氣墊床預防壓瘡，安撫患者及家屬，囑其安心臥床休息，再次告知家屬相關安全注意事項，護士加強巡視，進一步觀察病情變化，家屬加強陪護，如發現其他癥狀及時通知醫生積極處理。該事件造成患者的痛苦，家屬的負擔，并影響到患者及家屬對醫院的潛在抱怨，造成了一定的不良影響。護士長調查責任護士已經做過相關宣教，病人及家屬表示理解并簽字，但未引起足夠重視。事情發生時保潔員剛拖完地，面比較濕滑，雖已擺放警示標牌，但未及時口頭提醒。雖然近年來國內外對預防住院患者跌倒已有很多報道，對住院跌倒患者已進行了風險評估，篩選了高危患者，并給予反復的健康教育，但住院跌倒患者對預防跌倒的依從性僅為30%，致使仍有跌倒發生。處理措施該事件發生后，及時對患者進行救治、安慰，及時上報護理不良事件。組織全體護士分析原因，制定整改措施，重新修訂《患者入院、住院、出院告知書》。強化安全管理，增強安全教育實效性；同時要求保潔人員對此事件進行反省、思考，以此為教訓，提升安全意識。與物業公司積極協調解決家屬提出的賠償事宜。高齡認知能力差身體虛弱依從性差不夠重視忽略陪護的重要性節假日期間人員少安全宣教不到位主動服務意識不強拖把過濕，地面濕滑標識有效性差原因分析病人因素家屬因素護士因素物業因素BUSINESSANNUALREPORTThenameofthecompanyTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitfilm整改措施整改措施主要措施：1、連續性評估：了解患者病情，責任護士每日評估患者活動能力。由于老年人行動能力及生活自理能力相對較差，部分老年人主觀上認為“我能行”，過高估計自己行動能力，自理愿望強烈，因此對患者及家屬的提醒和監督更應具有針對性，強化健康教育效果。與家屬溝通，指導家屬交接時，告訴當班護士，家屬24小時陪伴，下床活動要攙扶，外出前告知護士。2、落實措施：床邊標識，安全宣教，床欄使用，提醒，醫護溝通。建立相鄰床位相互提醒機制。就治療、恢復狀況與醫生及時溝通。責任護士上班期間，做好病房環境管理工作，發現地面潮濕或其它安全隱患及時處理。護士長重點督查跌倒高危人群的宣教和指導措施。建議老年人日常生活或康復鍛煉時，要選擇鞋跟低且寬、舒適的硬底鞋。整改措施主要措施3、培訓監管：強化護理人員安全意識，落實安全措施。與物業做好溝通，提高保潔人員的安全意識。科室組織預防跌倒的應急演練。科室加強考核，重點是評估和交接班。質控小組人員對跌倒評估和措施進行持續追蹤，及時反饋。護士對高危患者不僅要注重宣教還要持續追蹤觀察患者行為是否正確，針對性地進行指導，制定入院跌倒健康教育操作程序，明確跌倒健康教育的時機，強調隨時提醒注意預防跌倒。整改措施主要措施4、多部門協調合作：各個部門通力合作，例如護理人員、醫生、后勤部門、管理部門等。護士長與物業做好溝通交接工作，共同監督保潔員的工作質量。同時全員培訓，告知工作人員發現地面有積水、污液時立即通知保潔人員進行清潔。物業需定期對保潔員進行培訓考核，新員工培訓合格后再上崗，領導不定期檢查監督。物業公司公示保潔員工作時間表，護士與保潔員溝通固定拖地時間，便于告知患者拖地時段減少外出走動。物業公司制訂地面清潔操作標準作業程序，規定清潔地面必須放置“小心地滑”的警示牌，在使用濕拖布清潔地面一定面積時，先對地面進行干拖。物業公司對拖地工具進行統一清洗、消毒、甩干，確保地巾的統一濕度。保潔人員在拖地后不僅要放置警示標識，看到患者走動時也應及時給予口頭提醒。做到人人都是監督員，人人都是執行者，營造預防患者跌倒的安全環境。BUSINESSANNUALREPORTThenameofthecompanyTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitfilm事件反饋事件反饋該患者已于xx月xx日行左股骨粗隆間骨折切開復位內固定術，現病情好轉，并于xx月xx日出院。病區內做到跌倒高危100%評估，交接班時護士長或質控組長每日進行跌倒高危人群的評估督查。重點問題及時反饋，集中問題每周進行總結。同時證明預防患者跌倒是一項系統工程，需要各個部門的通力合作，例如護理人員、醫生、后勤部門、物業部門等。在今后的工作中還需要針對目前采取的措施進行質量監控。這起護理不良事件發生后，我們認真檢查病區環境，查閱科室相關資料，針對不足及潛在的安全隱患進行了整改和資料的補充，凡事做好預防工作，對安全隱患及早采取有效措施，將安全集中在預防上，積極主動地控制，最大限度地消除危害，減少損失。BUSINESSANNUALREPORTThenameofthecompanyTheusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitfilm標準化護理標準化：強調科室預防跌倒流程入院評估（≤2小時）和入院宣教加強溝通，了解患者的病情、用藥史詳細填寫跌倒評估單，與實際相符高危患者及時登記、交接班床邊做好相應的警示標識做好患者及家屬的宣教、指導進一步做好防跌倒的措施患者安全10大目標嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性提高用藥安全嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑嚴格防止手術患者及手術部位及術式發生錯誤嚴格執行手衛生，落實醫院感染的基本要求建立臨床實驗室“急危值”報告制度防范與減少患者跌倒事件的發生防范與減少患者壓瘡事件的發生主動報告醫療不良事件鼓勵患者參與醫療安全護理安全醫學會調查顯示：向更加安全醫療體系轉變的最大挑戰是改變醫院安全文化，即由醫療差錯歸咎于個體轉變為醫療差錯并不單純地被認為是個人的失敗，而是提高系統避免再次造成病人傷害的機會。護理安全文化的實質：一套科學完整的規章制度護士遵章守紀的自覺性及良好的工作習慣人人自覺關注安全的工作氛圍

一例跌倒護理不良事件分析PREVENTIONANDNURSINGOFFALLS

匯報時間：2022.X.XX匯報人：XXX跌倒/墜床健康宣傳教育Healtheducationoffallingoutofbed根據文獻報告指出，住院患者跌倒占意外事件的40%，患者常因行動不便、身體虛弱或意識不清跌倒而造成傷害；除了導致住院天數延長及醫療費用的增加外，同時也加重了家庭的負擔。醫療業務培訓匯報人：小1知日期：2042.10跌倒基本知識跌倒之最如何預防跌倒目錄213TheBasicsofFallingTheworstoffallsHowtoPreventFalls跌倒基本知識根據文獻報告指出，住院患者跌倒占意外事件的40%，患者常因行動不便、身體虛弱或意識不清跌倒而造成傷害；除了導致住院天數延長及醫療費用的增加外，同時也加重了家庭的負擔。PART.01跌倒的定義跌倒是患者突然或非故意的停頓，倒與地面或比初始位置更低的地方。跌倒是一種突發的，不由自主的體位改變，導致身體的任何部位（不包括雙腳）意外“觸及地面”，但不包括由于癱瘓癲癇發作或外力界暴力作用引起的摔倒。按照國際疾病分類（ICD-10）對跌倒的分類，分為以下兩類:從一個水平面至另一個平面的跌落同一平面的跌倒跌倒高危人群1、年齡大于65歲的患者2、曾有跌倒病史者3、貧血或血壓不穩定者4、意識障礙、失去定向感者5、肢體功能障礙6、營養不良、虛弱、頭暈者7、步態不穩者8、視力、聽力較差、缺少照顧的患者9、服藥利尿藥、瀉藥、鎮靜安眠藥、降壓藥的患者跌倒之最根據文獻報告指出，住院患者跌倒占意外事件的40%，患者常因行動不便、身體虛弱或意識不清跌倒而造成傷害；除了導致住院天數延長及醫療費用的增加外，同時也加重了家庭的負擔。PART.021、最易跌倒地點病人的床邊浴室和廁所醫院走廊2、最易跌倒的時間晚上或半夜如廁時清晨起床時長時間熱水澡、臥床、蹲坐后3、最易跌到的人群1、年齡大于65歲的患者2、曾有跌倒病史者3、貧血或血壓不穩定者4、意識障礙、失去定向感者5、肢體功能障礙6、營養不良、虛弱、頭暈者7、步態不穩者8、視力、聽力較差、缺少照顧的患者9、服藥利尿藥、瀉藥、鎮靜安眠藥、降壓藥的患者4、最易引起跌倒的藥物抗精神病藥鎮靜安眠藥降壓藥降糖藥利尿藥如何預防跌倒根據文獻報告指出，住院患者跌倒占意外事件的40%，患者常因行動不便、身體虛弱或意識不清跌倒而造成傷害；除了導致住院天數延長及醫療費用的增加外，同時也加重了家庭的負擔。PART.03服用安眠藥或感到頭暈、血壓不穩時，下床時應先坐在床邊，再由家屬扶持下床。如何預防跌倒當患者需要任何幫助而無家屬在旁協助時，應按紅燈呼喚醫務人員。地面弄濕時應告知醫護人員，以防不慎跌倒。物品應盡量收入柜內，保持走道通暢。如何預防跌倒當患者躁動不安，意識不清時應將床欄拉起以進行