1例經腹會陰直腸癌根治術手術護理查房手術室護理查房1-手術室護理查房1-查房目標、流程

目標：

1.熟悉經腹會陰直腸癌根治術的手術適應癥、手術體位、術中配合、圍手術期注意事項。

2.通過這次查房，使手術室護士能進一步熟悉和掌握經腹會陰直腸癌根治術配合的關鍵。流程：收集資料――評估病人－－提出問題－－制定解決問題的方法――重點內容討論――總結查房體會。

手術室護理查房1-重點分析內容：

１直腸癌手術病人麻醉配合２手術體位的擺放３術中用物及特殊器械的準備４操作步驟與配合要點５手術進行過程中的無瘤技術配合

6直腸癌手術病人術前常見的心理問題手術室護理查房1-擬提問問題1.直腸癌根治術Miles術體位、擺放體位時應該注意些什么？2.如何更好的配合麻醉師進行麻醉，給患者心理支持幫助減輕恐懼感？

3.如何做好麻醉恢復期病人的觀察與護理？

4.直腸癌根治術Miles術適應癥、手術步驟？

5.手術操作中我們如何做好無瘤技術配合?6.針對病人心理狀態，如何進行疏導？手術室護理查房1-現病史、既往史、個人史情況

現病史：大便帶血半年余，門診以“直腸癌”收入院。既往史：冠心病10年，9年前行經尿道膀胱腫瘤切除術。個人史：抽煙30年，每天30支左右，飲酒20年，每天約250g。

手術室護理查房1-輔助檢查陽性指標及處理情況

心臟彩超：EF57%,心肌運動減低，左室舒張功能減低。心血管內科會診，診斷為老年退行性心臟瓣膜病；處理：定期復查心臟超聲，暫不予藥物處理。腹部彩超：殘余尿250ml，前列腺增大伴結石。泌尿外科會診，處理：直腸手術時行膀胱造瘺術；直腸手術后擇期行經尿道前列腺電切術。血氣分析：PO2:78mmHg;呼吸內科會診，印象：低氧血癥。目前無特殊處理，術后注意監護，復查血氣分析。手術室護理查房1-病人手術風險評估

手術切口清潔程度：Ⅱ類手術切口（相對清潔手術）麻醉分級（ASA）分級：有嚴重系統性疾病，以喪失工作能力，威脇生命安全。手術類別：器官切除手術。手術持續時間：完成手術可能超過３小時。手術室護理查房1-病人心理狀態評估

晚上睡眠不好焦慮心境，擔心、擔憂緊張、不能放松活動不靈活表情僵硬、肌張力高、面色蒼白漢密頓焦慮評分15分，明顯存在焦慮癥狀手術室護理查房1-病人手術安全核查（麻醉實施前）

病人姓名、性別、年齡正確手術方式以確認手術部位與標示正確手術、麻醉知情同意麻醉方式確認皮膚完整、術野皮膚準備正確無過敏史、皮試結果陰性術前備血濃縮紅細胞4單位，血漿600ml手術室護理查房1-病人手術體位評估

并發癥風險：周圍神經損傷、血管受壓、軟組織損傷、體位性低血壓。截石位要求：既要保證充分暴露手術視野，便于術者操作，又要使病人在手術中盡可能處于舒適的位置，同時還要做到防止術中因體位不當而引起的各種損傷手術室護理查房1-手術所需器械、物品準備

直腸癌根治術，Miles術物品準備：腹會陰單、手術衣、盆子、探查、縫合包、腸鉗、腹腔自動拉鉤、特大S拉鉤、無菌持物鉗、零用巾、23#刀片、吸引器管（頭）、電刀（長、短）、45×30cm粘貼手術巾、45×45㎝粘貼手術巾、腹腔引流管（6×9）、雙腔氣囊導尿管（16#）、引流袋、凡士林油紗布、縫針（●5×14、●6×17、●10×20、●10×34、▲10×34）、絲線（0#、1#、4#、7#）、敷貼、病理袋、硬膜外包。直腸癌根治術，保肛手術除Mils術物品準備，另備荷包鉗，荷包線，管型吻合器，弧形切割閉合器（contour）纖維結腸鏡結腸息肉電切術，準備吸引裝置、結腸鏡顯示系統、鈦夾、電凝裝置。膀胱造瘺術，準備膀胱造瘺管。手術室護理查房1-

護士長：請問直腸癌根治術Miles術是什么體位？巡回護士：直腸癌根治術Miles術體位是膀胱截石位，骶尾部墊一方墊。護士長：為達到截石位要求，預防并發癥發生，擺放體位時我們應該注意些什么？巡回護士：體位的擺放應由巡回護士負責，在擺置截石位時，支腿架外側要墊上軟墊，支腿架不宜過高，應與大腿在仰臥屈髖時的高度相等，大腿與軀干縱軸呈90°～100°。腿托應托在小腿肌肉豐滿的部位，與小腿平行，膝關節彎曲90°～100°。雙下肢分開約80°～90°，以避免對腘窩的直接壓迫，從而防止血管內皮損傷導致血栓形成和小腿筋膜高壓綜合征的發生，同時避開了腓骨頭的擠壓，有利于避免腓總神經及肌肉韌帶的損傷。

體位配合手術室護理查房1-

巡回護士：另外還要注意

1.擺放體位時，既要有利于手術野的暴露，也要注意高度，外展度勿超過正常的生理限度。

2.及時提醒手術助手和洗手護士勿壓迫病人的膝部，上臂外展角度<90°，勿使手術助手推擠手臂，防止外來的重力壓迫給患者造成損傷。

3.老年手術病人，骨質有可能疏松，擺放體位時應做到輕、柔、穩，勿動作粗暴。另外在擺置體位時，護士還應注意避免病人過多地或不必要地暴露。在手術時間過長時，應對病人肢體進行按摩，以促進血液回流，改善神經的營養供應。手術室護理查房1-麻醉配合

護士長：我們知道直腸癌根治術麻醉方式是硬膜外加全身麻醉，我們如何更好的配合麻醉師進行麻醉，給患者心理支持幫助減輕恐懼感呢？巡回護士：首先明確，麻醉配合應由巡回護士負責椎管內麻醉時

1、向患者講解有關麻醉的基本知識，體位及注意事項，給予患者心理支持，減輕其恐懼感。

2、穿刺前應先建立靜脈通路，保持輸液通暢，保證搶救通路。

3、協助麻醉師安置體位。穿刺時，巡回護士幫助病人取側臥位，護士站在患者腹側面協助患者屈曲，兩手抱膝大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，腰背部向后弓成弧形，使棘突間隙張開便于穿刺，背部平齊手術臺邊緣，避免前俯或后傾，以利于穿刺操作。

4、調節燈光至適當位置。手術室護理查房1-5、巡回護士負責開啟麻醉穿刺包，傾倒碘伏消毒液、無菌生理鹽水，刀口敷貼一個。一切操作均應嚴格執行無菌操作要求。

6、穿刺時應觀察患者的面色、表情、呼吸及脈搏等變化，發現異常及時告知麻醉醫生。

7、穿刺完畢協助患者恢復平臥位。整個麻醉過程應注意保護患者隱私，及時覆蓋不影響麻醉操作的身體部位全麻的護理配合

1、協助麻醉醫生檢查患者口腔，如有義齒，將其取出。

2、建立靜脈通道，連接三通接頭，以便于靜脈給藥。

3、連接負壓吸引裝置，準備好急救藥品和器材。

4、協助麻醉醫生備齊各種物品，如氣管導管、喉鏡、牙墊等，剪好固定膠布。手術室護理查房1-5、若有一名麻醉醫生時，手術巡回護士應在麻醉醫生的醫囑下靜脈給藥。

6、麻醉誘導及插管時，在床旁看護密切注視插管情況，隨時準備搶救直至套管固定連接好呼吸機管道。

7、麻醉誘導和蘇醒期間，尤其注意關閉手術間門，停止不必要的交談，保持室內安靜。

8、全麻過程中注意保障患者的權益和舒適，避免暴露隱私或受傷。護士長：我們如何做好麻醉恢復期病人的觀察與護理？護士甲：1、持續監測生命體征，并詳細記錄；患者徹底清醒方可送回病房。

2、保持各管道通暢；準確記錄出入量。

手術室護理查房1-3、氣管拔管時，麻醉變淺，氣管導管機械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等，使腎上腺素能神經過度興奮，血管緊張素—醛固酮系統失衡，導致血漿腎上腺素濃度明顯增高。因此，拔管過程中要注意監測血氧飽和度、血壓、心率變化。

4、蘇醒期患者煩躁不安，護士要守在床旁，上好約束帶，將患者臥位固定穩妥；防止因煩躁而墜床、輸液管脫出、引流管拔出等意外情況發生。

5、麻醉清醒或剛清醒時，將患者頭偏向一側，及時清除分泌物，防止分泌物誤吸造成窒息、肺不張或吸入性肺炎。

6、腰麻患者，術后去枕平臥6小時。

7、注意保暖，有條件最好使用變溫毯，必要時提前預熱被褥或暖箱。手術室護理查房1-

護士長：請問直腸癌根治術Miles術適應癥有哪些？巡回護士：直腸癌根治術Miles術適應癥有：

⑴低位直腸癌；

⑵已明顯浸潤肛門直腸環的直腸癌；

⑶肛管和肛門周圍惡性腫瘤。護士長：直腸手術部位深，臺上配合時我們往往看不到手術野，熟悉手術步驟非常重要，哪直腸癌根治術Miles術具體的手術步驟如何？器械護士：洗手護士在術前提前15-20分鐘洗好手，鋪好無菌器械車，整理并檢查所需器械、敷料及物品是否完備，刀剪是否銳利，與巡回護士清點紗布、紗布墊、縫針等，協助醫生鋪開刀巾。手術步驟及配合手術室護理查房1-

直腸癌根治術Miles術手術主要分兩個步驟：腹部手術流程、會陰手術流程⒈腹部手術流程常規消毒鋪巾，粘貼護膚膜，開腹、探查、牽開腹壁（自動拉鉤、濕紗布2塊）↓游離乙狀結腸系膜、側腹膜，剪開后腹膜向下游離至直腸（三彎鉗、電刀）↓暴露骶前間隙，游離直腸后方至盆底至尾骨尖水平（特大S拉鉤、三彎鉗、長剪刀）↓打開直腸膀胱或直腸子宮陷凹（長鑷、剪刀），↓手術室護理查房1-

游離直腸側韌帶，切斷結扎直腸中動脈、靜脈（1#或4#絲線），牽開腸管并清除周圍淋巴組織（三彎鉗、剪刀）↓切斷直腸上動脈、靜脈，切斷乙狀結腸動、靜脈（7#線結扎）↓切斷乙狀結腸（K利鉗、腸鉗），將遠端殘端套指套結扎或縫扎濕紗布包裹（7#絲線）↓切除左下腹外側皮膚約3㎝作造瘺口，將乙狀結腸近端拖出造瘺口縫合，無菌油紗布覆蓋造瘺口（●5×140#線）↓縫合后腹膜，固定乙狀結腸近端系膜（●6×171#線）↓手術室護理查房1-

清點用物，沖洗關腹（腹膜、腹直肌前鞘：●10×347#線；皮下組織：●10×341#線；皮膚：▲10×341#線）↓擦凈切口周圍血跡、覆蓋切口（敷貼）。會陰手術流程環繞肛門梭形切口（距肛門2-3cm環形切口），切開皮膚、皮下、切斷肛提肌↓顯露坐骨肛管窩脂肪并清除（甲狀腺拉鉤、電刀）↓切斷直腸下血管與恥骨尾骨肌（●10×207#縫扎或7#斷線）↓分離并切斷直腸及肛管周圍組織手術室護理查房1-↓

用卵圓鉗將乙狀結腸遠端及直腸自直腸口拖出↓骶前置引流管（腹腔引流管6×9）↓清點用物無誤，逐層關閉（肌肉：●10×207#線；皮膚：▲10×341#線）↓擦凈血跡，覆蓋切口（敷貼）。巡回護士：另外腹部手術、會陰手術器械、敷料應嚴格分開，避免混肴。會陰手術建議有器械護士上臺配合，這樣更有利于器械物品的清點，避免差錯事故的發生。手術室護理查房1-無瘤技術配合

護士長：癌腫瘤手術過程中的操作不當，可使癌細胞轉移、脫落、種植，是術后復發的一個重要因素。有研究證實：手術時切除癌組織前后(注：切除癌腫后換器械、紗布、手套)分別收集器械、紗布、手套上的脫落細胞送病理檢驗，結果切除癌組織前陽性率27%，切除后陽性率2%。因此加強責任心，嚴格無瘤技術操作是一項重要的任務。哪在手術中操作我們如何做好無瘤技術配合呢？器械護士：手術進行過程中的無瘤原則

1.不接觸的隔離技術

2.嚴格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則手術室護理查房1-3.手術操作順序（1）探查由遠至近：（2）先結扎腫瘤的出、入血管，再分離腫瘤周圍組織：（3）先處理遠處淋巴結，再處理鄰近淋巴結

4.盡量銳性分離，少用鈍性分離

5.術中化療藥等的應用手術前準備用物抗癌藥物（可采用價格較低的氟尿嘧啶250mg×４～６支）、手術薄膜、雙套縫合針﹑刀片、電刀筆﹑吸引器，并增加手術零用巾2～3條、40-42℃左右溫無菌蒸餾水6～8瓶。手術室護理查房1-

手術中操作配合

1、洗手護士首先整理器械車，把車上的器械左右兩處放置，分別為切瘤前和切瘤后器械，切瘤前的器械下加鋪手術零用巾，手術中如需用切瘤后器械，不可用手直接取拿，可用干紗布墊隔拿，避免癌細胞污染。擦血用的紗布及時更換不可重復使用，用后棄于臺下盆中，決不可清洗再用。

2、手術鋪單時粘帖手術薄膜，并加紗布墊保護。

3、手術探查時盡量少接觸癌腫，避免對癌腫擠、壓和刀切。

4、腸道手術時，首先用帶子按規定長度將癌腫的上下腸管系緊后用注射器向腸管內注入抗癌藥物（氟尿嘧啶250mg×2支）以避免癌細胞擴散，然后進行組織游離。切斷腸管時將系帶部位同時切除。術中及時提醒自己和醫生嚴格無瘤技術操作，盡量少接觸癌腫。

5、癌腫切除后不要放在臺上，及時放入臺下標本袋中。用手術室護理查房1-

過的器械全部更換，包括電刀筆、刀片、縫針等，所有參加手術人員更換手套，必要時加穿手術衣。洗手護士更換擦拭器械的濕紗布，切口旁和器械臺加蓋手術零用巾，撤器械車上零用巾。沒有條件更換的器械在無菌盆中用無菌蒸餾水浸泡10min以上，再用蒸餾水從上往下沖洗后應用。蒸餾水可使癌腫細胞破碎、溶解。

6、手術結束關閉切口前，用溫熱無菌蒸餾水充分浸泡，根據情況放置抗癌藥物，氟尿嘧啶250mg×2支加入50ml生理鹽水中倒入腹腔內以殺滅和控制脫落癌細胞，減少術中播散。手術室護理查房1-心理護理

護士長：對手術的心理干預，應強調實施有針對性，針對這位病人心理狀態，我們如何進行疏導？器械護士：病人漢密頓焦慮評分15分，明顯存在焦慮癥狀。1.術前向病人介紹有關手術醫生和麻醉醫生，告訴病人手術醫生和麻醉醫生已反復研究過病情并確定了詳細的手術方案和麻醉方法，讓病人知道大多數手術是安全的，是在充分麻醉、無痛情況下進行的，突出分析病案的有利條件，使病人知道醫護人員對其病情是了如指掌的，對手術是負責任