中山大學附屬二院兒科小兒急性呼吸衰竭的診斷和治療麥賢弟

病因●神經系統疾病：

顱內感染(腦炎、腦膜腦炎)

顱內出血、腦損傷、腦腫瘤，中毒性腦病、

HIE

多發性神經根神經炎，脊髓灰質炎●呼吸系統疾病

急性喉炎，會厭炎，喉頭水腫，異物阻塞毛細支氣管，哮喘持續狀態，肺氣腫，支氣管異物，肺炎，肺不張，肺水腫，肺透明膜病胸廓畸形、氣胸、膿胸、血胸等

臨床表現●低氧血癥表現

呼吸系統

呼吸頻率增快，呼吸困難、呼氣樣呻吟,紫紺及呼吸節律改變

心血管系統

早期心率增快，血壓上升，心排出量增加；后因心肌缺氧而使心率減慢，心律不齊,心排出量減少，血壓下降而出現休克神經系統：早期出現煩躁，易激動,繼而精神萎靡，意識障礙，驚厥等消化系統：消化道粘膜潰瘍，壞死和出血,甚至腸麻痹，肝功受損等泌尿系統：缺氧腎血管收縮，尿量減少,代謝產物儲留致腎功能不全，酸中毒代謝紊亂：缺氧無氧代謝致乳酸堆積,代酸致鉀鈉分布失衡,抗利尿激素分泌亢進而致低鈉高鉀血癥●高碳酸血癥

PaC02比正常升高5~10mmHg時，癥狀有出汗，搖頭，煩躁不安，意識障礙，皮膚朝紅，唇紅，瞳孔縮小，血壓升高，脈搏加快

PaC02比正常升高15mmHg時,可出現昏睡，肢體顫動，心率快，眼結合膜充血

PaC02繼續升高則出現驚厥，昏迷，視乳頭水腫，pH值下降而形成呼吸性酸中毒診斷

依據病史，臨床表現及血氣分析血氣分析是呼吸衰竭診斷的主要依據

Ⅰ型呼衰：

Pa02<6.67kpa、PaC02正常

Ⅱ型呼衰：

Pa02<6.67kpa、PaC02>6.67kpa

治療●保持氣道暢通

勤吸痰：定期翻身，拍背、吸痰

濕化痰液：濕化房間、補液、霧化吸入●氧氣療法

給氧途徑：給氧的方法和濃度：吸入氧氣應予濕溫化，濃度為30~50%

防止氧中毒：注意吸氧濃度,吸入60%的氧應<24小時，80%應<12小時，100%應<6小時,供給抗氧化劑●呼吸興奮劑的應用對中樞性呼衰有用；藥物有可拉明，洛貝林，回蘇靈等●血管活性藥物的應用酚拉明05~1mg/kg次加10%G.S20~30ml靜滴，東茛菪堿，654-Ⅱ●利尿劑及脫水劑的應用●腎上腺皮質激素的應用●洋地黃制劑的應用心衰者選用速效洋地黃制劑如西地蘭●維持水、電解發質平衡液體補充注意糾正低鈉、低氯血癥或高鉀血癥糾正酸中毒，代酸予補堿、呼酸以改善通氣為主●病因及支持治療原發處理，預防感染支持治療●人工輔助呼吸

氣管插管：導管內徑(mm)=年齡(歲)+4

經鼻導管長=0.21×身長(cm)

經口插管比鼻<1/5機械通氣：

禁忌癥：對呼吸施加壓力可使疾病加重的疾病(肺大泡、未經引流的閉合性氣胸及大量胸積液等)

適應癥：嚴重通氣不足，難以自行維持氣體交換者

指征：呼吸頻率僅及正常的二之一；嚴重呼衰，全肺范圍呼吸音減低；頻繁或長達10秒以上的呼吸暫停；雖用高濃度氧也難于緩解的紫紺；病情急劇惡化，經上述治療無效；血氣分析示PaCO2在8~9kpa以上，吸入60%氧時，PaO2<8kpa●其它療法

肺表面活性物質：減低肺胞表面張力,防止肺萎陷，氣管內滴入或霧化吸入50~100mk/kg

一氧化氮(NO)：松馳血管、支氣管平滑肌，降低肺A高壓，改善通氣，提高血氧,

吸入濃度為10~20PPm

液體呼吸:全氟化碳,用于新生兒RDS,降低氣液界表面張力，減少呼吸功，改善肺順應性及氣體交換，3ml/kg

膜肺的應用：即體外循環膜式氧合器兒童哮喘的診斷與治療中山大學附屬二院兒科麥賢弟▲哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細胞(為EC、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣管上皮細胞)和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，當接觸多種刺激因素時，氣道發生阻塞和氣流受限，出現反復發作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發作或加劇，多數患兒可經治療緩解或自行緩解▲誘發哮喘發作的危險因素塵螨、蟑螂、動物皮毛、霉菌、感染、冷空氣、煙霧、花粉、食物、藥物▲哮喘的診斷●兒童哮喘診斷標準

1.

反復發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽;

多與接觸變應原，冷空氣，物理或化學刺激，病毒性上、下呼吸道感染，運動等有關2.

發作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮喘音，呼氣相延長3.

支氣管舒張劑有顯著療效4.

除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽5.

對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮喘音者，可酌情采用支氣管舒張劑試驗協助診斷●嬰幼兒哮喘

1.

反復或持續性咳嗽，或在呼吸道感染時伴有喘息，常被誤診為支炎、喘支或肺炎，用抗生素或鎮咳藥物治療無效，給予抗哮喘藥物有效者可診斷為嬰幼兒哮喘

2.

如果患兒的“感冒”反復地發展到下呼吸道,10天以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉,應考慮為哮喘

3.

有特應性體質者，喘息癥狀常持續整個兒童期直至成人，無特應性體質及家族史者,喘息通常止于學齡前期●咳嗽變異型哮喘

1.

持續咳嗽>1月，常在夜間和(或)清晨發作,運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效

2.

支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發作緩解(基本診斷條件)

3.

有個人或家族過敏史，家族哮喘史，過敏原檢測陽性可輔助診斷

4.

排除其他原因引起的慢性咳嗽▲哮喘病情嚴重程度分極的判斷指標

PEF或FEV1占預計值PEF變異率分級日間癥狀夜間癥狀一級輕度間歇

<1次/周發作

間歇無癥狀≤2次/月≥80%<20%二級輕度持續≥/次/周，但非每日有癥狀，可能影響活動>2次/月

≥80%

20~30%三級中度持續每日有癥狀

影響活動>1次/周

60~80%

>30%四級重度持續持續有癥狀，體力活動受限頻繁

≤60%

>30%

鑒別診斷：感染性疾病支氣管異物胃食道反流綜合征先天性畸形▲治療●治療原則：抗變態反應性炎癥治療應越早越好。堅持長期、持續規范、個體化療；發作期快速緩解癥狀：抗炎及平喘

緩解期防止癥狀加重或反復：抗炎、降低氣道高反應性，防止氣道重塑、避免觸發因素，做好自我管理●治療目標

1.

有效控制發作，維持最輕癥狀甚至無癥狀;

2.

防止癥狀加重或反復；

3.

盡可能將肺功能維持在正常或接近正常水平;

4.

防止發生不可逆的氣流受阻；

5.

保持正常活動(包括運動)能力；

6.

避免藥物的不良反應；

7.

防止因哮喘死亡●哮喘長期控制的標準

1.

最少或沒有癥狀，包括夜間癥狀；

2.

最少的哮喘發作；

3.

肺功能正常或接近正常；

4.

體力活動和運動不受限；

5.

最低限度地使用緩解藥物；

6.

不因哮喘而急診或住院；

7.

機少甚至沒有藥物不良反應

哮喘的階梯式治療方案：

依哮喘的嚴重程度決定開始劑量，癥狀控制后維持三個月后降級治療，若哮喘沒有得到控制，就應予升級治療●長期規范化治療、按年齡分兩種方案

1.5歲以上兒童不同程度哮喘的長期治療方案

級別長期控制藥物其他治療選擇

一級部分患兒可吸入低劑量按需口服平喘藥(輕度間歇)激素藥物100~200μg/d或服速效β2或白三烯調節劑二級吸入激素100~400μg/d緩釋茶堿或白三

(輕度持續)(可加吸入長效β2)烯調節劑或吸入色甘酸鈉

三級吸入激素200~400μg/d吸入激素200~400(中度持續)加吸入長效β2或吸入激μg/d加緩釋茶堿或素400~600μg/d吸入激素200~400μg/d加口服長效β2(或加白三烯調節)

四服吸入激素400~800μg/d(重度持續)加吸入長效β2或吸入激素>800μg/d

按需加用緩釋茶堿，白三烯調節劑，口服長效β2

激素續表2.

5歲以下兒童哮喘長期治療方案級別長期控制藥物其他治療選擇一級可吸入低劑量激素按需口服平喘藥或吸入

(輕度間歇100~200μg/d速效β2或白三烯調節劑二級吸入激素100~400口服緩釋茶堿或白三烯(輕度持續)μg/d調節劑或吸入色甘酸鈉三級吸入激素400~600吸入激素400~600μg/d(中度持續)μg/d加緩釋茶堿(或加口服長效β2或白三烯調節劑四服吸入激素600~800(重度持續)μg/d或霧化吸入布地奈德懸液0.5~1mgBid，按需加用緩釋茶堿白三烯調節劑口服長效β2

口服長效β2

激素

吸入型糖皮質激素的每日用量與互換關系藥物各類低劑量(μg)中劑量(μg)高劑量(μg)丙酸倍氯米松100~400~800>800布地奈德100~400~800>800氟替卡松100~250~500>500

常用藥物簡介●糖皮質激素

作用機制：①減少白三烯及前列腺素合成;②減少血管滲漏；③抑制炎癥細胞遷移和活化；④增加氣管平滑肌對β2激動劑反應性；⑤降低氣道高反應性

吸入用藥局部副作用：①口咽部念珠菌感染

②聲音嘶啞目前吸入的制劑有丙酸倍氯米粉，布地奈德和丙酸氟替松●色甘酸鈉：有抑制肥大細胞及其他炎癥細胞釋放介質的作用

不良反應：咽不適、胸悶、皮疹●白三烯受體拮抗劑(安可來，順爾寧)

作用：降低血管通透性，抑制氣道EC浸潤，減少炎癥物質，降低氣道高反應性,主要用于過敏原、運動，阿斯匹林誘發的哮喘

副作用：頭痛及胃腸道反應●β2受體激動劑：博利康尼，全特寧，邦備

作用：舒張氣管，增強纖毛清除功能，降低血管通透性，調節肥大細胞釋放介質

副作用：心悸、骨骼肌震顫、長期用藥可使β2受體功能下調，療效下降●茶堿：緩釋片有茶喘平、舒弗美、普洛輝

作用：平喘、強心、利尿、擴張冠狀動脈興奮呼吸中樞，低血糖濃度茶堿具有抗炎及免疫調節作用

副作用：胃腸道癥狀、心律失常，血壓下降,嚴重者抽搐，與大環內酯類藥合用會增加不良反應，與酮替芬合用時可增加清除率，縮短其半衰期●抗膽堿藥(溴化異丙托品)

作用：降低迷走神經張力，舒張支氣管,常與β2受體激動劑合用，增強支氣管舒張作用，尤其適用于夜間哮喘及痰多患者●抗過敏藥物：氯雷他定●其它：特異性免疫治療免疫調節劑治療▲吸入治療方法

4歲以下：用帶面罩的儲霧罐吸入壓力定量氣霧劑(PMDI)或用氣流量≥6升/min的氧氣或空氣壓縮泵作動力,通過霧化器吸入溶液

4~6歲：除用霧化溶液吸入外，可用儲霧罐,部分患兒可用干粉吸入器

6歲以上：可用渦流式