慢性腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識（最全版）繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondaryhyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎功能衰竭病人常見并發癥，體內鈣磷代謝紊亂引起甲狀旁腺代償性增生及全段甲狀旁腺素（intactparathyroidhormone，iPTH）的分泌增加，臨床可表現為高甲狀旁腺素、高鈣或低鈣血癥、持續性高磷，可導致骨骼系統、神經精神系統、血液系統及心腦血管系統疾病，約50%的慢性腎衰病人死亡原因為血管異位鈣化等原因導致的心血管疾病［1-2］。盡管通過低磷飲食、透析治療、藥物治療（主要有鈣敏感受體激動劑、維生素D

及其類似物）在一定程度上可以控制早中期病人甲狀旁腺素水平，但頑固性或進展性SHPT

病人仍需要外科手術干預［3-4］。據日本透析醫學會報道，透析齡＞10

年的病人接受甲狀旁腺切除術（parathyroidetomy，PTx）的比率約為10％，而>20

年接受PTx的比率約30％［5］。根據一項我國慢性腎臟病患病率的橫斷面調查顯示，我國慢性腎臟病患病率為10.8%［6］，據透析移植登記系統數據，國內目前約有20

萬例維持血液透析病人，且發病率呈逐漸增高趨勢，SHPT病人亦隨之逐年增多。由于慢性腎功能衰竭病人常伴有嚴重的心腦血管疾病、骨質疏松、凝血機制異常及嚴重的術后低鈣血癥，圍手術期處理難度高，手術風險大，臨床開展外科治療SHPT

需要多學科協作，檢索近幾年國內發表的外科治療SHPT

的文獻，多為例數較小的回顧性分析報告，尚缺乏高級別循證醫學證據支持的規范可依，導致目前國內外科手術治療中晚期SHPT

無法普遍開展。即便開展也是手術方式不規范、療效欠佳、復發率高、并發癥率高。為協助臨床醫師規范化、安全有效地開展SHPT

的外科治療，減少再次手術率，提高中晚期SHPT

病人存活率及生活質量，中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會特制定本專家共識。

1

術前定性與定位診斷SHPT

的診斷包括定性診斷和定位診斷。結合病人病史、臨床癥狀及實驗室檢測iPTH

可作出SHPT

的定性診斷。但甲狀旁腺數目和位置存在變異，據文獻報道甲狀旁腺異位的比率可高達30%［7］，術前盡可能確認甲狀旁腺的數量和位置，＜4

個甲狀旁腺時應考慮有無遺漏，根據單位具體情況選擇適當檢查加以確認，術前精確定位對精準甲狀旁腺手術并獲取最佳手術效果起到至關重要的作用。常用的術前定位方法包括高頻超聲、CT、MRI、99mTc－甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）雙時相平面顯像（圖1）、單光子發射計算機斷層成像術（SPECT/CT）（圖2）等。建議將高頻超聲聯合MIBI-SPECT/CT

核素顯像或聯合薄層CT

作為術前定位診斷的主要方法。此外，由手術醫師進行的術中甲狀旁腺超聲定位也是重要的定位方法。1.1

臨床表現SHPT

病人長期高甲狀旁腺素，可引起多系統損害的癥狀。（1）骨骼系統：iPTH

作用于破骨細胞，動員骨鈣入血，造成嚴重骨痛、骨質疏松、骨骼塌陷、畸形、關節周圍病變及病理性骨折等（圖3）。（2）循環系統：異位鈣化于心血管及心肌，引起動脈硬化、心臟傳導系統及瓣環鈣沉積，繼而導致心功能下降，嚴重時可出現心功能衰竭。（3）神經及精神系統：周圍神經炎、失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差、易激惹等。（4）造血系統：因促紅細胞生成素抵抗引起血液系統病變諸如中重度貧血、凝血功能異常等。（5）其他：皮膚瘙癢、皮膚及軟組織腫瘤樣鈣化、營養不良等。因大多數人甲狀旁腺位于甲狀腺后方，有時可伴發甲狀腺疾病，頸部查體時甲狀旁腺難以捫及。1.2

實驗室檢查（1）血生化檢查：包括血清鈣、磷及iPTH測定。血清磷及iPTH

增高，SHPT

病人多表現為低鈣血癥，在出現嚴重的SHPT

和三發性甲狀旁腺功能亢進也可以出現高鈣血癥。（2）骨代謝指標：堿性磷酸酶（ALP）、骨特異性堿性磷酸酶（BAP）、骨鈣蛋白等，其中BAP不受血液透析及病人腎功能影響［8-10］。

1.3

影像學檢查（1）高頻超聲：隨著高分辨率超聲探頭及彩色多普勒血流顯像技術的進步，高頻超聲已成為確診SHPT

的常規檢查方法，可通過超聲確定病變甲狀旁腺的位置、體積、形態、血供以及與周圍組織的關系等，同時評估甲狀腺是否存在惡性病變（圖4）。此外超聲檢查還具有操作簡便、無創、價格低廉及可重復性強等優點［11］。高頻超聲確診SHPT

的靈敏度與特異性受甲狀旁腺增生狀態、設備、尤其是檢查者經驗影響而相差較大，靈敏度約為74%，體積≥500mm3

時靈敏度＞90%，＜500mm3

時靈敏度＜50%［12-14］。超聲檢查的局限性主要體現在難以發現體積較小（直徑＜5mm）的甲狀旁腺及異位的甲狀旁腺，難以鑒別病理改變如甲狀旁腺增生還是甲狀腺旁腺腺瘤等。（2）99mTc-MIBI

雙時相平面顯像與SPECT/CT

同機斷層融合顯像：MIBI

平面作為一種功能顯像方法，對甲狀旁腺病變的診斷及發現異位甲狀旁腺均有極高的價值，常被作為首選檢查，但易受甲狀腺體積、病理及功能狀態的影響，有一定的假陰性和假陽性率，結合SPECT/CT

顯像，可獲取精確解剖位置，提高診斷的敏感度及精確度［14-18］。（3）MRI：MRI

因其良好的軟組織分辨率，能顯示清晰的解剖結構，與正常甲狀腺組織相比，甲狀旁腺在T1WI

上常表現為等或稍低信號，T2WI上則表現為高或高低混雜回聲信號（圖5），尤其對于多發的甲狀旁腺病變，可作為定位診斷的選擇［18］。(4)CT：CT

成像速度快，分辨率高，采用薄層掃描結合重建技術可獲取甲狀旁腺病變的立體影像，可顯示甲狀旁腺與周圍組織的解剖關系，有助于術前獲取精確定位，此外在異位甲狀旁腺檢出方面也有較高敏感性［15，18］。在無條件開展SPECT/CT

同機斷層融合顯像時建議將高頻超聲聯合薄層CT

作為術前定位方法。2

手術適應證與禁忌證2.1

手術適應證SHPT

手術適應證目前仍缺乏很強的循證醫學證據支持，藥物治療無效的晚期SHPT

應接受PTx

已得到廣泛認可，建議采用標準如下。（1）臨床表現：皮膚、心腦血管等呈進展性異位鈣化，嚴重的骨痛、骨質疏松、肌痛、皮膚瘙癢等癥狀影響生活質量，嚴重貧血且對促紅細胞生成素抵抗者等。（2）對鈣敏感受體激動劑、維生素D

及其類似物等藥物抵抗，內科治療無效的高鈣血癥（血清鈣＞4mmol/L）或高磷血癥（血清磷＞1.94mmol/L）。（3）持續性iPTH＞800ng/L。（4）超聲檢查提示至少1

個甲狀旁腺增大并且直徑＞1cm

或最大體積＞300mm3或99mTc-MIBI

顯示高密度濃縮影［3-4，19-25］。符合（1）~（3）任何一項均建議手術，相信隨著對疾病認識的深入及手術經驗的積累，手術指征將更趨合理。

2.2

手術禁忌證（1）嚴重骨骼畸形和骨質疏松。（2）合并嚴重心、肺、腦功能障礙等全身性疾病。（3）嚴重凝血功能障礙。

3

術前準備3.1

手術時機的選擇透析間歇期。建議根據手術計劃調整病人透析日程和透析內容，術前形成多學科綜合治療協作組（multipledisciplinaryteam，MDT）常規會診。

3.2

術前檢查（1）血液檢驗評估凝血狀態、肝、腎功能、甲狀腺和甲狀旁腺功能、血生化（Ca2+、K+）等電解質情況。（2）腹部超聲、胸部平片、心電圖等常規術前檢查。(3)骨密度測定評價鈣丟失狀況。

3.3

其他術前準備（1）術前行肺功能評估，同時根據麻醉及手術要求調整或停用某些藥物。（2）術前行電子喉鏡檢查，確定喉返神經有無麻痹。（3）術前行彩超檢查，如合并需外科治療的甲狀腺疾病，術中可經同一切口手術治療。（4）術前囑病人頸部后伸體位鍛煉。（5）術前24h

無肝素透析，調整電解質，必要時留置胃管，術前6h

禁食水。（6）有條件的單位可術前2h靜脈注射99mTc-MIBI，備術中γ-探測儀探測異位甲狀旁腺。

4

手術方式選擇手術方式的選擇除考慮降低手術并發癥發生率及復發率外，還要考慮保留病人足夠的甲狀旁腺功能及潛在腎移植的可能。目前臨床上應用較廣泛的術式是甲狀旁腺全切除加自體移植術和甲狀旁腺全切除不加自體移植術。

4.1

甲狀旁腺全切除不加自體移植術（totalparathyroidectomywithoutautotransplantation，tPTx）

tPTx

可避免復發和頸部再次手術探查的風險，術中應切除全部甲狀旁腺，根據病人情況及手術情況確定是否行胸腺切除。有研究顯示PTx

后因血清肌酐水平的變化進而影響腎移植術后移植腎功能，如病人有腎移植可能，不宜選擇tPTx。此外，tPTx術后可能導致永久性甲狀旁腺功能減退、術后早期嚴重低血鈣和再生不良性骨病，很少作為常規使用［22，24-25］。

4.2

甲狀旁腺全切除加自體移植術（totalparathyroidectomywithautotransplantation，tPTx+AT）即切除全部甲狀旁腺，同時合并胸腺切除加微量彌漫性增生的甲狀旁腺組織自體移植。移植部位宜遵循方便術后功能監測、復發后取出的原則，可選擇胸鎖乳突肌、未接受動靜脈內瘺術的前臂肱橈肌等，以蚊鉗順肌纖維方向鈍性分離，制作1

個或多個無血腫形成的“肌肉囊”，將細小甲狀旁腺組織塊置于其中，使之與肌肉充分接觸。移植部位應以金屬夾或其他不可吸收材料標記。術畢移植的時機包括即時移植及延遲移植，無論移植時機如何，有條件時建議低溫無菌貯存部分切除的甲狀旁腺組織，推薦保存時間最多為2

年。移植腺體組織量與術后復發率密切相關，但目前尚無統一標準，按文獻報道并被廣泛接受的是保留最小且非結節狀增生的甲狀旁腺組織30~60mg（圖6），切成大小1mm×1mm×1mm埋植于無血腫形成的肌肉內［21，24-27］。4.3

新技術的應用近年來，超聲刀（圖7）、納米碳以及術中神經監測系統（圖8）等新技術的應用，高清內鏡、達芬奇機器人外科手術系統（圖9）等新興高科技平臺的迅速發展為精準、微創甲狀旁腺手術提供了更多的技術支持，也為甲狀旁腺疾病的外科治療提供了新的選擇［28-34］。5

麻醉及手術操作要點5.1

麻醉方法與體位可選擇氣管插管全麻或頸叢麻醉，取半臥位，頭后仰，充分顯露術區。

5.2

切口選擇開放性手術切口可選擇低位順皮紋領式弧形切口，結合病人體型及術前定位情況進行調整，內鏡手術可選擇腋窩乳暈或胸前入路。

5.3

手術探查范圍如術中探查甲狀旁腺＜4

枚，且術中切除“全部甲狀旁腺”后測iPTH≥400ng/L，除探查甲狀旁腺的正常解剖位置外，還需要全面探查異位甲狀旁腺。應注意胸腺、食管周圍、頸動脈鞘及前縱隔等異位甲狀旁腺好發部位，據文獻報道甲狀旁腺異位于前縱隔或胸腺比例為23%、氣管食管旁溝的比例為18%、甲狀腺上極為18%、甲狀腺下極為16%、甲狀腺腺體內為2%、頸動脈鞘為8%、食管后方為3%、未下降者占10%、其他部位占3%。探查順序可選擇氣管食管溝、沿喉返神經至胸骨后、頸動脈鞘，無法探及異位旁腺時切除胸腺舌葉［7，27，35-36］。因胸腺內存在異位甲狀旁腺或與甲狀旁腺同源的靜止細胞，建議術中常規切除胸腺舌葉。如甲狀腺腺體較大，上甲狀旁腺顯露困難，可切斷甲狀腺上血管，將甲狀腺上極向下牽拉，以充分顯露上甲狀旁腺。切除甲狀旁腺時要確保甲狀旁腺被膜完整，必要時可同時切除部分周圍纖維脂肪組織，以防止被膜破裂引起術區種植。術中切除甲狀旁腺后常規送快速冰凍病理學檢查，確定切除組織是否為甲狀旁腺以及是否合并腫瘤。

5.4

喉返神經損傷的預防喉返神經可存在變異，此為意外損傷的最常見原因，建議術中常規顯露喉返神經，有條件時可借助神經監測系統予以辨認［34］，術后暫時性損傷多由于術中分離牽拉等導致，手術操作應注意：（1）動作輕柔，避免過度牽拉。（2）保持術野清晰，不盲目離斷組織。（3）若使用超聲刀，功能面背離神經。(4)緊貼甲狀腺被膜操作，貼近甲狀腺上下極處理血管［29，32，37］。

5.5

術中輔助探查手段（1）術中γ-探測儀：術中應用γ-探測儀可顯示甲狀旁腺區計數顯著增高（圖10），臨床實際應用中對尋找異位及復發甲狀旁腺應用價值更高［38］。因為需要核醫學科術前給藥，γ射線探測設備較為昂貴，臨床應用范圍受限。（2）納米碳負顯像：活性納米碳具有高度的淋巴系統趨向性，能通過淋巴管而不能進入毛細血管（圖11），在甲狀腺注射活性納米碳后，甲狀旁腺不被染色而有助于發現甲狀旁腺［29-31］。有條件的醫院可使用。5.6

術中甲狀旁腺素測定（intraoperativeparathyroidhormoreassay，IOPTH）

IOPTH

應用于原發性甲狀旁腺功能亢進術中已成為常規，但由于SHPT

病人腎功能不全導致iPTH

清除率降低、全段與片段PTH

的交叉反應性等原因，IOPTH

判定SHPT

手術成功及預后的標準尚存在爭議，需根據病人術前iPTH

數值具體而定，臨床上主要協助判斷有無殘留異位甲狀旁腺。目前臨床上普遍使用的是二代法檢測全段PTH，據文獻報道多認為PTx后20min

測iPTH

較術前下降80%可認定甲狀旁腺已徹底摘除，否則需要借助外科醫生的經驗確定是否進一步探查［39-40］。

6

術后處理術后處理建議在多學科綜合治療協作組（MDT）模式下由內科醫生管理，即術后2～3d病情穩定后轉回內科病房處理相關情況及隨訪。

6.1iPTH

和血清鈣磷監測SHPT

病人不論采取何種術式，術后iPTH

驟降，骨骼快速攝鈣引起“鈣饑餓”，內環境發生劇烈變化，病人可出現口唇周圍、手足麻木感和Chovestek

征、Trousseau

征（+）。術后18h

內是最容易出現“鈣饑餓”的時期，因此，術后要及時監測血鈣，出現上述癥狀應及時補充鈣劑、活性維生素D3

及其類似物，防止低鈣血癥引起不良事件［41-42］。具體補鈣方法可采用微量輸液泵維持、靜脈注射結合口服等方法。可術后2～3

周內靜脈補充葡萄糖酸鈣8～16g/24h，常規給予骨化三醇0.25～2.50

μg/d，以促進鈣劑吸收。此外，每12h

監測血鈣，維持血清總鈣水平在1.8～2.2mmol/L

之間。待病人無明顯臨床癥狀及血清鈣穩定后，可酌情逐漸過渡到口服補鈣，可采用碳酸鈣3～12g/d，注意病人有無口周、手足麻木、抽搐，若出現低血鈣臨床表現可予以臨時靜脈輸注鈣劑治療。如術前曾接受磷結合劑等治療，則應根據血磷水平調整藥量或停藥［3，25-27，41］。

6.2

術后透析術后24h

內即行血液透析，采用鈣濃度為1.75mmol