護理質量管理制度、方案（精品合集）

目錄:

一、護理質量管理小組

二、護理質量管理制度

三、護理安全管理制度

四、護理質量檢查管理制度

五、護理質量檢查考評制度

六、護理質量管理工作質量標準

七、護理質量控制標準

八、護理質量管理方案

九、護理質量控制方案

十、護理差錯事故管理報告制度

H??一、護理缺陷防范措施

十二、護理質量管理與持續改進

一、護理質量管理小組

1、組織:

組長：

副組長：

組員：

2、工作任務

(1)護理質量管理是護理管理的核心，護理質理管理小組是護理質量的最

高咨詢機構。

(2)定期開展質量教育，負責護理人員培訓工作，提高全員質量意識，樹

立病人至上，質量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務的思想，改進護

理作風，改善服務態度，增強質量意識。保證護理安全，嚴防差錯事故。

(3)負責判定護理質量標準，建立質量管理體系，做到質量標準化。審校

護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

(4)建立護理質量保證體系，定期對醫院護理質量進行督促檢查和評價。

(5)掌握科室治療、護理等護理質量情況.及時制定措施，不斷提高護理

質量。

(6)對重大護理質量問題進行鑒定，對護理質量中存在的問題，提出整改

要求。

(7)定期向全院通報重大護理質量情況和處理決定。

3、工作制度：

(1)經常深入科室，調查研究有關護理質量情況，指導臨床護理工作。

(2)對全院的護理質量和工作效率，定期進行考核、分析和評價。

(3)根據醫院的護理工作發展情況，調整和修訂護理質量標準。

(4)每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議，分析護理

質量現狀，尋找護理質量缺陷及薄弱環節，提出改進措施，制定下季度質

量責任目標。

(5)小組成員，負責護理質量信息的收集和反饋，不斷總結經驗，改進工

作。

二、護理質量管理制度

1、醫院成立由副院長、護士長、部分主管護師組成的護理質量管理小組，

負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控

制與管理。

2、成立由護理管理小組組長、護理質量督導小組、質量檢查小組組長組成

的護理質量管理小組，負責全面質量督導、檢查。

3.質量管理小組負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及

時反饋。

4.病房的質量檢查小組對本病房的護理質量進行檢查，每周一次，發現問

題及時反饋給護士長，分析原因并制定整改措施。

5.醫院質量管理小組對醫院的護理質量，每月檢查一次；護理管理小組和

護理質量督導小組，每周隨機抽查一次；檢查結果在護士例會上反饋，同

時將原因分析和整改措施做詳細記錄。

6.對科室各項護理質量平均分取得第一名者，醫院給予崗位加分獎勵，最

后一名者給予崗位扣分，以便進一步提高護理質量，檢查結果作為護士評

先的依據。

三、護理安全管理制度

1、加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理，為患者安全護理服務

提供保障。

2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應定期巡

查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。

3、認真執行各項規章制度和技術操作規程，保障病人的治療護理安全。

4、遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。

5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

6、對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵照

執行。

7、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。

8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應、確保

患者用藥安全。

9、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及醫院領導，不得

隱瞞，并保存好病歷。

10、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟

悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。

11、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然

發生病情變化等患者要床頭交接班。

12、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名

13、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、

潮濕、污染等現象發生。

14、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

15、做好護士職業防護。

16、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環境布置、設置設

施應考慮病人的安全，病房內禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防

止各種意外發生。

17、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

四、護理質量檢查管理制度

一、目的檢查、監督護理工作，對不足之處提出改進，提高護理質量。

二、適用范圍護理質量管理小組檢查全院護理工作質量。

三、護理質量檢查小組組成

組長：劉芝華

副組長：護士長

組員：

四、檢查方法

護理質量管理小組組織護理質量檢查小組每月進行一次定期或不定期護理

質量檢查，檢查內容對應過程相符。對個別環節項目采取不定期突擊檢查

方式進行檢查，并記錄，及時分析、總結、反饋以及向院領導匯報。

五、職責

1.消毒隔離質控小組組成：……要每月對消毒隔離質量進行檢

查，并分析、總結及反饋。

2.急救藥品、器械質量檢查小組組成：……要每月對急救藥品、器械的

質量進行檢查、分析、總結及反饋。

3.基礎護理質量檢查小組組成：……要每月對基礎護理質量進行檢查、

分析、總結及反饋。

4.危重患者護理質量檢查小組組成：……要每月對危重患者的護理質量

進行檢查、分析、總結及反饋。

5.護理文書質量檢查小組：……要每月對護理文書書寫質量進行檢查、

分析、總結及反饋。

6.技術考核小組組成：……要每月對技術操作進行考核、分析、總結

及反饋。

7.病房管理質量檢查小組組成：……要每月對病房管理的質量進行檢

查、分析、總結及反饋。

8.整體護理質量檢查小組組成：……要每月對整體護理的質量進行檢

查、分析、總結及反饋。

六、工作程序

1.消毒隔離質量檢查

(1)護理質量管理小組制定全院的消毒隔離質量檢查標準。

(2)病房的檢查項目包括：無菌技術操作、治療室、換藥室、病床單位、污

物處理、手術室、供應室，根據科室的特點制定相應的檢查內容。

(3)質控小組根據標準每月對消毒隔離質量進行一次全面檢查，并根據上月

檢查的結果，有針對性地突出重點。

(4)對檢查、監測中存在的感染因素、薄弱環節進行分析，提出改進措施，

記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全面總結

后反饋到科室。

2.急救藥品器械檢查

⑴由護理質量管理小組制定全院統一的急救藥品器械質量檢查標準。

⑵檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰機、搶救制度、程序是否健全，工作人

員對搶救制度、程序的熟練程度。

(3)急救物品檢查小組根據標準每月對急救藥品、器械質量進行一次全面的

檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。

(4)急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改進

措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組全

面總結后反饋到科室。

3.基礎護理質量檢查

(1)護理質量管理小組制定臨床科室的基礎護理質量檢查標準。

(2)檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規定標準，病

床單位的質量，晨晚間護理的質量，患者體位是否舒適、有無發生褥瘡，

各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確，生活護理及

“五送”到床前情況。

(3)基礎護理質量檢查小組每月對基礎護理質量進行一次全面的檢查，并根

據上月檢查的結果突出重點。

(4)基礎護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出

改進措施，記錄內容及時間。上報護理質量管理小組，由護理質量管理小

組進行全面總結后將結果反饋到科室。

4.危重患者護理質量檢查

(1)由護理質量管理小組制定醫院統一的危重患者護理質量檢查標準。

⑵檢查項目包括:特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了解

程度，是否做到了“八知道”，病床單位的質量及患者的頭發、口腔及皮膚

護理質量，是否發生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種導管、引流

管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理及“五送”到床前的情況。

(3)危重患者質量檢查小組每月對危重患者護理質量進行一次全面的檢查，

并根據上月檢查的結果突出重點。

(4)危重患者護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析,

提出改進措施，記錄內容及時間。上報護理質量管理小組，由護理質量管

理小組全面總結后將結果反饋到科

室。

5.護理文書質量檢查

(1)由護理質量管理小組制定醫院統一的護理文書質量檢查標準。

(2)檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫囑單、護理記錄單的書寫質

量。

(3)護理文書質量檢查小組每月對護理文書書寫質量進行一次全面的檢查，

并針對上月檢查的結果突出重點。

⑷護理文書質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析、總結,

提出改進措施，記錄時間、內容，上報護理質量管理小組，由護理質量管

理小組進行全面總結后，將結果反饋到科室。

6.技術考核

(1)技術考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》。

(2)技術考核小組每月對工作人員進行護理技術的抽查考試，技術考核小組

應對考核中存在的問題、薄弱環節進行指正，并進行分析、總結，記錄內

容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小組進行全面總結后

將結果反饋到科室。

7.病房管理質量檢查

⑴由護理質量管理小組制定醫院的病房管理質量檢查標準。

⑵檢查項目包括：護士長管理、病房環境、服務質量。

(3)病房管理質量檢查小組每月對病房管理質量進行全面的檢查，并針對上

月檢查的結果突出重點。

(4)病房管理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出

改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管理小

組全面總結后反饋到科室。

8.整體護理質量檢查

⑴由護理質量管理小組制定整體護理質量檢查標準。

(2)檢查項目包括：入院接待、護理評估、診斷、措施、記錄、健康教育、

出院指導的質量及患者的滿意度。

(3)整體護理質量檢查小組每月對整體護理質量進行一次檢查，并針對上月

檢查結果突出重點。

(4)整體護理質量檢查小組對整體護理中存在的問題、薄弱環節進行分析，

提出改進措施，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管

理小組進行全面總結后將結果反饋到科室。

9.護理質量管理小組每半年召開一次護理質量檢查討論會，由各檢查小組

匯報檢查結果，指出問題、提出改進措施。護理質量管理小組根據會議情

況，進行全面的總結，然后將結果反饋到科室。

10.質量與年終獎金掛鉤，各科以平均分為100分計算，以合格率290%為

合格（達標），凡質量檢查合格率290%者，領取規定金額獎金，質量檢查

合格率未達90%,少一個百分點扣1%的獎金，質量檢查合格率未達75%者,

除按得分率計發獎金外，加扣獎金總額的20虬

11.凡發生醫療差錯、事故者，按有關規定另外處理。

五、護理質量檢查考評制度

1.護理質量檢查考評工作由護理質理管理小組負責。

2.對護理質量每月進行一次全面的檢查考評，并進行綜合評價。

3.護理質量管理小組要定期開展活動，做好事先控制，環節控制和終末控

制，發現問題及時糾正，定期對病房的護理質量進行評價。

4.護理質理管理小組成員不定期進行隨機抽查。

5.考評成員要嚴肅認真，從全局出發，按護理質量標準進行逐項評價。

6.每月將質量檢查結果向醫院質量管理小組匯報，與當月崗位分掛鉤。

7.定期召開護理質量管理小組會議，總結本月質量檢查情況，找出存在問

題，制定出改進措施。

六、護理質量管理工作質量標準

一、護理質量管理小組質量標準：

1、護理質量管理小組有年度工作計劃、季安排、月重點及年工作總結。

2、有護理各項規章制度，護理常規和各項技術操作規程，各級各類護理人

員崗位職責并有落實措施，定期檢查。

3、有質量控制管理組織和質量評價體系，有健全的護理工作質量登記、統

計制度，按PDCA循環不斷總結，分析、改進。

4、對科室危重、搶救工作能進行指導并有定期查房制度，檢查護理記錄情

況。

5、護理管理達到自治區、市衛生局的標準要求。

6、護理訓練有計劃有落實措施；護理規范化培訓和繼續護理學教育率

100%。

二、護士長工作質量標準

1、護士長具有專科護理學術帶頭人的水平。

2、準確及時傳達醫院或護理質量管理小組有關制度規定和要求，并在實際

工作中認真貫徹執行。

3、病房規章制度齊全，崗位職責明確，分工合理，彈性排班。有護理常規

和技術操作規程等資料，有年度工作計劃與總結。

4、各種登記、報表按要求及時、準確完成，原始資料記錄準確、完整。

5、進行日間護士長五查房和月病房護理全面質量檢查，按PDCA循環，發

現問題及時進行糾偏處理。每月向病房護理人員做有關護理工作總結及布

置下月工作等，并有記錄。

6、教學、訓練計劃，有落實措施，護理人員年度考核率及合格率達標，護

士規范化培訓、繼續護理學教育率100%。

7、護理各項質量指標達標率280%,病人滿意率不低于90%。

8、完成醫院要求的其他有關工作。

三、護理人員服務質量標準：

1、護士著裝整潔，儀表端莊，舉止穩重，符合職業要求。

2、認真執行護士崗位職責，規章制度，護理常規及技術操作規程等，保障

病人安全。

3、護理人員在服務過程中應遵循“熱情主動、細致周到、體現人文關懷”

的原則，具體要做到以下幾點：

(1)注意恰當稱謂，實行首診、首問負責制，營造溫馨氣氛。

(2)將護患溝通和健康教育有機地融入各項護理操作過程中。

(3)及時滿足病人需要。

4、服務對象對護理人員服務態度滿意率三90%。

四、基礎護理質量標準

1、新入院的病人，由當班護士負責宣教，病人個人衛生良好。

2、按護理級別要求，定時巡視病人，認真執行交接班制度，發現病情變化

及時報告醫生，及時處理，及時、準確記錄。

3、病人床單位，物品擺放整齊，且使用方便；床單被褥平整干燥，無碎屑，

床下無雜物，無便器。

4、分級護理制度落實，按要求定時做好病人臨床護理（含晨晚間護理）。做

到六潔：（口腔、頭發、皮膚、手足、會陰、肛門）；二短：胡須、指（趾）

甲短；四無：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無并發癥；四及時：巡視病房、

觀察病人、報告醫師、處置搶救及時；一保持：各種引流管清潔通暢，定

時更換，輸液定期觀察記錄，執行無菌技術的原則。

5、病人臥位舒適，符合病情要求，并有安全措施。

6、護士九知道：床號、姓名、性別、年齡、診斷、病情、飲食、治療、護

理、心理、檢查結果。

7、基礎護理合格率295%。

五、特、一級護理質量標準

（一）特級護理質量標準

1、24小時專人床邊守護，嚴密觀察病情變化。

2、備好急救藥品及器材，隨時準備搶救。

3、按護理常規認真落實各項護理措施，記錄客觀、真實、完整、及時、準

確。

4、正確執行醫囑。

5、加強基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

6、特護合格率三90%。

（二）一級護理質量標準

1、按一級護理要求定時巡視，嚴密觀察病情變化，及時發現，及時處理，

認真執行交接班制度。

2、正確及時執行醫囑，完成各項治療。

3、按護理常規，認真落實各項護理措施并記錄。

4、落實基礎護理質量標準，意識障礙患者必須專人陪護，必要時加護欄。

5、掌握患者一般情況及病情，包括床號、姓名、診斷、病情、飲食、治療、

護理、心理、檢查結果。

6、一級護理合格率295%。

六、整體護理質量標準

1、組織分工嚴密，護士分管的病人責任到人，有工作秩序、質量標準及檢

控方法，有疾病護理常規及健康教育方案。

2、患者入院后作入院介紹。

3、護士按護理程序對病人實施有效的治療、護理、預防和保健措施，基礎

護理合格率295%。

4、護士對所負責的病人做到九知道（床號、姓名、診斷、病情、治療、護

理、飲食、心理、檢查結果），分管的病人、醫師對護士的服務態度、服務

質量滿意率與95%。

5、護理記錄單記錄應客觀、真實、及時、完整、準確。

6、病入住院期間，護士要根據醫療、護理及病人的需要開展健康教育，適

當記錄。出院時向患者進行康復護理指導，落實隨訪制。

七、健康教育管理標準

1、有健康教育管理組織。

2、護理人員應人人參與健康教育，并將健康教育貫穿病人從入院到出院全

過程。

3、按護理程序實施健康教育，運用溝通技巧。

4、科室有常見病標準健康教育資料。

5、實行一人一針一管一消毒。

6、氧氣濕化瓶（含瓶內水及連接管）、吸痰管、導尿管、各種引流管等保持

管道通暢，按規定時間更換消毒。

（二）治療室、處置室、換藥室

1、有統一的管理規定。

2、室內清潔整齊，按規定用消毒液拖地及擦拭物體表面，有專用的清潔用

具。

3、物品按規定放置，嚴格區分無菌區、清潔區及污染區，室內無私人物品。

4、不定期對物體表面、空氣、工作人員的手進行細菌檢測，有報告單。

（三）病床單位

1、病床單位清潔整齊，被服按時更換，必要時隨時更換。

2、病床每天濕掃，做到每床一套濕掃用具，床旁桌、椅每天濕抹，做到一

桌一巾，用后徹底消毒。

3、病人離院，床單位必須終末消毒處理。

（四）污物處理

1、污染被服定點放置，不亂丟亂放。

2、使用過的器械經初步浸泡消毒后，再清洗包裝滅菌。

3、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按規定嚴格處理，

敷料用特殊醫用袋包裝，焚燒。

（五）便器

1、便器無污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液濃度符合要求，并定期更換。

（六）常規滅菌物品管理合格率）95%。

（七）常規物品滅菌合格率100%。

九、護理安全管理標準

1、明確責任。實行“醫院一一護士長”二級目標管理責任制，醫院設立醫

療安全管理小組，科室成立醫療安全監控小組。

2、建立醫療安全管理制度，有防范處理護理缺陷和過失的預案。

3、堅持預防為主的原則，重視前饋控制，做到“三預、四抓、兩超”，即:

預查、預想、預防；抓易出事故的人、時間、環節、部門；超前教育、超

前監督。

4、把好物品采購關。在采購護理用品時，做到三證齊全，物品質量、性能

符合要求。

5、在醫療活動過程中發生或發現護理過失，可能引起醫療事故的醫療過失

行為或發生醫療事故爭議的，做到立即逐級匯報。

6、科室有護理過失和缺陷登記本，對發生的過失或缺陷進行登記。

7、醫院每季度、科室每月對出現的過失或缺陷作出定性分析，作出相應的

處理，并有改進措施。

十、臨床護理教育管理標準

1、明確責任，實行醫院和科室教學二級管理責任條例。

2、建立健全臨床護理教育管理制度，有長期、短期教育規劃。

3、臨床護理教育管理包括：新護士的崗前培訓、護士規范化培訓、繼續護

理學教育。

4、根據不同培訓要求有相應的培訓計劃、內容、方法并實施。

5、實行學分制累積管理，教育對象每年參加認可的護理教育活動不得少于

25分。

6、有完善的考核和評價標準。

7、不同層次的護理人員，能達到規定的相應的護理水平。

七、護理質量控制標準

一、護理組織管理

(-)建立規章制度

1.健全護理工作制度、護士崗位職責和工作標準、各類疾病護理常規、技

術操作規程、應急預案、服務流程、各級護理人員培訓及培養計劃等并成

期nn.。

2.護士熟知以上各項內容并在工作中付諸實施。

3.制定并落實護理質量管理與控制標準、考核辦法和持續改進方案。包括:

護理人力資源管理標準；護理技術操作標準；護理文件書寫質量標準。制

定落實計劃的措施。

4.護理質量管理小組及各護理單元定期和不定期對護理工作質量進行評

價，做好質量監控記錄。護理質量監控與評價，有數據分析和信息反饋流

程，體現持續質量改進的機制。

（二）護理人力資源管理

1.嚴格執行國家法律法規，獨立值班護理人員須持有執業證書并經注冊。

規范護士執業行為，完善護士準入制度。

2.制定各級各類護理人員的資質要求及職責范圍。

3.對各級各類護理人員的崗位技術能力有明確的要求。

4.各護理單元護士人力的配置有明確的原則和標準，分層使用，合理分工,

構筑合理的人員梯隊；護理人員的班次安排實現科學化，體現彈性工作制，

確保實施分級護理的質量標準以及滿足患者安全的需要。

5.健全各級各類護理人員工作考核評價機制及考核標準，并建立考核檔案,

其中三級考核總評價一年不少于一次。護理人員必須強化“三基”訓練，

培養嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度的“三嚴”作風。

6.制定各級各類護理人員的規范化培訓計劃（繼續教育、急救、臨床技能

等）。培養臨床專業化護理骨干，建立和發展臨床專業護士。

7.建立健全緊急狀態下護理人力資源調配的應急方案。

（三）護士素質儀表：

1.儀表端莊，著裝規范。護士服整潔、莊重，衣帽整齊統一。

2.春、秋、冬季穿長袖工作服，配白色長褲、工作鞋。夏季穿短袖工作服,

配白色工作鞋，同膚色長筒襪，衣領及裙邊不外露。

3.不濃妝上崗，上班不戴耳環（釘）、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡。不染

有色指（趾）甲。4.不戴彩色頭飾，頭發前不遮眉后不過頸。

5.佩帶胸牌于工作服左上口袋處。

儀態：

1.精神飽滿，儀態端莊。

2.作風嚴謹，工作認真、一絲不茍。

3.講普通話，使用文明言語，態度和藹，禮貌待人，服務熱情。

4.愛護、體貼病人，熟知病人的姓名，稱謂尊重。

5.站立、行走姿勢優美，步態輕盈敏捷，符合護士禮儀要求。

工作行為：

1.嚴格遵守護理人員職業道德和醫院的規章制度。

2.保持良好的護患關系（不收受紅包、禮品、宴請，不通過病人辦私事）。

不與病人談論與工作無關的事情。

3.耐心答詢，實行首次接待負責制。

4.不談論病人的隱私，暴露病人的操作時注意遮擋。

5.上班時間不做與工作無關的事情，不看書報等。

6.工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。

7.工作時做到四輕：說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。

8.嚴格遵守勞動紀律，不遲到，不早退，不電話請假。

9.不脫崗，不會客，不攜帶與工作無關的物品上崗（如mp3等）。

10.堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。

11.護士長上午不外出，其他時間外出時一，向值班護士通報去向。

（四）護士長工作要求

1.熟知病房各項護理規章制度。

2.運用各項規章制度規范工作行為。

3.有年護理管理目標及工作計劃、季度護理工作安排、月護理工作重點與

小結、周計劃，按時完成，有記錄。

4.按時出席會議，及時傳達會議精神，組織落實，有記錄。

5.指導疑難、危重病人護理。

6.掌握危重病人的病情。

7.組織危重病人的搶救。

8.晨會提問每周2次，有成績記錄單(本)。

9.組織科內業務學習每月1次，有記錄。

10.組織科內護理查房每月1—2次，有記錄。

11.對護士進行業務知識及技術操作考核每月1次，有成績記錄。

12.按周計劃質控自查，有詳細記錄。

13.發生差錯事故時，認真組織科室護理人員討論，分析原因，提出整改

措施，有處理記錄。14.有皮膚壓力傷防治措施及上報記錄。

15.定期征求各類人員意見，有整改措施并有工休會記錄。

16.按時完成醫院交辦的各項工作任務，有記錄。

17.及時完成護士長手冊。

三、病人護理質量

(一)專科護理

1、病情掌握

(1)護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要。

(2)護士了解病人各項主要檢查陽性指標及臨床意義。

(3)護士知道病情觀察的要點，病情觀察到位。

(4)護士了解病人各項治療護理措施。

(5)護士了解病人用藥目的，藥物的主要作用及副作用，用藥注意事項。

(6)護士了解病人病情變化及可能出現的并發癥及預防措施。

(7)護士了解病人心理狀態，并實施心理護理。

(8)護士了解病人及家屬需求，及時滿足病人需要。

(9)根據病情變化及分級護理要求巡視病人，觀察生命體征變化，做好各

種記錄(護理記錄、出入量記錄等)。

(10)嚴格掌握分級護理標準，對危重病人護理措施到位，交接到位。

(11)完善危重病人護理查房、護理病例討論制度。

2、護理措施

(1)及時、準確執行醫囑

(2)執行分級護理，解決病人的各種護理需求。

(3)各項護理措施落實及時到位、準確有效。病人臥位舒適、安全，符合

治療康復的要求。(4)各種引流管按標準妥善固定，2小時擠壓一次或遵醫

囑，保持通暢。

(5)尿袋每周更換2次并注明更換日期、時間。

(6)按時服藥，親視，服藥到口，病人床邊無剩余藥品。

(7)無護理并發癥。

(8)病人了解飲食選擇原則，按醫囑進食。

3、專業知識及急救技術

(1)熟練掌握專科理論知識。

(2)護理技術操作熟練、規范，合格率100%,優良率85%以上。

(3)搶救技術操作熟練。

(4)有搶救意識。

(5)熟知搶救藥物的作用。

4、護理標識

(1)藥物過敏標識做到醫囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統一。

(2)分級護理標識做到一覽牌與醫囑相符。

(二)基礎護理

1、六潔四無

(1)新入院病人當班完成衛生處置(特殊情況24小時內完成)并有記錄。

(2)頭發清潔無異味，胡須短。

(3)指(趾)甲清潔不過長。

(4)腳清潔無異味。

(5)外陰清潔無異味。

(6)皮膚清潔無血跡、便跡及膠布痕跡。

(7)口腔清潔無異味，口唇無干裂(昏迷、禁食、鼻飼、口腔疾患的病人

應按時做口腔護理)。

(8)無皮膚壓力傷。臥床病人建立翻身記錄單，按時翻身，嚴格交接班,

皮膚清潔無壓力傷。院外帶入壓力傷，及時記錄并采取有效處理措施。

(9)無墜床：昏迷及躁動病人使用床檔、約束帶等保護措施。

2、床單位

(1)床單位物品齊全，床上用品舒適。

(2)床單平整，干燥，中線正，四角緊，無碎屑、血漬、尿漬及雜物。

(3)床頭柜清潔、整齊，床底無雜物。

(4)每周至少更換一次床單、被套、枕套、衣服，污染時隨時更換。

(5)出院病人床單位終末消毒符合要求。

(三)健康教育

1.科室開展健康知識宣傳，提供康復和健康指導。

2.健康教育內容及形式適合病人康復的需要。

3.入科介紹及時恰當，病人及家屬能掌握入科介紹的內容。

4.病人了解疾病的康復常識、各項診療護理的目的及結果。

5.執行各項操作均向病人進行告知，并與病人保持有效溝通。

6.出院指導從病人恢復期開始執行。

7.病人掌握疾病康復知識及技能。

(四)護理服務流程

1、熱情接待

(1)護理人員實行“首迎負責制”。

(2)新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引

導病人至床前。(3)分管護士在10分鐘之內至床前做自我介紹，并介紹主

管醫師、護士長、同病室的病友；示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法；

向病人及家屬詳細介紹病房環境，包括護士、醫生辦公室、洗漱間、廁所、

開水房等具體位置。

(4)護士長在半小時內至病人床前做自我介紹。

(5)病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士辦公室，護士面帶微笑、主

動詢問并提供適當幫助。

(6)護士應樹立“以人為本”的服務理念，建立人文關懷服務的制度與規

范，適宜地與病人交流。

2、耐心講解

(1)護理人員實行“首問負責制”。

(2)主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫心態。

(3)尊重和維護患者的合法權益，對住院患者的用藥、治療提供告知服務。

(4)對病人提出的問題及時給予詳細的解答,如病人有不理解的地方,耐心

解釋至病人滿意。講解的內容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫院有

關規章制度、操作、各項檢查注意事項、疾病的健康教育、心理護理、出

院指導等。

3、細心觀察護理人員及時、主動巡視病房，細心觀察病人病情及心理變化,

發現問題及時通知醫生，適時采取措施，確保病人安全。

4、主動幫助

(1)盡量為病人提供各種生活上的便利，協助病人解決困難。

(2)對行動不便、需做特殊檢查的病人，科室至少一名人員護送。

(3)對日常生活不能自理或由于疾病帶來生活上不便(如大小便失禁)的

病人，加強生活護理，主動關心病人的生活起居。

(4)在院內遇有行動不便的病人主動提供幫助。

5、親切送出

(1)協助無家屬、不方便、有困難等情況的出院病人辦理出院手續。

(2)出院病人由護士長或分管護士護送至病房門口，目送其康復出院。

6、熱線訪問

(1)護士長或分管護士在病人出院時主動提供健康咨詢熱線。

(2)出院后半月內由護士長或分管護士主動詢問病人康復情況，科室建立

熱線訪問登記記錄，記錄訪問內容。

四、消毒隔離

（一）無菌技術

1.護士進行各種無菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正確，操作時嚴格執

行無菌操作規程。2.進入病房的治療車、服藥車配有快速手消毒劑。

3.各種注射執行一人一針一管。

4.靜脈注射執行一人一止血帶。

5.止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器1周消毒一次。

6.進行

2人以上連續操作時，執行一人一洗手或手消毒。

（二）無菌物品

1.專柜放置，層次清楚，定期檢查，無過期物品。

2.滅菌后物品包標識明確，有物品的名稱、化學指示膠帶及有效期。

3.各種醫療器械原則上均采用高壓滅菌。

4.未開啟使用的無菌物品保存有效期應符合要求。

5.無菌物品開啟時注明開啟日期、時間，一經打開，使用時間W24小時。

6.無菌敷料筒（干紗布等）每天更換并滅菌。

7.持物筒、鉗干存放，每班更換一次。

（三）使用含氯消毒劑的濃度要求

1.嚴格掌握各種消毒液的濃度與配制方法。

2.浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分鐘以上。

3.浸泡、擦拭被肝炎病毒、結核桿菌和細菌芽抱污染的物品用含有效氯2000

毫克/升消毒液作用60分鐘以上。

4.對一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均勻噴灑。

（四）治療室及換藥室

1.分清潔區與污染區，分區符合要求，標識清楚。

2.各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作臺及物體表面。

3.治療車、換藥車上層為清潔區，下層為污染區。

4.治療車、服藥車用后用含氯消毒劑擦拭消毒。

5.治療盤用后，用含氯消毒液擦拭消毒。

6.所有浸泡物品，均不應超出液面。

7.擦拭抹布專用，用后消毒、清洗，晾干后備用。

8.重復使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供應室高壓滅菌。

9.靜脈注射用藥抽吸后放入盤布內（存放不得超過2小時）。

10.盤布每日更換并注明啟用的日期、時間。

11.碘酊、酒精等消毒劑要密閉保存。使用中的容器每周更換2次。一次

性使用的消毒劑開啟后注明開啟日期，使用的時間W1周。

12.皮試液有開封的日期和時間。

13.各種注射藥物有開封日期、時間。

14.靜脈用藥現啟封，現加藥，注明開啟及加藥時間。

15.開啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液＞2小時不得使用。

16.沖藥溶酶有開封日期、時間。

17.胰島素冰箱保存，開啟后保存時間W1月。

（五）一次性物品

1.一次性物品集中、分類、定點放置，保持清潔存放，防止過期、丟失。

2.一次性物品不得重復使用。

3.回收的一次性物品送指定地點集中處理（不得隨意處理）。

4.不回收的一次性物品，用后放入醫療垃圾袋內焚燒。

5.使用后的一次性針頭、頭皮針等放入密閉銳器盒統一處理。

（六）使用中的醫療物品

1、氧氣裝置

（1）連續使用的氧氣濕化瓶每天更換消毒，濕化液使用滅菌蒸儲水。

（2）專人持續使用的一次性氧氣管，每周更換2次。

2、吸痰器（1）備用吸痰器，處于應急狀態，干燥存放。

（2）使用時一，先放入含有效氯1000mg/L的消毒液，再吸痰。緊急使用時,

可先吸痰，再放入消毒液。

(3)吸痰操作執行一人一次一管。

(4)一次性吸痰管使用后放入醫療垃圾中處理。

(5)重復使用吸痰管，使用后放入含有效氯500mg/L的消毒液中浸泡消毒

30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。

(6)盛放無菌吸痰管的容器每日更換滅菌。

(7)使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒。

3、體溫表

(1)體溫表收回后放在含有效氯濃度為500mg/L含氯消毒液或75%酒精容

器內浸泡30分鐘后將體溫表沖洗擦干，干保存。

(2)盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。消毒液每日更換。

4、紫外線

(1)紫外線燈每日消毒后有記錄。

(2)各紫外線燈管有累計照射時間并記錄，有更換日期與輻射強度檢測記

錄(凡低于70uw/cm2應更換燈管)。

(3)紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有記錄。

(七)被服及其他用物

1.晨、午、晚間護理用一次性掃床套并蘸用清水濕式使用。

2.執行一床一套，用后放入醫療垃圾內處理。重復使用的用后消毒、清洗、

晾干。

3.晨午間護理后，各開窗通風30分鐘。

4.執行一桌一抹布，抹布先用含有效氯濃度為500mg/L消毒液浸泡，清洗

后再晾干備用。5.出院、死亡病人應在1小時內完成終末處理。

6.棉褥、被芯、枕芯、床墊需紫外線照射、晾曬消毒，污染者立即更換。

7.床、床頭桌及病人床單位先消毒后清潔處理。

8.終末處理后立即鋪成備用床。

9.平車、輪椅、檢查床每日或用后先消毒后清潔（被血液、體液污染時及

時消毒處理）。

10.地面應濕式清掃。

11.拖把標記清楚，分類使用后，消毒浸泡沖洗晾干分區分類懸掛放置。

12.地面受病原體污染時立即用消毒液擦拭。

13.當有血跡、糞便、體液污染時應立即用含有效氯1000mg/L的消毒液拖

洗。

14.生活垃圾、醫療垃圾分類收集和放置。

（十）消毒隔離監測

1.專人管理。

2.紫外線燈管有更換日期與輻射強度檢測記錄（凡低于70uw/cnf應更換

燈管）。

3.換藥室每季進行空氣及物體表面、醫務人員手細菌監測一次。

4.監測結果如有超標，立即查找原因，重新監測并記錄。

五、護理文書

（一）體溫單

1.各楣欄項目齊全，用藍黑、碳素墨水筆填寫。

2.在40e-42c之間用紅色墨水筆縱式一字一格填寫，入院、轉出、出院、

死亡及其時間（具體到時、分），請假者不寫時間，豎破折號占兩個小格。

3.每頁第一日填寫年、月、日，其余6天只寫日，跨年填寫年、月、日，

跨月填寫月、日。4.新入院的病人，入院時間要有體溫、脈搏、呼吸、血

壓、體重，3歲以下小兒只測體溫、體重。

5.新病人入院24小時內測體溫、脈搏、呼吸4次，其后體溫正常者改為

常規測試。

6.病人因做特殊檢查或其他原因而未測試者，應補試并填入體溫單的相應

欄內，病人如特殊情況必須外出者，須經醫生批準書寫醫囑并記錄在護理

記錄單上，患者書寫書面請假單并簽名，其外出時間不測試及繪制體溫、

脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7.常規測體溫每

日2次（6am、2pm）,37.5℃（腋溫37.2℃）以上者，每日測4次，必要時

加試，體溫38℃以下者10pm和2am酌情免試體溫，體溫正常后連測3次再

改常規測試。8.凡39℃以上的體溫要有降溫標示，體溫驟然上升（1.5℃

以上）或突然下降（2℃以下），在體溫右上角用紅鉛筆劃復試標號“J”，

如患者高熱經多次采用降溫措施后仍持續下降，受體溫單記錄空間的限制，

需將體溫變化的情況記錄在護理記錄中。

9.降溫后的體溫，以紅圈表示，再用紅虛線連接降溫前體溫，下次

所試體溫應與降溫前體溫相連。

10.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍鉛筆寫“不升”,

不與下次測試的體溫、脈搏相連。

11.體溫單34℃以下，呼吸、大便次數用藍色鉛筆繪制，剩余各項均用藍

黑、碳素墨水筆填寫。

12.短細脈的測試為2人同時進行，1人聽心率，1人測脈搏，心率以紅圈

“O”表示，脈搏以紅點“?”表示，并以紅線分別將“O”與“?”連

接，在心率與脈搏兩曲線之間用紅色鉛筆畫斜線構成圖象。

13.呼吸的繪制以數字表示，用藍色鉛筆先上后下交錯填寫在“呼吸數”

項的相應時間縱格內。

14.大便次數應在2Pm測體溫時記錄病人24小時內大便次數，并用藍色鉛

筆填寫。

15.大便失禁者用“*”字表示，3天以內無大便者，根據病情酌情處理并

有記錄，灌腸1次后排便1次記錄為1/E,依此類推，無大便記錄為0/E。

16.出入量記錄，按醫囑及病情需要如實填寫24小時總量。

17.血壓、體重每周至少記錄1次，不能測體重時用“臥床”表示。

18.體溫單繪制要整潔，字跡清晰，無涂改。

19.體溫記錄本與體溫單數字必須相符，體溫本保存1個月。

（二）醫囑單

1.醫囑單各楣欄項目，填寫齊全。

2.書寫規范、書面整潔，無涂改。

3.所有臨時醫囑執行后均應簽全名，簽時間。

4.醫囑單上不能出現“DC”符號，如長期醫囑作廢時要在相應的欄內寫終

止時間，臨時醫囑作廢時用鋼筆在此醫囑后寫“取消”字樣，醫生用紅筆

簽全名。

5.同一時間內的長期醫囑簽名兩頭簽字，中間以點相連續。成組液體只允

許在臨時醫囑單上出現，并在此組醫囑的最后一行醫生簽全名及執行時間

和護士全名。

6.出院時在臨時醫囑單寫“出院”并有醫生、護士簽名，長期醫囑單及臨

時醫囑單上劃紅線。

7.醫囑由醫生直接書寫在醫囑單上，不得轉抄轉錄。

8.因搶救急癥患者，需下達口頭醫囑時，護士應復誦1遍，醫生確認后再

用藥，搶救結束后，由醫生即刻據實補記醫囑。

（三）危重患者護理記錄單

1.根據醫囑（危重護理）及時進行記錄。

2.日間、夜間均用藍黑、碳素墨水筆記錄。

3.記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字

工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不涂改。

4.楣欄內容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼、

記錄日期。

5.每餐食物記在入量的項目欄內，食物含水量和每次飲水量應及時準確記

錄實入量。

6.準確記錄相應時間液體、血液輸入量。準確記錄尿液、嘔吐量、大便及

各種引流量。

7.將尿液、嘔吐物、大便、各種引流物的顏色、性質，記錄在病情欄內。

8.一般情況至少每2小時記錄一次病情變化，記錄時間應具體到分鐘。其

中體溫若無特殊變化時，至少每日測4次。

9.病情欄內應客觀記錄患者24小時病情變化、護理措施和效果評價。

10.病情觀察記錄要體現病人感受及專科特點，病情描述確切，能動態反

映病人病情變化。11.出入量應每班做一次小結，用紅雙線標識。大夜班

護士于7am總結24小時出入量，用紅雙線標識。

12.護士于簽名欄內簽全名。

（四）一般患者護理記錄單

1.用藍黑或碳素墨水筆記錄。

2.記錄做到客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人的病情變化，文字

工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，不得涂改。

3.修改處須簽名，并保持原記錄清晰可辨。每頁護士長閱后用紅墨水筆修

改，用藍墨水筆在右下角簽字。

4.楣欄內容齊全、清楚，包括科別、床號、姓名、性別、住院號、頁碼。

5.入院記錄應有主訴、診斷、入院日期、時間、生命體征、主要陽性體征、

護理措施和效果評價。

6.病情記錄應將病情變化及時依據日期、時間、順序記錄，同時記錄所采

取的措施和效果評價。體現病人感受及專科特點，病情描述確切，能動態

反映病人病情變化。

7.特殊用藥、治療護理措施要有記錄，寫明用藥及采取措施的原因、用藥

劑量、用法，觀察內容及效果評價。

8.一般情況每周至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。

9.護士記錄后及時簽全名。

(五)手術護理記錄單

1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚整齊，不漏項。

2.楣欄項目填寫齊全：姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住

院病歷號。

3.記錄及時準確：無菌包監測、術前診斷、藥物過敏史、手術名稱、手術

間、入室時間、手術體位、術中輸血、輸液、尿量、引流管、出室時間、

血壓、脈搏、意識、皮膚等。

4.手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內的醫療器具的標簽應貼在手術

記錄單的背面。5.物品的清點：

(1)手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及

敷料名稱數量，并逐項準確填寫。

(2)手術中追加器械、敷料應及時記錄。

(3)手術中需交班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手

術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。

(4)手術結束前(關腹、關胸前)器械與巡回護士共同清點臺上臺下的器

械敷料，確認數量核對無誤，告知醫師。

(5)清點時，如發現器械敷料的數量和術前不符，護士與手術醫師共同查

找。如手術醫師拒絕，護士應在手術護理記錄“其它”欄內注明，并由手

術醫師簽名。

6.器械護士、巡回護士在手術記錄單上簽全名，簽名清晰可辯。

7.術畢，巡回護士將手術護理記錄單放于患者病歷內。

六、急救物品、常規器械、儀器設備、藥品管理

(―)急救物品

1.科室有急救物品管理制度。監護、搶救設備設施齊備，完好。

2.急救物品做到五固定兩及時：定物、定量、定位、定專人保管、定時檢

查，完好率100%；及時檢查維修，及時請領報銷。

3.護理人員應堅守崗位，隨時保持急救物品(洗胃機)整潔，性能良好，

處于備用應急狀態。

4.建立帳目，班班交接(交接內容：數量、性能)。交接人員雙方簽全名。

5.所有人員必須了解急救物品性能及保養方法。用后清潔、消毒、檢查性

能并保養，物歸原處，簽名。

6.每周集中檢查、保養一次，有記錄并簽名。

7.護士長每周檢查一次，有記錄并簽名。

8.有使用操作流程。所有人員均能掌握急救的基本操作技術，靈活機動地

配合醫生熟練地搶救患者。

（二）急救箱

1.科室急救箱管理制度。

2.定點放置，專人管理。

3.急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救藥品一覽卡、急救物品一覽卡、急

救藥品及物品交接班記錄本。

4.有物品及藥品放置示意圖，標記清楚。

5.急救藥品及物品等有備用基數。

6.急救藥品放入藥品袋（盒）內，按作用機理分類放置，如“呼吸興奮劑”、

“循環三聯”、“鎮靜劑”、“脫水劑”等，所有藥物應標注有效期。

7.急救物品按無菌物品、一般物品等分層放置。

8.保持急救箱清潔，急救物品、藥品、儀器齊全適用，用后及時領取補充,

及時檢查維修并有記錄，及時消毒，無過期物品。

9.藥品帳物相符，班班清點、檢查有記錄，交接班者簽全名。

10.護士長每周檢查一次，有記錄。

11.科室護理人員熟悉急救藥品作用機理，熟練使用急救儀器設備。

（三）常規器械

1.科室有常規器械管理制度。消毒、滅菌合格率100%。

2.分類定點放置，專人管理。

3.常規器械清潔，性能良好，處于備用狀態。

4.建立帳目，班班交接，交接班者簽全名。

5.使用常規器械，必須了解其性能及保養方法。用后清潔、消毒、保養，

檢查性能，物歸原處，簽名。

6.定期檢查、維修并有記錄。

7.有使用操作流程標牌，所有人員均能掌握，熟練應用。

8.護士長每周檢查一次，有記錄。

（四）護理用品

1.基礎護理用品配備齊全，性能完好。

2.配備護理用具，如簡易呼吸器。有條件的逐步配備超凈臺、床單位消毒

設備、輸液泵、微量注射泵、血氧儀等。

（五）藥品管理

1.科室內所有備用藥保存一定基數，建立登記本，班班交接，交接班者簽

全名。

2.根據藥品種類、性質（針劑、內服、外用等）分別放置，定數量、定位

置，標簽清晰，專人管理。

3.藥物有效期標記明顯，如有沉淀、變色、過期、藥品標簽與瓶內藥品不

符、標簽模糊或涂改等情況不得使用。

4.凡搶救藥品必須固定在搶救車或急救箱內，便于取放與應急使用。

5.藥品借用后及時登記并及時補充。

6.麻醉藥品及一類精神藥品：

(1)麻醉藥品及一類精神藥品原則上由藥劑科統一存放管理，科室不得存

放。

(2)根據病人需求需留備用的，科室提出書面申請，經分管院長審批簽字

后方可保留。

(3)保留麻醉藥品的管理要求：

①藥品設專用抽屜并加鎖放置，專人保管。

②毒麻藥品使用后要保留安甑。

③每班嚴格交接，交接班時核對藥品、安甑、處方、醫囑，并簽全名。

七、病房環境及安全管理

(一)病房環境

1.病房環境舒適，病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。

2.床上、床下、窗臺等無雜物。

3.病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療及搶救需要。

4.家屬及陪探人員管理有序。

5.病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及時清理，周圍保持干凈。

6.墻壁：無張貼物，無扯繩懸掛，無蜘蛛網，墻邊及角落無污漬污垢。

7.地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒

8.物品放置：各個工作間物品按標準要求分類放置，管理有序。

9.護士辦公室：整潔、無雜物，洗手池清潔，有洗手方法說明。

10.治療室、換藥室：嚴格區分清潔區和污染區，定期空氣消毒，治療車

無污垢。

11.冰箱：定期除霜清理，保存物品有標記，使用中的藥品有開封日期，

不存放非低溫保存藥品及私人用品。

12.休息室、更衣室：整齊、清潔，床及櫥上、下無雜物。

13.倉庫：清潔整齊，各種表格、器械、醫療用品分類擺放，整齊有序。

14.雜用間：無死角，無異味，垃圾分類管理，標記清楚。

15.衛生間：無尿堿、糞跡，無異味，無死角，地面干燥。

（二）病房安全管理

1.制定病人安全管理制度：醫療事故防范處理預案、病人安全管理工作方

案及措施、職業防護教育制度、措施和實施方案。

2.制定風險管理（壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落、突發事件等）防范措施

及處理程序，有記錄，護士知曉。

3.制定護理差錯事故防范、報告制度及處理程序，有記錄，護士知曉。

4.嚴格執行查對制度，做到“三查七對二

5.兒童、神志不清的病人佩戴手鐲標記清楚。

6.兒童、老年人、神志不清的病人應加床檔及其他安全防護措施。

7.加強重點護理環節的管理，做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用

氧等各種安全警示提示。

8.藥物過敏標示清楚、醒目。

9.發藥盤床號、姓名標示清楚，核對前后分別放置“已核對”、“未核對”

標示。

10.病室內禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及任何個人用電。

11.掌握消防知識及操作規程,消防器材定點放置，有滅火器使用說明。

12.安全通道暢通無阻，應急燈功能完好。

13.護理管理委員會及各護理單元有意外事件的應急預案和處理程序，護

士知曉

。八、門診

（一）診室環境

1.診室環境整潔、安靜，空氣清新，窗明桌凈。

2.墻壁：無亂張貼，無亂懸掛，無蜘蛛網、無污漬污垢。

3.地面：干燥、清潔無污跡，定期消毒。

4.物品放置：各個工作間物品分類放置，管理有序。

5.治療室、換藥室：嚴格區分清潔區和污染區，定期空氣消毒，治療車無污

垢。

（二）服務質量

（1）診室整潔，桌面無雜物，辦公用品齊全。

（2）保持診床清潔、整齊，每日更換。

（三）安全管理

1.有科室安全管理制度。

2.提供安全有效的防護措施，防止病人住院期間發生意外。

3.有差錯事故防范及報告制度。

4.操作中，嚴格執行查對制度。

5.重點安全環節做好警示說明，如防滑、安全用電、安全用氧等各種安全

警示提示及措施。6.一旦發現病情危重患者優先安排就診，并積極采取應

對措施。

7.診室內禁止吸煙及任何個人用電。

8.掌握消防知識及操作規程,消防器材定點放置,有滅火器使用說明。

9.安全通道暢通無阻，應急燈功能完好。

10.各班下班前，仔細查看，保證門、窗、水、電關閉。

11.開水爐有使用說明卡。有防滑、防燙傷標識及措施。

八、護理質量管理方案

護理質量是衡量護理人員素質，護理管理水平，護理業務技術和工作效果

的重要標志，為加強護理質量管理，達到質量持續改進，特制定我院護理

質量管理方案。

一、質量控制標準依據自治區衛生廳的《廣西壯族自治區醫療機構護理質

量管理規范》，制定我院護理質量考核標準，開展護理質量控制，指導護理

工作。

二、質量控制內容質控內容包括：病房管理，特殊科室（供應室）的護理

管理，護理操作技術，護理表格書寫，急救藥品和物品管理，健康教育，

儀容儀表等。

三、質量控制工作安排

1.護理部對全院各病房每月至少檢查一次。

2.護理部對一些特殊科室：手術室、供應室每季度綜合檢查一次。

3.科室充分發揮本科室質控小組的作用，每周綜合檢查一次，并記錄。

4.護理質量管理小組每月對科室質控記錄檢查一次。

5.護理質量管理小組每月匯總質控檢查結果。

6.護士晨會上講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供借鑒,

并制定改進措施。

九、護理質量控制方案

一.指導思想

為了更好的提高醫院整體服務水平，為廣大的職工、家屬、群眾服務，切

實抓好醫院的服務質量，特別是新的醫療事故處理條例頒布后，對醫院的

醫療護理質量提出了更高的要求，這就要求醫院對如何抓好護理質量，要

有明確的思路，要有切實可行的方案。醫療護理質量是醫院永恒的主題，

是醫院賴以生存和發展的根本，本著救死扶傷，實行革命的人道主義的精

神，以病人為中心，以現代護理觀為指導的工作信念、宗旨、目標和方針

為指導，為病人提供優質、高效的護理服務，培養優秀的護理專業人才。

二.質量控制指標

1、基礎護理質量合格率100%（合格分90分）

2、特別護理質量合格率290%（合格分80分）

3、一級護理質量合格率290%（合格分80分）

4、急救藥品、器械、設備齊全適用，完好率100%

5、毒麻藥品管理符合規范要求（專人、專柜管理、專用處方、專用帳冊、

鑰匙隨身攜帶）

6、護理技術操作合格率100%（合格分80分）

7、護理人員”三基〃理論考試合格率100%

8、一人一針一管執行率100%

9、常規器械滅菌合格率100%

10、一次性物品用后毀形無害化處理率達100%

11、四種護理表格合格率＞90%（合格分80分）

12、護理嚴重差錯發生率0

13、病房整潔、安靜、舒適、安全。各項護理規章制度完善。

三、護理質量控制與管理試行

1、嚴格遵守《中華人民共和國護士執業管理辦法》、《醫療機構管理條例》、

《醫療事故處理條例》，健全和不斷完善各種護理規章制度和技術操作規

程，履行崗位職責。

2、建立二級護理質控網絡。成立護理質量控制組：護理質量管理小組組長

擔任組長；科室成立護理質控小組，護士長擔任小組長，護理骨干任組員。

落實護理質量管理監督制度、護理質量管理檢查制度、護理質量管理方法。

3、依法加強科室醫務人員執業活動的監督管理、質量督查。

4、督查內容以質量管理標準、護理質量控制指標、一甲標準為主。

5、督查形式：采用不定期和定期檢查方法，每月不定期檢查若干次。

6、每月召開護理質量反饋會議，對存在問題進行分析改進。

7、每月綜合質量檢查結果與崗位工資掛鉤，并進行質量教育。

十、護理差錯事故管理報告制度

1、病室差錯事故登記報告由護士長或指定專人負責，各科室備有差錯事故

登記本，認真作好登記報告工作。

2、發生一般差錯，當事人及時向護士長匯報發生經過、原因和結果。

3、由護士長立即通知醫生采取積極的補救措施，并在當月填寫護理差錯登

記報表交醫務科。4、發生嚴重差錯事故，當事人及時向護士長匯報發生經

過、原因和結果，護士長立即向科主任做口頭報告，采取積極的補救措施,

護士長、科主任核實后，及時報院領導。

5、發生嚴重差錯事故后，應積極采取有效措施，將差錯事故造成對病人的

損害降至最低限度。

6、發生嚴重差錯事故后，有關該病人的標本、化驗結果、藥品、器械、病

史記錄等，應妥善保管，不得銷毀或涂改。對疑似輸液、藥物等引起不良

后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封；封存的現場實物

由科內保管。

7、對護理差錯做到五個不放過：

(1)未查清原因不放過。

(2)未查清事情經過不放過。

(3)沒有處理結果不放過。

(4)當事人、科室護士未吸取教訓不放過。

(5)未訂立防范措施不放過。

8、根據差錯事故的性質、情節、本人態度，結合有關規定，作出相應處理。

9、實習護士一旦發生差錯，按差錯的性質、發生原因及經過，帶教老師和

實習護士酌情分別承擔一定的責任。

10、發生重大差錯事故，科室對當事人必須進行分析差錯原因分析，提出

整改措施，強化護理安全教育，以使相關人員吸取教訓。

十一、護理缺陷防范措施

1、常見的護理缺陷

(1)違反護理規范、常規。

(2)執行醫囑不當。

(3)工作不認真，缺乏責任感。

(4)護理管理不善造成的缺陷。

2防范措施

(1)對護理人員加強責任心教育，預防發生缺陷。

(2)發揮護理指揮系統的管理職能作用，建立分層質控和管理程序。

(3)嚴格貫徹操作規程和各項查對制度。

(4)提高護理人員業務能力和技術水平，注意護理人員個人素質的培養。

(5)抓好易發生缺陷的薄弱環節和關鍵環節。

(6)保證臨床護理教學質量，防止見習護士發生護理缺陷。

(7)完善護理記錄書寫，加強病案保管。

(8)建立護理缺陷登記報告制度，發生護理缺陷后，要積極采取補救措施,

以減少或消除由于護理缺陷所造成的影響及不良后果。

(9)發生護理缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等

均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

(10)護理缺陷出現后要正確、及時處理，認真嚴肅、實事求是，重在總

結教訓、接受教育。

十二、護理質量管理與持續改進

為加強護理管理的內涵建設，各級護理管理人員要將工作重點定位于護理

質量的管理，注意提升可及性護理服務的品質，保障護理工作的連續性、

規范性、安全性和對醫療的直接支持作用，促進護理專業質量的持續改進。

1.加強對全體護士法律法規的學習，認真貫徹落實《查對制度》、《消毒

隔離制度》等有關規定，健全護理管理組織體系，實行目標管理責任制，

層級負責，職責明確，建立相應的監督與協調機制，健全護理質量管理小

組，并定期召開護理質量管理與持續改進的討論會，對提出的問題及時整

改并備案。

2.進一步健全護理工作制度、護士的崗位職責、護理常規（疾病護理常

規和工作環節的常規流程）、護理技術操作規程、工作規劃、工作質量標準

（如基礎護理質量標準）、考核標準；完善核心制度、查對制度、差錯報告

及處理制度、分級護理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管

理規則以及各項質量標準，采取護理質量講評、護士會等方式讓全體護士

知曉護理服務理念、并定期考核落實情況；健全護理投訴管理制度，保障

患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改措施切實可行。

3.完善合理配置護理單元人力資源方案，并有緊急狀態下對護理人力資

源調配預案，以確保等級護理的質量要求與患者安全的需要，使病房護士

與床位比至少達到0.4:1,醫院護士總數至少達到衛生技術人員的50%。

4.進一步完善護士在職培訓方案，健全護理資質認定，嚴格護士執業準

入，對尚未取得“護士注冊證”的試用期護士（畢業第一年）不得單獨從

事護理技術工作；加強護士臨床工作能力的考核并建立個人檔案。

5.規范護理文書書寫，完善護理病歷考核制度，建全質量可追溯機制，

護理質量管理小組在對護理質量進行定期檢查的基礎上加大隨機檢查力

度，護理部每月進行一次各病室在架病歷抽查，發現問題及時整改。

6.科室要針對護理工作潛在不安全因素制定風險管理預案。如：輸液或

輸血不良反映的應急預案、靜脈輸液滲漏預防和處理預案、針刺傷的緊急

處理預案、藥物引起過敏性休克的風險預案、住院患者發生誤吸時的風險

預案等。

7.護理工作要體現人性化服務，以病人的護理需求和醫囑為基礎，在提

供護理服務前必須明確告知病人，以體現病人知情同意與隱私保護；落實

基礎護理與等級護理，強化危重病人護理措施的到位，要求臨床基礎護理

合格率、危重病人護理合格率均190%；對住院病人的用藥、治療提供規范

化服務；為臨床病人傳授基本護理常識和實施健康干預，提供適宜的用藥

指導、營養指導和康復訓練指導；密切觀察病人病情變化，加強護理并發

癥的預防和處理，加強專項防范措施。

8.進一步加強供應室的管理，使工作流程合理，區域分區規范，符合預

防和控制醫院感染的要求；完善相關的工作制度、程序、操作常規和工作

記錄；制定對意外事件(停電、停水等情況)的應急預案，完善與臨床良

好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；定期召開供

應室質量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應的整改措施并備案。

護理質量管理體系

一、護理質量管理小組

為保障醫療安全，加強護理管理，醫院成立護理質量管理小組，

負責全院的護理管理工作。

1、組長：**

組員：**

2、工作任務

(1)護理質量管理是護理管理的核心，護理質理管理小組負責醫

院的護理質量管理工作。

(2)定期開展質量教育，負責護理人員培訓工作，提高全員質量

意識，樹立病人至上，質量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務的

思想，改進護理作風，改善服務態度，增強質量意識。保證護理安全,

嚴防差錯事故。

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