太平鎮新型農村合作醫療改革調研匯報013129陳家挺（清華大學軟件學院，北京，100084）摘要：本文關鍵經過分析目前在全國范圍內全方面推行新型農村合作醫療制度下，家鄉湛江市太平鎮農村醫療改革現實狀況和現存關鍵問題，探討現在情況下制約太平鎮新型農村醫療推廣關鍵原因，并在調研基礎上提出促進農村醫療改革幾點提議。關鍵詞：新型農村合作醫療社會主義新農村改革探索一、調研背景在一份課題組調查匯報中，中國社科院社會學所副所長李培林指出：現在中國已經出現了買房貴、上學貴、看病貴等問題，這能夠稱之為新民生三大問題。二零零五年十月，我打了一個電話回家，家人談到當初在全村推行新型農村合作醫療制度中，村干部為了完成上級分配任務，竟強制村民全部要參與農村合作醫療，不然將以不參與農村合作醫療為由，不給村民辦理未婚證、貧困證等證實。我認為這當中存在部分問題，于是立項對家鄉新型農村合作醫療推廣情況和碰到問題做一次寒假實踐調研。二、新型農村合作醫療概況1、新型農村合作醫療制度定義全方面推行新型農村合作醫療制度是黨中央、國務院為切實處理廣大農民看病難、難看病及緩解因病返貧、因病致貧關鍵手段，是實踐“三個代表”關鍵表現，是全方面建設小康社會關鍵內容；是切實保障廣大農民身心健康醫療救助制度，是由政府組織、引導、支持，農民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，以小病賠償為輔，表現互助共濟農民醫療保障制度。——摘自太平鎮新型農村合作醫療宣傳欄2、新型農村合作醫療制度“新”在哪里新型農村合作醫療制度和傳統合作醫療相比，它有“新”突破，關鍵表現在：一是統籌機制新。省財政每人每十二個月補助25元，市財政每人每十二個月補助6元，區財政每人每十二個月補助4元，加大了籌資力度，提升了抗風險能力。二是管理機制新。在加強內部審計和資金監督管理基礎上還邀請農民代表加入合作醫療資金監督管理委員會，參與資金監督管理。四是國家政策長久穩定。中共中央、國務院決定，從開始先試點，后推廣，到在全國農村普遍實施農村合作醫療制度。——摘自太平鎮造甲村村內事務公開宣傳欄3、新型農村合作醫療基金分配方法和使用路徑各級財政補助人均共35元（具體情況見上面第2點），農民籌資人均15元，累計50元，列為統籌經費作住院賠償基金。這么實際上農民只要交15元，最高可報4000元；大病、特困還可申請加報3000元，共7000元。——采訪太平鎮造甲管區黨支部陳秋文書記4、住院報銷起付線、報銷百分比、封頂線和門診費減免要求起付線：鄉鎮200元，市級以上（含市級）500元；報銷百分比：鄉鎮50％，市級以上（含市級）30％；封頂線：4000元。大病救助3000元；門診減免：農民持合作醫療證到本鎮衛生院直接享受本戶門診掛號費減免。輔助檢驗優惠20％。尤其地，對住院分娩順產產婦，不設起付線，報銷百分比按鄉鎮50％、市級以上（含市級）30％，每人每十二個月200元封頂。——采訪太平鎮新型合作醫療辦公室工作人員5、哪些是新型農村合作醫療定點醫療機構市級以上醫院、中醫院，保健院，區內各鄉鎮衛生院。——采訪太平鎮新型合作醫療辦公室工作人員6、哪些行為、疾病、藥品、檢驗不列入報銷范圍（1）工傷、交通事故、自殺、自殘、服毒，酗酒、自然災難、打架斗毆，戒毒發生醫藥費用。（2）性病、器官移植、視力短矯正、氣功療法、美容整容、矯形所發生醫療費用，人工器官、假肢、多種康復器械、保健性營養療法費用。（3）各類滋補、營養藥品：口服液、丸、人參、三七、天麻、中草藥材泡制酒制品、除氨基酸以外高蛋白質藥品。（4）CT、核磁共振、彩色B超、激光診療費、掛號費、病人伙食費、營養費、住院陪護費、出診費、會診費、手術陪護費、麻醉保險及體檢費。——采訪太平鎮新型合作醫療辦公室工作人員三、推廣新型農村合作醫療制度緊迫性1、醫療衛生資源配置不合理。相關資料統計顯示：中國醫療衛生資源80％集中在城市和大醫院，農村醫療衛生資源嚴重不足，條件差、設備少、水平低，農村缺醫少藥局面還沒有根本扭轉。農民患病在當地難以得到有效診療，要到外地、到大醫院就診，不僅造成了看病困難，也大大增加了農民經濟負擔。從太平鎮整體實際情況來看，全鎮只有一家鎮級衛生院。依據走訪太平鎮部分自然村得到資料顯示，以前各村還能夠存在赤腳醫生開私人診所，不過前幾年因為發生過幾起赤腳醫生誤診造成病人死亡嚴重事件，引發社會關注，市政府發文進行全方面整改鄉鎮衛生醫療機構，于是鎮政府一刀切地關閉了絕大部分私人診所，沒相關閉政府也大大提升了創辦私人診所門檻，從而造成鎮里醫療衛生資源急劇降低。這么農民看通常小病全部要到鎮上去買藥或就診，更不用說大病，顯著地，這大大增加了農民經濟生活負擔。2、農民缺乏基礎醫療保障。到現在為止，農村還沒建立規范醫療保障制度。正在試點并進行推廣新型農村合作醫療覆蓋率還不高，而且籌資水平不高，保障能力不強。80％左右農村人口沒有任何醫療保障，基礎上靠自費看病。甚至部分地域農村因病致貧、因病返貧居民占貧困人口三分之二。在推廣新型農村合作醫療制度之前，太平鎮務農人口就是這么，沒有任何醫療保障，全部要靠自費看病。有些貧窮人家得了小病還能夠上山摘中草藥來療治，而得了大病，往往在賣完家里一切家當后，只能流淚放棄了診療，把還生期望寄托給了迷信。3、農村醫療衛生投入嚴重不足和藥品流通秩序混亂農村醫療機構運行機制關鍵是靠向群眾就診收費維持運行和發展。有些醫療機構盲目追求收入，違反了救死扶傷人道主義，出現了損害群眾利益現象。而有些藥品經銷企業靠回扣銷售藥品，加之以藥養醫機制造成一些醫療大開處方，賣珍貴藥，加重農民醫療負擔。據反應，太平鎮絕大部分衛生醫療機構就診收費和藥費持高不降。在采訪過程中有村民反應，有些醫生甚至做出如此缺德事情：有些病人病不是難治，而醫生缺偏偏弄部分無關緊要、“不癢不痛”藥方給病人吃，吃了多個療程掙夠虧心錢后再給病人開正藥。四、探討推廣新型農村合作醫療制度過程中存在部分問題及提議1、宣傳方法不夠合理而且宣傳力度不夠首先是在向農民宣傳什么是新型農村合作醫療制度時，我經過調查得出這么結論：宣傳方法不應該書面和官方化，而是通俗易懂些，貼近農民。因為農民文化水平畢竟有限，她們不會關心合作醫療制度是什么關鍵手段，是什么最終表現，是什么關鍵內容；她們只關心和她們息息相關事情，比如它能夠給她們帶來怎樣切身利益。假如在宣傳中沒有讓村民們真正了解它能夠給她們帶來什么切實好處，那么村民參與主動性肯定不高，反而認為又是政府在以什么名義斂財，往往會以抵觸心理對待。其次經過和村民訪談，我還認為相關工作人員在宣傳這種新型制度力度不夠。村民還不是很清楚這種制度內容和具體是怎樣操作。假如村民在符合報銷情況下因為不懂具體操作過程，造成醫療費用報銷不了，這反而會加重農民經濟負擔。而農民是參與新型農村合作醫療主體，缺乏了廣大農民群眾支持，新型制度推廣肯定只會曇花一現。所以，在向村民做宣傳工作時工作人員務必注意以上兩方面，多多向農民宣傳推廣新型農村合作醫療制度好處，而且時時刻刻以農民利益為重，讓她們清楚實施新制度每一個過程，讓農民在參與合作醫療過程中真正體會到它確實能夠帶來好處。2、新型農村合作醫療推廣手段欠妥當在進行調研之前我就探詢到村干部在推廣新型農村合作醫療過程中采取強制手段，造成一部分村民產生抵觸心理。農民有權依據情況選擇拒絕參與新型農村合作醫療，盡管它已經經過全國試點試驗，但對其它地域農民來說還是不熟悉。而對剛過溫飽奔小康村民來說，手頭畢竟還是較拮據，每人每十二個月15元還是挺大一筆開支。我認為處理這一難題應該從源頭做起。在全國范圍內推廣新型農村醫療制度是由市級牽頭，以區級、縣級和縣級市為單位，依據各自單位具體情況制訂對應方案施行。先來看看湛江市市級制訂施行方案總體目標：明確了加大建立健全新型農村合作醫療工作力度方法。一是要求全市各縣（市、區）初步建立比較完善新型農村合作醫療制度，參與新型農村合作醫療人口覆蓋率達成60%以上；以后，依據取得經驗和新形勢深入研究和制訂新政策方法，努力爭取到，參與新型農村合作醫療人口覆蓋率達成85%以上。再來看看湛江市某個縣級單位是怎樣施行：會議對新型農村合作醫療工作做出布署，并總結了去年農村合作醫療宣傳發動工作經驗，分析形勢，要求各級黨委、政府加溫鼓勁，從現在起突擊25天完成農民參合覆蓋率達成70%目標任務。會后，各鎮立即行動，前后召開三級干部大會進行動員，并和各村委會簽署工作責任書，涌現出轟轟烈烈宣傳發動局面。硇洲鎮宣傳發動抓得早，而且班子組員分片包干，走村串戶，宣傳發動工作相當深入細致。東山鎮工作思緒清楚，在經費十分困難情況下，拿出18萬元，扶持全鎮中小學生、五保戶參與度新型農村合作醫療，確保全鎮覆蓋率在70%以上。東簡鎮善于抓兩頭促中間，先從農村合作醫療100%完成龍騰村委會做示范帶頭作用，同時抓好比較落后龍水村委會。從報道中我們能夠看到推行新型農村合作醫療制度是形勢一片大好，轟轟烈烈。不過透過現象背后，深入到農民群眾中，我們還是體會到實際上存在不少嚴重問題。經過采訪在太平鎮造甲村推行新型農村合作醫療一線工作人員和部分村民，我了解到一線工作人員在上級下達重大任務面前不容怠慢，不然將受到扣獎金、工資，甚至降級或解聘嚴重處罰。于是她們動用幾乎全部用得上法子確保下達任務100％完成，于是出現“制村民全部要參與農村合作醫療，不然將以不參與農村合作醫療為由，不給村民辦理未婚證、貧困證等證實”怪現象。而從部分村民反應中知道村民有不滿怨氣。部分村民兒女比較多，得交一大筆錢，加上臨近過年，每個地方全部需要錢，手頭愈加擔心；部分村民不清楚這個新制度則認為這是村干部斂財新花樣。另外，在大部分農村推廣新合作醫療制度過程中存在雙重收費現象。也就是部分村民擔了老師等職務，在她們所屬單位就已經參與了醫療保險，不過一線工作人員還是硬性要求她們參與新型合作醫療制度，這顯著是不合理。經過這些事實背后我們能夠清楚看到，農民接收新型農村合作醫療制度得需要一段時間和適應過程，新型農村合作醫療制度這個新事物發展也不是一帆風順。那么怎樣才能很好地讓新型農村合作醫療制度推廣起來呢？我認為一是源頭市級單位不要在推廣探索階段就把目標定得過高。這么會讓下級和村民有很好承受和適應過程，而且能夠使推廣過程中愈加重視以人為本人文關心精神。二是加大宣傳力度，尤其是對身邊能夠給推廣新制度帶來主動作用經典事例加大宣傳。在工作中可利用在農村合作醫療中得到實惠群眾進行現身說法，使宣傳工作愈加貼近群眾，打動農民群眾心，從而增強宣傳新制度實效。三是把好群眾醫療費報銷關，管好用好農村合作醫療基金。確保農民應該得到報銷一定能夠拿到手，杜絕虛假事件發生，從而使新制度深得人心，取得廣大村民擁護和支持。3、資金監督管理不夠透明，參與農民應該有知情權資金監督管理條例中有要求：在加強內部審計和資金監督管理基礎上還邀請農民代表加入合作醫療資金監督管理委員會，參與資金監督管理。不過實際上不免會出現這種情況，就是農民代表會受到來自各方面種種壓力，從而失去應有監督權。所以應該讓全體參與農民全部擁有知情權，了解資金使用情況，從而使得農民相信并擁護這種新制度。一個較可行方法是在各方面監督下定時公布其資金使用情況，使得資金使用渠道根本透明化。4、報銷范圍不夠大，參與農民受益空間仍受限制從不列入報銷范圍來看，農民從中得到好處還是較小。比如交通事故，這種事故農民損失將是很嚴重，但沒有列入報銷范圍。經過采訪了解到，交通事故通常有賠償方，就沒有列入報銷范圍。不過假如沒有賠償方呢？我想能夠在推行過程中，應該逐步放寬報銷范圍。畢竟假如農民花大錢地方反而沒有得到對應報銷，就會使得新型合作醫療制度沒有新特點和強大吸引力。五、結束語新型農村合作醫療制度是經過全國部分地域試點、開始初步在全國范圍內建立比較完善新型農村合作醫療制度。實踐初步檢驗和證實它是符合廣大農民群眾切身利益，有利于中國城市和農村協調發展和不停縮小城鎮貧富差距。它在施行開始階段