支氣管哮喘鄭大一附院呼吸科苗麗君

bronchialasthma

個人簡介苗麗君鄭州大學第一附屬醫院呼吸科副教授，副主任醫師碩士研究生導師

河南省醫師協會呼吸學會青年委員河南省醫學會變態反應學會委員中國免疫學會委員貝多芬（1770-1827）由于哮喘和醫生的束手無策而死于維也納。

我們中國的哮喘名人當屬一代歌后鄧麗君了。不幸的是鄧麗君因過分注意維護自己的完美形象，而沒有遵循哮喘的規范治療，終因哮喘急性發作又正巧用完了急性緩解藥物于1995年5月8日，猝逝于泰國清邁。我們真心的希望鄧麗君的悲劇不再重演。

哮喘的定義是由多種細胞，包括：氣道炎性細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞和中性粒細胞等）結構細胞（如平滑肌細胞和氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導致氣道高反應性，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復發作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發作、加劇。多數患者可自行緩解或經治療后緩解中華醫學會呼吸學會.中華結核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85.哮喘定義的潛在機制危險因素

(哮喘加重)炎癥氣道高反應性增加氣流受限危險因素

(哮喘惡化)體征哮喘流行病學哮喘是發達國家中發展最快,受累人群最多的醫療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升。歐美國家：發病率

10％，亞洲國家：5％.全世界哮喘患者超過1.5億。我國哮喘病人約2千萬人。哮喘已成為嚴重的世界公共衛生問題。哮喘的病因和發病機制一、病因

遺傳

哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反應性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。環境因素吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、細菌、寄生蟲等；食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶；藥物∶心得安、阿斯匹林；哮喘的發病機制變態反應氣道炎癥氣道高反應性神經因素哮喘的發病機制

變態反應抗原抗原遞呈細胞T細胞激活IL-4，5，10B細胞IgE肥大細胞、嗜堿性粒細胞抗原釋放活性介質平滑肌收縮黏液分泌增加血管通透增加炎癥細胞浸潤哮喘的發病機制速發型哮喘反應（IAR）

15-30分鐘達到高峰，2小時后逐漸恢復正常。

遲發型哮喘反應（LAR）

數10小時后方始發作哮喘，持續時間長，可達數天。

雙相型哮喘反應（DAR）變態反應LAR是氣道慢性炎癥的結果哮喘的發病機制老觀念--痙攣學說

氣道平滑肌收縮引起氣道狹窄治療：反復解痙治療新進展--炎癥學說現在認為還與血小板活化因子等血管活性物質引起氣道粘膜水腫，炎性細胞浸潤、腺體分泌增加等，非特異性的氣道變應性炎癥有關。氣道炎癥哮喘的炎癥

變態反應性炎癥

嗜酸性細胞浸潤為主吸入糖皮質激素為主的抗炎治療

感染性炎癥

臨床表現：紅，腫，痛，熱

中性粒細胞浸潤為主抗菌藥物抗感染治療為主哮喘炎癥不是感染性炎癥，抗菌藥物治療無效！哮喘的本質—非細菌性炎癥哮喘的本質平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道哮喘病人正常人哮喘本質：氣道炎癥氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是癥狀和氣道反應性增加的基礎哮喘將通過抑制炎癥而得到控制

哮喘是一種炎癥性疾病炎癥學說的出現，使人們對哮喘的本質重新認識，哮喘治療的重點也發生了轉移：

發作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長期抗炎治療，控制發作

哮喘的發病機制AHR：氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應氣道炎癥AHR

炎癥氣道上皮損害AHR

上皮下神經末梢暴露氣道高反應性氣道高反應性與支氣管哮喘90%以上的支氣管哮喘和99%以上癥狀性哮喘病人均存在氣道高反應性。氣道高反應性為支氣管哮喘患者共同的病理生理特征。出現氣道高反應性者并非都是支氣管哮喘。哮喘的發病機制膽堿能神經腎上腺素能神經非腎上腺素非膽堿能神經神經因素臨床表現

（一）癥狀

典型哮喘發作發作性呼氣性呼吸困難，嚴重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰。

非典型哮喘（咳嗽型哮喘)以發作性劇烈咳嗽為主要特征，肺部聽診無哮鳴音.臨床表現

（二）體征哮喘發作時，端坐呼吸，呼氣性呼吸困難，呼氣時兩肺廣泛哮鳴音，呼氣音延長，輕度或非常嚴重時可不出現。如合并呼吸道感染，可聽到濕性羅音。重癥哮喘：嚴重哮喘發作持續24小時以上危重型哮喘發作時口唇、甲床明顯紫紺，呼吸費力，反應差，意識模糊。可出現呼吸性酸中毒或代謝性酸中毒，雙肺哮鳴音減弱或消失。搶救不及時可致死亡。哮喘診斷以癥狀為基礎氣急喘息胸悶咳嗽GINA2010.

1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關

2.發作時肺部可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長

3.上述癥狀可經治療緩解或自行緩解

4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽

5.臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項支氣管激發試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性(FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml)呼氣流量峰值（PEF）日內（或2周）變異率≥20%符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘癥狀體征典型者，直接診斷哮喘癥狀體征不典型者，需要做肺功能檢查哮喘診斷標準中華醫學會呼吸學會.中華結核和呼吸雜志,2008;31(3):177-85.哮喘相關肺功能檢查項目沒有肺功能儀，如何下診斷？若吸入β2激動劑（如萬托林）癥狀改善，則支持哮喘診斷通氣功能正常/不正常均可；無條件進行激發或舒張試驗時PEF日內變異率通氣功能下降支氣管舒張試驗FEV1≥70％預計值支氣管激發試驗肺功能檢查GINA2010.相關檢查肺功能測定通氣功能測定支氣管舒張試驗或激發試驗PEF變異率痰液中嗜酸性粒細胞計數呼出氣NO檢測變應原皮試和血清特異性IgE測定GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.基層醫院的哮喘診斷現狀診斷設備缺乏或項目開展不完善有些醫院沒有肺功能儀，氣管激發試驗、支氣管運動激發試驗或支氣管舒張試驗無法開展，不典型支氣管哮喘易于漏診亦在所難免。在沒有肺功能儀的醫院，也可開展峰流速儀檢測醫務人員應對不明原因的頑固咳嗽提高警惕對于不明原因的頑固咳嗽、胸悶或氣促的患者,醫務人員應提高警惕性,想到支氣管哮喘的可能性，建議其行有關檢查,對于受檢測條件限制者，可先給予支氣管擴張劑行試驗性治療，癥狀明顯緩解者支氣管哮喘的可能性較大韓明鋒等.安徽醫學2005;26(5):419-20.哮喘的分期急性發作期(acuteexacerbation)慢性持續期(chronicpersistent)臨床緩解期(clinicalremission)是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原等刺激物或治療不當等所致。是指在相當長的時間內，每周均不同頻度和(或)不同程度出現癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)。判斷標準：經過治療或未經治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上。臨床緩解：臨床表現(癥狀＋體征)＋呼吸生理學指標(肺功能)中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.

哮喘的分級病情嚴重程度的分級控制水平的分級急性發作時嚴重程度的分級哮喘的分級中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.

任何急性加重出現均應重新評估維持治療，以確保治療足夠達到控制哮喘?任意一周內的一次惡化即可認為該周內哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標臨床特征控制（包括以下各項）控制（包括以下各項）部分控制（任1周內有以下任何1項）未控制日間癥狀無或者≤2次/周＞2次/周任何1周內≥3項的部分控制活動受限無任何有夜間癥狀/覺醒無任何需緩解藥物治療≤2次/周>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常或接近正常<80%的預計值急性發作無≥1次/年*任1周內有1次?主要用于指導臨床治療以取得更好的哮喘控制哮喘控制水平的分級GINA2010.分級應在哮喘的長期管理中使用按控制水平的分級這種分級方法更容易被臨床醫師掌握有助于取得更好的哮喘控制病情嚴重程度的分級主要用于治療前或初始治療時嚴重程度的判斷在臨床研究中更有其應用價值“嚴重程度”應同時考慮病情的嚴重程度以及對當前治療的反應基于以上第三點的考慮,GINA不推薦以嚴重程度作為調整治療的唯一依據分級變化較大，需要深刻理解和掌握總結分期和分級是哮喘診斷中的一項重要內容完整的診斷應包括疾病診斷如：支氣管哮喘分期如：急性發作期分級如：未控制所有的哮喘患者診斷均應包含上述三項中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.

鑒別診斷一、心源性哮喘二、COPD三、支氣管肺癌四、變態反應性肺浸潤

心源性哮喘

支氣管哮喘病史心臟病史過敏史癥狀

混合性呼吸困難呼氣性呼吸困難咳粉紅色泡沫痰咳少量白色粘痰體征兩肺底濕羅音兩肺滿布哮鳴音少量哮鳴音X線心臟增大，肺充血肺氣腫治療可用氨茶堿、嗎啡可用氨茶堿，腎上腺素禁用腎上腺素嗎啡COPD癥狀吸煙史肺功能AHR(乙酰甲膽堿)運動后喘息呼吸困難(休息或運動時)胸悶咳嗽經常出現夜間癥狀部分病人吸入

2-激動劑或服用激素后具有可逆性陽性支氣管收縮Asthma咳嗽

+痰呼吸困難

(伴隨運動)喘息胸悶很少夜間癥狀絕大多數病人吸入

2-激動劑或服用激素后大多數不具有可逆性有部分陽性無支氣管收縮支氣管哮喘的治療無（或≤2次/周）日間癥狀無日常活動和運動受限無夜間癥狀或因哮喘夜間憋醒無需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重復合指標哮喘的治療目標是：－達到并維持哮喘臨床控制GINA2010：哮喘的治療目標GINA2010.常用藥物介紹：

β2受體激動劑

茶堿類

抗膽堿藥

糖皮質激素

炎癥細胞穩定劑白三烯調節劑抗變態反應藥物支氣管舒張藥抗炎藥支氣管舒張藥：

—不逆轉氣道炎癥，氣道高反應性

—主要用于緩解癥狀抗炎藥物：是目前最有效的哮喘控制藥物

糖皮質激素是最強的抗炎藥1、糖皮質激素：

是當前防治哮喘最有效的藥物。

主要機理：抑制炎癥細胞的遷移和活化

抑制炎癥介質的釋放減少微血管滲漏抑制細胞因子生成增加氣道平滑肌β2受體的反應性

常用藥物

(1)常用藥物：[吸入型]a.布地奈德（普米克）

b.丙酸倍氯米松（必可酮）

c.丙酸氟替卡松（輔舒酮）(其中a.和c.的全身不良反應較小)[口服型]

強的松[靜脈]甲強龍，地塞米松是控制哮喘急性發作的首選藥物。

作用機理：

舒張氣道平滑肌

激動呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環化酶，使環磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松馳。

具體藥物：

特布它林（喘康速、博利康尼）沙丁胺醇（萬托林）美喘清

用法：吸入、霧化、口服不良反應：心悸、骨骼肌震顫、低血鉀2、β2受體激動劑作用機理：

舒張支氣管平滑肌抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加刺激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮增強纖毛清除功能和抗炎作用

具體藥物：氨茶堿，多索茶堿用法：口服，靜脈注射3、茶堿

作用機理：降低迷走神經張力、舒張支氣管具體藥物：溴化異丙托品

溴化泰烏托品(長效M3)

特點:

1.比β2受體激動劑作用

起效慢

2.不易產生耐藥4、抗膽堿藥物5、炎癥細胞穩定劑：作用機理：穩定細胞膜，從而抑制肥大細胞脫顆粒;降低氣道反應性具體藥物：色甘酸二鈉6、抗變態反應藥物作用機理：抑制肥大細胞、嗜堿性粒細胞釋放組胺和慢反應物質，降低氣道反應性。具體藥物：酮替酚息斯敏撲爾敏7、白三烯調節劑具體藥物：扎魯司特孟魯司特哮喘的治療藥物控制藥物需要長期每天使用，主要通過抗炎作用使哮喘處于臨床控制的藥物吸入性糖皮質激素及其復合制劑（ICS/LABA）白三烯調節劑緩釋茶堿抗IgE其他緩解藥物按需使用，以快速逆轉支氣管收縮狀態，并緩解哮喘癥狀的藥物如速效吸入β2-受體激動劑吸入性抗膽堿能藥物速效茶堿速效口服β2-受體激動劑

中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.哮喘急性發作的

病情評估及治療流程哮喘急性發作的治療目的和治療原則治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預防再次哮喘急性發作處理原則嚴密觀察病情和治療后的反應積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質激素吸氧（需要時）人工通氣的準備中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.在家庭和社區中的治療措施家庭或社區中的治療措施主要為重復吸入速效β2-受體激動劑在第1小時每20min吸入2～4噴隨后根據治療反應，輕度急性發作可調整為每3～4h時2～4噴，中度急性發作每1～2h時6～10噴如果對吸入性β2-受體激動劑反應良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值>80%或個人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物如果治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎上發生的急性發作，應盡早口服激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時到醫院就診中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.醫院治療流程-1初始病情評估病史、體檢(聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監測、動脈血氣分析，如果患者瀕死)

初始治療吸氧，使血氧飽和度≥90％（兒童≥95％）霧化吸入短效β2-受體激動劑，每20分鐘1個劑量，共1h若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質激素，或急性發作較重，使用全身性糖皮質激素在急性加重的治療過程中禁用鎮靜劑1小時后再次病情評估必要時體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗

中度發作標準PEF：60～80％預計值或個人最佳值。體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動治療：吸氧每60min吸入β2-受體激動劑和抗膽堿能藥物口服糖皮質激素若病情有改善，持續治療1～3h嚴重發作標準具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史PEF<60％預計值或個人最佳值體檢：靜息時癥狀嚴重，“三凹征”初始治療后無改善治療：吸氧吸入β2-受體激動劑和抗膽堿能藥物全身使用糖皮質激素靜脈滴注硫酸鎂中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.醫院治療流程-21-2小時后再次病情評估必要時體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗

療效良好末次治療后療效維持60min體檢正常：沒有病痛PEF>70%預計值血氧飽和度>90%（兒童95％）療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕-中度體征PEF<70%預計值或個人最佳值血氧飽和度沒有改變療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢異常：重度體征，嗜睡、意識模糊PEF<30%預計值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg急診治療吸氧吸入β2-受體激動劑±抗膽堿能藥物全身使用糖皮質激素靜脈滴注硫酸鎂溶液監測PEF、氧飽和度、脈搏入住ICU吸氧吸入β2-受體激動劑±抗膽堿能藥物靜脈使用糖皮質激素考慮靜脈使用β2-受體激動劑考慮靜脈使用茶堿類藥物必要時進行氣管插管和機械通氣定期評估

離院標準PEF>60%預計值或個人最佳值口服或吸入藥物維持治療家庭治療繼續吸入β2-受體激動劑必要時可考慮口服糖皮質激素考慮增加一種復合吸入制劑患者教育：正確服用藥物檢查行動計劃密切進行醫學隨訪療效不佳（如上）：入住重癥監護病房6-12小時內療效不完全(如上)：如果在6-12小時內無改善則考慮入住重癥監護病房改善中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.中華結核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.二、慢性持續期的治療哮喘經過急性期治療癥狀得到控制，但哮喘的慢性氣道炎癥或輕或重仍然存在，同此必須制定哮喘的長期治療方案。防止哮喘再次急性發作。

哮喘治療:推薦分級治療方案61治療級別12345哮喘教育環境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2-受體激動劑

控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2-受體激動劑中高劑量ICS＋長效β2-受體激動劑口服糖皮質激素（最低劑量）白三烯