血液系統疾病血液系統疾病-貧血第一章總論學習目標1.掌握：血液系統疾病的診斷與治療2.熟悉：血液系統疾病的分類4.能夠對臨床血液系統疾病患者進行診斷與治療3.了解：血細胞的生成與造血5.針對患者及高危人群進行健康教育和隨訪血液系統疾病-貧血概念血液系統由血液和造血器官組成。血液系統疾病指原發或主要累及血液和造血器官的疾病。造血干細胞：(hemapoieticstemcell,HSC)淋巴系統：包括中樞淋巴器官和周圍淋巴器官。單核-巨噬細胞系統：單核--巨噬細胞。骨髓：bonemarrow血液系統疾病-貧血概念血液系統血液造血器官血細胞血漿骨髓肝脾胸腺淋巴結及全身淋巴組織血液系統疾病-貧血造血干細胞——能夠長期重建造血和免疫功能的細胞。具有二大特點：自我更新；多向分化。呈不對稱分裂。靜止性第一節血細胞的生成與造血

血液系統疾病-貧血血細胞的起源血液系統疾病-貧血造血器官胚胎期造血血液系統疾病-貧血出生后造血造血器官骨髓造血髓外造血淋巴系統單核-巨噬細胞系統血液系統疾病-貧血造血微環境——造血干細胞賴以生存的內環境。包括：基質細胞、細胞外基質細胞因子。微血管末梢神經造血調控：正調控因子負調控因子造血微環境和造血調控血液系統疾病-貧血血液系統疾病-貧血第二節血液系統疾病的分類

紅細胞疾病：貧血和紅細胞增多癥粒細胞疾病：粒細胞缺乏、類白血病反應、惰性白細胞綜合征單核細胞和巨噬細胞疾病：惡性組織細胞病、炎癥性組織細胞增多淋巴細胞和漿細胞疾病：淋巴瘤、急慢性淋巴細胞白血病、MM造血干細胞疾病：AA、PNH、MDS、AML及骨髓增殖性疾病脾功能亢進:出血性及血栓性疾病:血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血障礙性疾病﹑DIC、血栓性疾病血液系統疾病-貧血第二節血液系統疾病的診斷

血液系統疾病的診斷詢問病史臨床表現體格檢查實驗室檢查發病機制檢查常規檢查骨髓檢查血液系統疾病-貧血第三節血液系統疾病的治療

一般治療補充造血原料病因治療刺激造血抗凝及溶栓治療藥物治療--免疫治療化學治療誘導分化治療抗感染治療脾切除放療成分輸血靶向治療造血干細胞移植血液系統疾病-貧血血液病學的進展和重要性血型：化療：MOPP–HDHLA—骨髓移植CML—pH染色體--BCR-ABL—伊馬替尼基因重組技術—G-CSF，EPO，干擾素AML-M3：ATRA—1986AS2O3----1992血液系統疾病-貧血復習思考題1.簡述如何對血液系統疾病進行診斷？2.簡述如何對血液系統疾病進行治療？EDDEDEDC血液系統疾病-貧血學習目標1.掌握：各種貧血的病因﹑臨床表現診斷與治療原則2.熟悉：各種貧血的診斷與鑒別診斷4.能夠對臨床各類貧血疾病患者進行診斷與合理治療3.了解：常見貧血的病因﹑發病機制﹑分類與預防5.針對患者及高危人群進行健康教育和隨訪第二章貧血血液系統疾病-貧血第一節概述

概念貧血的定義：指人體外周血紅細胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀貧血的標準（我國）：海平面地區，成年男性HB＜120g/L,成年女性（非妊娠）HB＜110g/L，孕婦HB＜100g/L紅細胞容量與HBHCT<0.41或HCT<0.37血液系統疾病-貧血貧血的分類按貧血進展速度分類-急性與慢性按貧血的程度分類:

血紅蛋白濃度＜30g/L30～60g/L60～90g/L＞90g/l貧血嚴重程度極重度重度

中度輕度血液系統疾病-貧血按紅細胞形態分類類型MCV(fl)MCH(%)常見疾病大細胞性貧血＞10032～35巨幼細胞貧血等正常細胞性貧血80～10032～35再生障礙性貧血等小細胞低色素性貧血＜80＜32缺鐵性貧血等血液系統疾病-貧血按骨髓的增生程度分類:

骨髓增生分類相關疾病增生低下性貧血再生障礙性貧血增生性貧血除再生障礙性貧血以外貧血按骨髓的增生程度分類血液系統疾病-貧血按貧血的病因和發病機制分類紅細胞生成減少性貧血:

造血干祖細胞異常所致貧血:再生障礙性貧血，純紅細胞再生障礙性貧血，造血系統惡性克隆性疾病，造血調節異常所致貧血骨髓基質細胞受損所致貧血，淋巴細胞功能亢進所致貧血，造血調節因子水平異常所致貧血，造血細胞凋亡所致貧血造血原料不足或利用障礙所致貧血:葉酸或B12缺乏或利用障礙所致貧血，缺鐵和鐵利用障礙性貧血紅細胞破壞過多性貧血：溶血性貧血失血性貧血

血液系統疾病-貧血臨床表現一般貧血表現組織缺氧表現機體代償表現血液系統疾病-貧血go臨床表現腦組織缺氧頭疼、記憶力減退末梢神經炎氣促、呼吸困難，肺感染，含鐵血黃素心悸，貧血性心臟病，血色病消化功能減低，MA引起舌炎舍萎縮鏡面舍TTP,HUS,急性失血性貧血導致的腎功能不全CTX導致的出血性膀胱炎希恩氏綜合癥減弱男性特征女性月經過多藥物引起的性特征的改變貧血藥物引起的免疫系統的改變血液系統疾病-貧血診斷病史：現病史、既往史、家族史、營養史、月經生育史及危險因素全面體檢：

了解貧血對各系統的影響及貧血的伴隨癥狀實驗室檢查：

血常規檢查：RBC、HB、MCV、MCH、MCHC、RC、WBC、PLT骨髓檢查貧血的發病機制檢查血液系統疾病-貧血支持治療病因治療藥物治療成分輸血脾切除造血干細胞移植治療

血液系統疾病-貧血第二節缺鐵性貧血

IDA是由于體內貯存鐵（包括骨髓、肝、脾及其他組織內）消耗完后不能滿足正常紅細胞生成的需要而發生的貧血

ID

IDE

IDA血液系統疾病-貧血缺鐵性貧血講授內容概念流行病學鐵代謝病因發病機制臨床表現實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療continue

血液系統疾病-貧血鐵缺乏引起：原卟啉+Fe+珠蛋白→Hb血紅素合成減少而發生小細胞低色素性貧血，細胞內含鐵酶或鐵依賴酶活性下降（粘膜組織變化、外胚葉營養障礙、神經精神癥狀）血液系統疾病-貧血鐵的代謝一、鐵的分布體內總量：

男性50～55mg/kg女性35～40mg/kg其中：

血紅蛋白含鐵2/3肌紅蛋白含鐵15%各種酶含鐵不超過10mg類型：

功能狀態鐵貯存鐵：鐵蛋白、含鐵血黃素血液系統疾病-貧血鐵的代謝二、鐵的來源和吸收來源：衰老的RBC破壞后(主要)及食物(少部分)內源性和外源性吸收：十二指腸、空腸上段植物中的鐵一般以膠狀氫氧化高鐵Fe3+形式存在。在胃蛋白酶和游離鹽酸的作用下，食物中的非血紅素鐵釋放出來，并變為游離的二價鐵Fe2+。維生素C能使Fe3+還原成Fe2+，以利于吸收。茶與咖啡影響鐵的吸收，茶葉中的鞣酸與鐵形成鞣酸鐵復合體，可使鐵的吸收減少75%。

血液系統疾病-貧血鐵的代謝三、鐵的運輸與儲存

血漿中的Fe2＋經銅藍蛋白氧化→Fe3+→與轉鐵蛋白結合→幼紅細胞表面的轉鐵蛋白受體結合→幼紅細胞→與轉鐵蛋白分離還原為Fe2＋→Hb合成血液系統疾病-貧血鐵的代謝四、鐵的排泄與再利用

排泄：<1mg/d，隨腸粘膜脫落細胞從糞便中排出，少量由尿中排出再利用：制造血紅素血液系統疾病-貧血病因（一）需鐵量增加和攝入鐵不足

小兒缺鐵性貧血，母乳喂養兒于6個月后如不添加輔食，青少年偏食，婦女妊娠、哺乳、月經過多等可發生貧血。（二）吸收鐵障礙

胃大部切除術后、長期腹瀉和嘔吐、腸炎、脂肪痢等；牛奶、茶葉、咖啡。（三）鐵丟失過多

消化道疾病（潰瘍、腫瘤、鉤蟲病、痔瘡及其他）。血液系統疾病-貧血發病機制體內貯存鐵耗盡irondepletionID紅細胞內鐵缺乏irondeficienterythropoiesis(IDE)缺鐵性貧血irondeficientanemia(IDA)小細胞低色素血液系統疾病-貧血缺鐵性貧血continue

臨床表現臨床表現缺鐵原發病表現一般貧血表現組織缺鐵表現消化性潰瘍腫瘤痔瘡導致的黑便婦女月經過多血管內溶血導致的慢性失血蒼白乏力易倦頭暈頭痛眼耳鳴心悸氣短心率增快納差精神神經系統免疫力下降兒童生長發育延遲皮膚粘膜系統表現血液系統疾病-貧血實驗室檢查一、血象為小細胞低色素性貧血（MCV↓、MCHC），成熟RBC中心淡染區擴大、網織RBC↑、白細胞及血小板正常（嚴重缺鐵時會全血細胞少）

正常外周血涂片缺鐵性貧血外周血涂片血液系統疾病-貧血實驗室檢查二、骨髓象（1）增生度活躍，以紅細胞（中晚幼紅）增生為主，粒:紅比例↓（2）粒系、巨核細胞系正常（3）“老核幼漿”現象（4）鐵染色：鐵粒幼細胞（細胞內鐵）<15％或（-）、細胞外鐵↓血液系統疾病-貧血正常骨髓涂片缺鐵性貧血骨髓涂片骨髓象血液系統疾病-貧血三、鐵缺乏的檢查1.血清鐵（SI）：<8.95μmol/L2.總鐵結合力（TIBC）：>64.44μmol/L3.轉鐵蛋白飽和度（TS，血清鐵/TIBC×10%）：＜15%4.紅細胞內游離原卟啉（FEP）：＞0.9μmol/L5.血清鐵蛋白（SF）：＜12μg/L6.紅細胞堿性鐵蛋白(EF)＜0.6ag/細胞7.骨髓鐵染色：細胞外鐵減少，鐵粒幼細胞（細胞內鐵）＜15%

血液系統疾病-貧血診斷1.缺鐵（潛在性缺鐵期）：體內貯存鐵↓，血清鐵蛋白、骨髓鐵染色2.缺鐵性紅細胞生成：轉鐵蛋白飽和度<15%、FEP/Hb

3.IDA：Hb、MCV、MCHC4.病因診斷：月經增多：如婦科B超；消化道出血：如胃鏡、大便潛血血液系統疾病-貧血與可引起MCV↓疾病相鑒別病種

原因

鐵

治療

缺鐵性貧血鐵↓內外鐵↓補鐵海洋性貧血遺傳性內外鐵不少Hb異常-鐵粒幼細胞貧血鐵利用障礙內鐵↑外鐵↑B6慢性病貧血腫瘤、炎癥鐵代謝異常內鐵↓外鐵↑原發病血液系統疾病-貧血

治療一、糾正病因二、補充鐵劑

口服補鐵藥物為佳慎用注射鐵劑補足貯存鐵防止復發血液系統疾病-貧血

治療口服鐵劑：首選

常用制劑與劑量：硫酸亞鐵0.3Tid有效判斷：網狀RBC↑，7d高峰→（2W）Hb↑→Hb正常（約2m），總療程2m+3～6m（半年）

注意事項：餐后服用，忌與茶同服。血液系統疾病-貧血

治療注意：2～3w后Hb、Ret若無改變1.服藥是否按時足量2.有無鐵劑吸收、利用障礙3.病因是否未去除4.是否合并葉酸、VitB12缺乏影響Hb恢復5.診斷是否正確血液系統疾病-貧血注射鐵劑應用指征:（1）口服鐵不能耐受；（2）失血過快，用口服鐵不能補償；（3）不能從胃腸道吸收鐵劑者，如胃腸道手術病人；（4）病情嚴重，急待改善鐵的供應。計算公式：所需補充鐵(mg)＝[150－患者Hb(g/L)]×體重(kg)×0.33

治療血液系統疾病-貧血巨幼細胞貧血

Megaloblasticanemia第三節巨幼細胞貧血

血液系統疾病-貧血概念

巨幼細胞貧血(megaloblasticanemia，MA）是指葉酸或維生素B12缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導致細胞核脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所致的貧血.血液系統疾病-貧血葉酸代謝

葉酸是一種水溶性B族維生素，由喋啶、對氨基苯甲酸、左旋谷氨酸三部分組成，化學名稱為喋酰谷氨酸。葉酸在新鮮綠葉蔬菜及水果中含量最多。人體必須從食物中獲取。吸收部位：近端空腸每日需要量：200μg體內貯存量：5～10mg。肝臟占1/3。僅供3～4個月需用經尿排泄血液系統疾病-貧血維生素B12代謝維生素B12是一種含鈷維生素，又稱鈷胺素。人體不能合成B12

，因此人類的B12來源完全依靠食物供給。動物肝、腎、蛋、乳是B12最豐富的來源，蔬菜中含量極少。吸收部位：遠端回腸每日需要量：2～5μg體內貯存量：4～5mg。肝臟占1/3大部分隨膽汁排出，其中2/3在內因子的作用下至回腸再吸收至體內，為腸肝循環血液系統疾病-貧血病因及發病機制B12缺乏攝入減少吸收障礙消耗增加：細菌及寄生蟲奪取利用障礙葉酸缺乏需要量增加攝入不足吸收不良藥物作用血液系統疾病-貧血臨床表現貧血消化系統表現神經系統表現血液系統疾病-貧血實驗室檢查血象骨髓象血清葉酸、B12測定<6.81nmol/L<74pmol/L血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片治療補充B12100ug/d,qd,im.500ug,im,一周二次補充葉酸5-10mg/d注意事項：

注意合并缺鐵

注意低鉀血癥

一般不單用葉酸血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片再生障礙性貧血

AplasticAnemia第四節再生障礙性貧血

血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片概念再障（AA）是由于多種多種原因引起骨髓造血組織減少，造血干細胞損傷，造血微環境障礙，導致外周血全血細胞減少的貧血性疾病。臨床特點為進行性貧血、出血和繼發感染。

根據患者的病情、血象、骨髓及預后，通常將再障分為重型（SAA）和非重型（NSAA）。也有學者將NSAA分為中間型及輕型。血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片病因約50%～75%病例病因不明為特發性而繼發性主要與下列有關：1.化學因素化學毒物：苯及衍生物對BM具有毒性作用。可抑制細胞RNA及DNA的合成，導致染色體異常。藥物：主要有氯霉素、烷化劑及抗腫瘤抗代謝、解熱鎮痛藥等。可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破壞。可與劑量有關，也可與劑量無關（個體敏感性）。血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片2.生物因素主要為病毒感染。肝炎病毒及微小病毒B19等肝炎病毒相關性再障（HAAA）在再障病例中可達20%，主要為丙肝，少數為乙肝。機制：對造血干細胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫異常或產生抗干細胞抗體、病毒損傷BM微環境及肝臟解毒功能減退等病因血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片3.物理因素具有劑量依賴性并與組織特異的敏感性有關可影響DNA的合成、抑制或延緩細胞增殖、損傷造血微環境及造血干細胞，從而導致造血衰竭核泄漏時AA發病率明顯增高4.其他因素自身免疫病與再障妊娠與再障病因血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片發病機制1．造血干細胞缺陷（種子學說）

包括量與質的異常。BM中CD34+細胞數量下降，減少程度與病情的嚴重程度呈正相關。2．造血微環境異常（土壤學說）

造血微環境包括基質細胞及其分泌的細胞因子。起支持造血細胞增殖及促進各種造血細胞生長發育的作用目前發現AA的BM中基質細胞體外培養生長情況差，基質細胞產生的集落剌激因子活性減低；基質細胞萎縮、骨髓脂肪化改變，靜脈竇壁瓣水腫、出血、壞死。該類AA其BMT不易成功血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片發病機制3．免疫功能異常（病蟲害）

AA與T淋巴細胞有密切相關。TC被激活可抑制自身及異體祖細胞集落形成淋巴細胞比例增加，TC亞群失衡：Th1型、CD8+T抑制細胞、CD25+T細胞和γδTCR+T細胞比例增高T細胞能分泌的造血負調控因子（IL-2、γ-IFN、TNF）明顯增高。髓系細胞凋亡亢進。該類患者免疫治療有效但免疫治療不能完全治療全部病例，說明再障并非經典的自身免疫性疾病，異常免疫只是病因主要因素之一血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片4．遺傳傾向

AA常有HLA-DR2抗原連鎖傾向，兒童再障HLA-DRW3抗原顯著增高，可見于家族性再障，對其它化學物質及感染的易感性可能亦與遺傳有關發病機制血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片臨床表現重型再障非重型再障急、快、重緩、慢、輕1.貧血多進行性加重；癥狀明顯呈慢性過程，可短時改善2.感染多有急性發熱，呈高熱，高熱少見，常為上感，迅速形成敗血癥，重癥及敗血癥少見呼吸、消化、皮膚感染3.出血重，早期，皮膚黏膜，皮膚黏膜為主，可見內臟出血，內臟出血少見，嚴重時顱內出血極個別亦可顱內出血血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片實驗室檢查1．血象SAA呈重度全血減少，為正細胞正色素性貧血網織紅常在0.5%以下，且絕對值＜15×109/L。白細胞計數常＜2×109/L，N＜0.5×109/L，L明顯增高。血小板＜20×109/LNSAA減少程度弱于SAA血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片實驗室檢查2．BMSAA多部位穿刺增生重度低下，粒、紅系及巨核細胞明顯減少，且形態大致正常，淋巴細胞及非造血細胞明顯增高，骨髓小粒缺如NSAA多部位骨穿增生減低，可見較多脂肪滴，粒紅及巨核細胞減少，淋巴、網狀及漿細胞比例增高，骨髓小粒極少，骨髓活檢呈造血細胞均勻減少血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片實驗室檢查3．發病機制相關檢查CD4+：CD8+比例減低，Th1：Th2比值增高骨髓核型及染色體正常，骨髓鐵染色貯鐵增多，中性粒細胞NAP強陽性，溶血檢查均陽性

血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片4.其它檢查（1）骨髓活檢：增生減低，呈非造血細胞，并可骨髓間質水腫及出血（2）造血細胞培養：粒單系祖細胞、紅系祖細胞及巨核系祖細胞均減少。急性AA成纖維祖細胞減少，慢性AA可1/2減少（3）用核素掃描檢查造血面積：可全面估計造血組織分布及骨髓受損的程度。AAA時明顯減少，CAA時一般減少，可見局部代償造血實驗室檢查血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片診斷1．AA的診斷標準（1）全血細胞減少，網織紅＜1%，L比例增高（2）一般無肝脾腫大（3）BM中至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少及淋巴細胞相對增多），骨髓小粒非造血細胞增多（有條件者做骨髓活檢，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）（4）除外引起全血減少的其他疾病，如PNH、急性造血功能停滯，MDS、AL等（5）一般抗貧血治療無效血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片診斷2．AA分型診斷標準⑴.SAA-Ⅰ型：又稱AAA，發病急，貧血進行性加重，常伴嚴重感染和出血，血象符合下述中兩項：①網織紅＜1%，絕對值＜15×109/L②N＜0.5×109/L③Pt＜20×109/LBM多部位（包括胸骨）增生減低，三系造血細胞明顯減少,非造血細胞相對增多；骨髓小粒非造血細胞相對增多。如N＜0.2×109/L則為極重型AA⑵.NSAA型：

又稱CAA，BM：三系或兩系減少，至少一個部位增生不良，如增生活躍，則淋巴細胞相對增多，巨核細胞明顯減少。如病情加重，臨床、血象及BM達到SAA-Ⅰ型標準則稱為SAA-Ⅱ型血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片鑒別診斷1．PNH

有溶血及血紅蛋白尿者易鑒別。不典型者易誤診為CAA，但PNH有異常造血克隆，Ham試驗陽性2．MDS

其RA型很似CAA，但RA有病態造血，BM有核紅細胞糖原染色陽性，早期髓系抗原（CD13、CD33、CD34）呈高表達，可有染色體核型異常，細胞培養集簇增多、集落減少3.AL

BM中原始細胞≥30%血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片治療一、支持治療

1．保護措施防治感染、防止出血、終止有害因素影響、加強護理等2．對癥治療⑴糾正貧血：輸入濃縮紅細胞⑵控制出血：止血藥，如促凝藥、抗纖溶藥及縮血管藥；可輸入血小板；酌情補充凝血因子⑶抗感染：確定感染部位、程度、性質，完善藥敏，及時給予強力抗生素⑷護肝及其它支持治療血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片治療二、促進造血治療⑴雄激素：適于全部再障。康力龍2mg.Tid，安雄40～

80mg.Tid，丙睪100mg/天。起效需3～6個月⑵造血細胞因子：可用于所有再障，尤其是SAA。EPO、G-CSF、GM-CSF等三、免疫治療⑴抗胸腺細胞球蛋白/抗淋巴細胞球蛋白：主要用于SAA，應皮試、慢速。5日一療程⑵環孢素A（CSA）：適用于所有再障。3～6mg/Kg.d，療程為6～12月。注意肝、腎及消化道反應⑶其他：甲強龍、CTX等四.造血干細胞移植五.中醫中藥血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片造血干細胞移植

1、自體移植2、同基因移植：如同卵雙胞胎3、異基因移植：HLA相合的有血緣關系；HLA相合的無血緣關系（無關供者）；HLA部分相合或單倍體半相合。4、臍帶血移植。血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片第五節溶血性貧血

定義溶血：溶血是指RBC遭到破壞，壽命縮短的 過程。溶貧：溶血超過造血代償時出現的貧血，稱 為溶貧（hemolysticanemiaHA)溶血性疾患：有溶血，但未超過造血代償能 力，故不出現貧血，此稱溶血性疾 病。（骨髓有正常造血6-8倍的代償 能力）血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片按發病機制分為二類RBC自身異常性溶血性貧血1、RBC膜異常性溶貧

2、遺傳性RBC酶缺乏性溶貧

3、珠蛋白和血紅素異常性溶貧RBC周圍環境異常所致的溶貧1、免疫性溶貧2、血管性溶貧3、生物因素：如蛇毒，瘧疾均可發生溶血4、理化因素：分類血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片RBC膜異常性溶貧遺傳性RBC膜缺陷：如遺傳性球形（橢圓形、口形、棘形）細胞增多癥獲得性RBC膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常：如PNH血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片遺傳性RBC酶缺乏性溶貧戊糖磷酸途徑酶缺陷：如G6PD缺乏無氧糖酵解途徑酶缺陷：如丙酮酸激酶缺乏血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片珠蛋白和血紅素異常性溶貧

遺傳性Hb病（珠蛋白生成障礙性貧血）①珠蛋白肽鏈量的異常，如海洋性貧血②珠蛋白肽鏈結構的異常，如HbS、C、D、 E等血紅素異常①先天性RBC卟啉代謝異常致RBC生成性血 卟啉病（包括原卟啉型、尿卟啉型、類卟 啉型）②鉛中毒：影響血紅素合成而溶血血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片免疫性溶貧自身免疫性溶貧：如溫（冷）抗體型溶貧同種免疫性溶貧：如血型不符的輸血反應血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片血管性溶貧血管壁異常：如人工心臟瓣膜，血管炎微血管病性溶貧：如血栓性血小板減少 性紫癜（TTP）、溶血尿毒癥 綜合癥（HUS）、DIC血管壁受到反復擠壓：如行軍性Hb血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片理化因素大面積燒傷，血漿滲透壓改變，

中毒等血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片發病機制RBC受到破壞的機制溶血場所不同，Hb降解途徑不同骨髓中紅系代償性增生血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片RBC受到破壞的機制RBC膜結構異常：使RBC不能保持其柔軟性和可 變性。不能通過微小血管而破壞。RBC酶的缺乏：使RBC代謝異常，膜的通透性改變 而被破壞RBC的Hb異常：使RBC硬度增加，無法通過微小 血管時被單核巨噬細胞吞噬。RBC外環境改變： ①RBC附有異常抗體易被單核巨噬細胞吞噬掉 ②機械性撞擊使RBC壽命↓如人工心臟瓣膜、 微血管病性溶血 ③生物因素可直接破壞RBC，如瘧疾血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片血紅蛋白不同降解途徑1、血管內溶血病因：見于血型不合的輸血，輸低滲鹽 水、PNH途徑：

RBC破壞↑→游離Hb↑Hb尿→Hb被腎小管上皮細胞→上皮脫落→含鐵血黃素尿。血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片2、血管外溶血溶血原因：遺傳性球形細胞增多癥，溫抗體 自免溶貧溶血場所：主要在脾途徑：RBC被單核—巨噬細胞吞噬破壞→珠蛋白血紅素→鐵→再利用

卟啉→游離膽紅素→肝 →結合膽紅素→膽→腸道→糞膽原

腸道吸收（肝腸循環）尿膽原血紅蛋白不同降解途徑血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片骨髓中紅系代償性增生骨髓：紅系↑粒紅倒置外周血液①網織紅↑②幼RBC↑③RBC碎片④RBC含

Howell-Jolly小體、Cabot環血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片臨床表現急性溶血：多為血管內溶血1、起病急、嚴重的腰背及四肢酸痛、頭痛、嘔吐、寒戰、高熱2、面色蒼白進性加重，血紅蛋白尿、黃疸3、可出現循環衰竭，急性腎衰。血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片慢性溶血：多為血管外溶血1、起病慢2、有貧血、黃疸、肝脾大三大特征3、長期高膽紅素血癥易并發膽石癥 和肝功能損害臨床表現血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片實驗室檢查

提示溶血存在的實驗

1、提示血管內溶血的實驗2、提示血管外溶血的實驗3、提示RBC破壞↑的其他實驗提示骨髓代償增生的實驗

提示RBC有缺陷、壽命縮短的實驗血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片實驗室檢查

提示血管內溶血的實驗血漿游離Hb↑（參考值10~40mg/l）血清結合珠蛋白↓（參考值0.5~1.5g/l）HB尿；尿的RBC（-），隱血（+）含鐵血黃素尿（見于慢性溶血）血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片提示血管外溶血的實驗實驗室檢查

1.高膽紅素血癥：總膽紅素↑，以游離膽 紅素↑為主2.糞膽原和尿膽原↑提示RBC破壞↑的其他實驗血清LDH↑外周血涂片上可見到RBC碎片血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片提示骨髓代償增生的實驗1.網織RBC↑：可達0.05-0.20或更多2.周圍血液中有核RBC↑3.骨髓幼RBC↑（以中、晚幼紅為主）提示RBC有缺陷、壽命縮短的實驗RBC形態改變：球形、靶形、口形等RBC自身凝集現象：（緡錢現象）海因小體：是RBC內變性的珠蛋白包涵體。見于 G-6-PD缺乏、不穩定HB病、苯胺中毒等溶貧RBC滲透脆性：在不同濃度的低滲鹽水中觀察 RBC對低滲液的低抗力。正常RBC0.46%–0.38% 鹽水中開始溶解，0.34%–0.30%完全溶解。球形 RBC↓抵抗力(0.51%–0.2%開始溶解)。靶形、 鐮形RBC抵抗力↑。RBC壽命：用放射性核素51cr標記RBC測其壽命實驗室檢查

血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片溫抗體型自身免疫性溶貧病因原發性；原因不明，占45%

繼發性；1、淋巴細胞腫瘤-ALL、CLL、MM2、結締組織病-SLE、RA3、感染性疾病-病毒感染4、免疫缺陷性疾病-低丙球血癥5、消化系疾病-潰瘍性結腸炎6、良性腫瘤-卵巢皮樣囊腫血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片RBC表面吸附不完全抗體-IgG和（或）C3后，在單核巨噬細胞系統內被巨噬細胞吞噬破壞而溶血。屬血管外溶血。

發病機制血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片1、起病慢。貧血癥狀。急性型多為小兒，尤其病毒感染后 發病2、黃疸（占1/3）；脾大（1/2）；肝大（原發性，1/3）；可有淋巴結腫大； 約1/4無肝脾淋巴結大臨床表現血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片血象：1、RBC↓Hb↓有自凝現象，1/3患者有 幼RBC2、網織RBC↑，可>50%3、白細胞：多正常，急性型可↑4、血小板：多正常，10%~20%有血小板↓ 稱Evanssyndrom

骨髓象：有核細胞↑，幼RBC↑，15%患者有巨幼樣變實驗室檢查

血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片抗人球蛋白試驗（coombtest）直接法檢測吸附在RBC表面的不完全抗體和補體間接法是檢測血清中游離的IgG或C3其他：血清華氏反應（+）Ig↑ANA（+）實驗室檢查

血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片溶貧直接Coombtest（+）可診斷Coombtest（-）者，若符合下列條件，也可診斷①表現符合溶貧②糖皮質激素或切脾有效③除外其它溶貧（如遺傳性球形細胞↑癥）診斷血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片治療病因治療：繼發性者治療原發病糖皮質激素：是主要藥物切除脾臟免疫抑制劑其他療法血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片糖皮質激素

激素作用機制：1、抑制淋巴細胞和漿細胞產生抗體2、抑制抗體與RBC膜上抗原的親和力3、抑制巨噬細胞上IgG或C3受體與 RBC結合血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片用法：潑尼松1~1.5mg/kg·d。口服。待RBC正常后維持治療一個月后，漸減量至5-10mg/d持續六個月以上，82%可獲緩解。但僅13%–16%患者停藥后可長期緩解注意：1、激素治療三周無效者應更換療法2、激素至少15mg/d方可維持血象者需更 換療法糖皮質激素

血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片切脾

機制：脾是產生抗體和破壞RBC的主要場所切脾有效率60%。切脾失敗后，用激素可能有效間接Coombtest（-）或抗體為IgG型者療效可能較好血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片免疫抑制劑

指征：①糖皮質激素和脾切除都無效②脾切除有禁忌者③潑尼松10mg/d方可維持緩解者方法：①硫唑嘌呤1.5-2mg/kg有效后25mg/d或 GOD或BIW維持半年②環磷酰胺、甲氨喋呤、丙卡巴肼（甲基芐肼）注意：①激素與免疫抑制劑可合用，但應減量②某一種免疫抑制劑若用4周效果不佳，可加量或 換另一種免疫抑制劑血液系統疾病-貧血巨幼貧骨髓涂片其他療法

大劑量丙球，作用不持久血漿置換療法，作用不持久血液系統疾病-貧血