強直性脊柱炎

AnkylosingSpondylitis，AS

臨床診療指南解讀【概述】強直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，并可伴發關節外表現。嚴重者可發生脊柱畸形和強直。發病年齡通常在13～31歲，高峰在20～30歲，40歲以后及8歲以前發病者少見。AS的病因未明遺傳和環境因素在本病的發病中發揮作用。AS的發病和HLA-B27密切相關。AS患者的HLA-B27的陽性率在我國患者高達90%左右。強直性脊柱炎的特征有明顯家族聚集傾向AS的早期表現之一為骶髂關節炎病理變化集中在肌腱端周圍和韌帶附著于骨的部位炎性外周關節炎常為病程中的突出表現炎性病變亦可發生在眼、主動脈瓣、肺、腸道和皮膚【臨床表現】

中軸關節(骶髂關節炎和脊柱炎)腰背部或骶髂部疼痛和/或晨僵

肢帶關節(肩和髖關節炎)及外周關節下肢大關節炎為本病外周關節炎的特征之一

附著點炎跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見骨質疏松,椎體骨折,椎間盤炎,假關節形成等【臨床表現】

眼：1/4的患者在病程中發生眼色素膜炎，單側或雙側交替，可反復發作甚至可致視力障礙

肺：極少數患者出現肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被誤認為結核，也可因并發霉菌感染而使病情加劇。主動脈瓣閉鎖不全及傳導障礙見于3.5%～10%的患者。AS可并發IgA腎病和淀粉樣變性。外周關節炎跟腱炎眼炎臨床診斷線索

炎性下背痛對診斷強直性脊柱炎很重要2009年ASAS炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標準為：以下5項中至少滿足4項：①發病年齡＜40歲；②隱匿起病；③癥狀活動后好轉；④休息時加重；⑤夜間痛（起床后好轉）。符合上述4項指標診斷AS炎性背痛的敏感性為79.6%；特異性為72.4%。

臨床體征骶髂關節炎（骶髂關節壓迫、骨盆擠壓與分離試驗、4字試驗陽性）頸椎活動受限（枕壁距>0cm）胸椎活動受限（擴胸度<5cm）腰椎活動受限（Schober試驗<4cm、指地距減小）其它：外周關節炎、跟腱炎、眼炎枕壁試驗（頸椎活動度）胸廓擴展試驗（胸椎活動度）量化測定方法患者直立,雙手上舉置腦后,用軟尺測量第4肋間隙水平(婦女乳房下緣)深吸氣和深呼氣之胸圍差陽性值:<2.5cmSchober試驗受限（腰椎活動度）<4cm指地距減小骨盆擠壓試驗，4字試驗實驗室檢查在疾病活動期可有血沉、CRP和血清IgA的升高類風濕因子陰性，HLA-B27多陽性關節液呈炎性改變影像學:X線片外周關節病變（軟組織腫脹、骨質破壞）肌腱端病變（附著點骨糜爛或骨刺形成）骶髂關節炎性改變（不同程度的骨質硬化、破壞和融合改變）脊柱病變（椎小關節模糊或融合、韌帶鈣化、椎體方形變、竹節樣脊柱）外周關節病變外周關節病變女性32歲

肌腱端病變肌腱端病變（附著點骨糜爛或骨刺形成）骶髂關節炎性改變不同程度的骨質硬化、破壞和融合改變1.耳狀，裂隙狀，少動關節；2.覆蓋透明軟骨周圍襯以滑膜；3.上部為非關節的韌帶部分，中下部為滑膜關節；4.骶側關節透明軟骨厚[2-3mm]，髂側纖維軟骨薄[1mm]。骶髂關節特點

正常Ⅱ級強脊炎Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級強脊炎晚期改變1、滑膜關節間隙:裂隙狀S形低密度影,間隙大于2mm.2、骨皮質:骶骨面薄1-2mm,均勻一致,邊緣清晰.

髂骨面厚,不均勻,由前到后逐漸變薄.

正常骶髂關節CT骶髂關節炎分級Ⅰ級：可疑Ⅱ級：輕度骶髂關節炎Ⅲ級：中度骶髂關節炎Ⅳ級：關節融合強直

Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級AS患者髖關節損害CT表現AS的脊柱X線改變30如何診斷強直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標準X線片:雙側骶髂關節炎Ⅱ級以上,單側Ⅲ級以上臨床表現炎性下背痛腰椎活動受限擴胸度減少確診:骶髂關節炎加3項臨床表現中的一項1984年紐約標準的診斷敏感性差診斷敏感性83%,特異性98%AS前期：5-10年；有癥狀到診斷8.9年尤其對早期或不典型者很易漏診(1.5%-10%患者表現不典型)322024/6/13X線骶髂關節炎是一種后期表現放射學前階段放射學階段(韌帶鈣化)332024/6/13ASAS關于中軸型SpA的分類新標準腰痛≥3個月,發病年齡＜45歲影像學上骶髂關節炎*+≥1項SpA特點#HLA-B27

+≥2項SpA其他特點#*MRI有活動性(急性)炎癥,高度提示骶髂關節炎或按紐約修訂標準有肯定X線骶髂關節炎#SpA特點:炎性腰痛;關節炎;附著點炎;葡萄膜炎;指(趾)炎;銀屑病;克羅恩病/結腸炎;NSAID反應好;SpA家族史;HLA-B27;CRP升高敏感性82.9%,特異性84.4%（單用影像支,敏感性66.2%,特異性97.3%）ASAS=TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety或國際強直性脊柱炎(AS)評估工作組(ASAS)

342024/6/13ASAS關于周圍型SpA的分類新標準關節炎、附著點炎和指(趾)端炎任1項銀屑病炎性腸病前驅感染史B27陽性葡萄膜炎影像學骶髂關節炎(放射學或MRI)關節炎附著點炎指(趾)端炎炎性背痛SpA家族史敏感性75%,特異性82.2%加如下

1項加如下

2項352024/6/13強直性脊柱炎的診斷路線圖下背痛伴明顯晨僵或夜間痛及對NSAID反應好骨盆X線片骶髂關節正常或不明確骶髂關節炎是HLA-B27陽性陰性骶髂關節的壓脂相MRI評價有無引起下背痛的非AS原因否362024/6/13AS應與下列疾病相鑒別

椎間盤突出椎間盤突出是引起腰背痛的常見原因之一。無疲勞感、消瘦、發熱等全身表現，多為急性發病多只限于腰部疼痛，活動后加重，休息緩解；站立時常有側曲

觸診在脊柱骨突有1～2個觸痛扳機點所有實驗室檢查包括血沉均正常。主要區別可通過CT、MRI

或椎管造影檢查得到確診。372024/6/13AS鑒別

--彌漫性特發性骨肥厚（DISH）綜合征DISH:至少4個連續椎體前縱韌帶骨化;椎間盤形態正常;無椎小關節硬化

骶髂關節和脊椎骨突關節無侵蝕DISHAS382024/6/13AS鑒別

--致密性骨炎強直性脊柱炎局限性侵蝕和硬化致密性骨炎均勻一致骨質硬化;邊緣分界清;無骨破壞AS392024/6/13AS鑒別

--致密性骨炎均勻一致骨質硬化;邊緣分界清;無骨破壞AS402024/6/13AS應與下列疾病相鑒別反應性關節炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關節炎（PsA）炎性腸病相關的關節病（IBDA）幼年發病的脊柱關節病（JSpA）分類未定的脊柱關節病（USpA）412024/6/13銀屑病關節炎422024/6/13銀屑病關節炎432024/6/13銀屑病關節炎442024/6/13引發下背痛的原因多種多樣機械性:約占97%內臟疾病:2%非機械性:占1%腫瘤(0.7%)感染（0.01%）脊柱關節病（0.3）452024/6/13機械性下背痛(97%)特點疼痛隨活動而加重可伴背肌緊張和脊柱旁肌肉壓痛及背部活動受限不伴晨僵先天性脊柱側彎，腰椎間盤突出等462024/6/13內臟疾病導致下背痛(2%)來自盆腔,腎及胃腸病變特點在下背部無明確的壓痛點活動或休息對下背痛無明顯影響腹膜后脂肪肉瘤、卵巢乳頭狀瘤、胃癌等472024/6/13平片上的髖關節結核難與

AS單關節受累鑒別兩者均可出現髖臼和股骨頭骨破壞及關節間隙變窄482024/6/13髖關節結核與AS單髖受累鑒別要點1CT或MRI:融骨性破壞和關節周圍腫脹軟組織包繞(白箭頭)提示結核CT:結核MRI:結核492024/6/13髖關節結核與AS單髖受累

鑒別要點2隨訪看放射學進展情況:進展較快,如1-3個月內出現軟骨下骨破壞,死骨形成提示結核結核進展以月計化膿感染進展以日計炎性關節炎(AS,RA)進展以年計502024/6/13強直性脊柱炎與結核鑒別結核骶髂結核:關節面骨破壞重,多伴膿腫形成,可形成死骨和竇道

強直性脊柱炎512024/6/13【治療目標、方案及原則】

①緩解癥狀和體征—消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。②恢復功能—最大程度地恢復患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能。③防止關節損傷—要防止累及髖、肩、中軸和外周關節的患者的新骨形成、骨質破壞、骨性強直和脊柱變形。④提高患者生活質量—包括社會經濟學因素、工作、病退、退休等。⑤防止脊柱疾病的并發癥—防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。

522024/6/13治療方案及原則?AS尚無根治方法?及時診斷及合理治療?非藥物、藥物和手術等綜合治療?保持良好的姿勢，防止脊柱或關節變形?必要時矯正畸形關節，以達到改善和提高患者生活質量目的。532024/6/13

病員教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分加強病人教育睡硬床墊禁吸煙避免創傷:防止因脊柱骨質疏松引起骨折每天功能鍛煉(如游泳),合理參加運動與娛樂保持正確的立姿、坐姿

治療方案及原則--非藥物治療542024/6/13ASAS/EULAR推薦AS治療流程(2019)教育鍛煉物理治療康復病友會自助組NSAIDs中軸DMARDs局部皮質激素TNF拮抗劑鎮痛藥外科手術治療外周552024/6/13?首選。改善癥狀?不良反應中較多見的是胃腸不適，少數可引起潰瘍；其他較少見的有心血管疾病如高血壓等?通常建議較長時間持續在相應的藥物的治療劑量下使用。?NSAIDs對緩解關節炎疼痛的療效存在個體差異,持續規則使用2～4周療效不明顯，應改用其他不同類別的抗炎藥。禁止2種以上NSAID合用

藥物治療--非甾體抗炎藥（NSAIDs）562024/6/13藥物治療--生物制劑抗腫瘤壞死因子-α拮抗劑包括：①依那西普（Etanercept）：益賽普、恩利②英夫利昔單抗（Infliximab）：類克③阿達木單抗（adalimumab）：修美樂這些藥物治療AS已經經過多項隨機雙盲安慰劑對照試驗研究評估，總有效率達50%～75%左右。

572024/6/13藥物治療--柳氮磺吡啶

活性成分主要是磺胺吡啶可能與抗菌、抗炎及調節免疫有關起效常4-6周,為增加耐受性,遞增法增至2.0g/d,維持1-3年適于伴外周關節明顯受累的活動期,對脊柱和肌腱端病無效或療效不佳(仍可試用于脊柱型早期,尤其伴腸道炎癥者)582024/6/13?一般不主張全身應用?頑固性肌腱末端病和持續性滑膜炎可局部皮質激素治療?眼色素膜炎可以通過擴瞳和以激素點眼得到較好控制?對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療?對全身用藥效果不好的頑固性外周關節（如膝）積液可行關節腔內注射糖皮質激素治療，重復注射應間隔3～4周，一般不超過2～3次/年?對那些頑固性的骶髂關節痛患者，可選擇CT引導下的骶髂關節內注射類固醇激素。?類似足跟痛樣的肌腱末端病也可局部注射類固醇激素來進行治療。藥物治療--糖皮質激素592024/6/13沙利度胺（Thalidomide）可用于男性難治性AS

初始劑量5