血液凈化血管通路的技術及護理溆浦縣人民醫院血液透析中心目錄?血液凈化?血液透析中心的組織與管理?血液凈化血管通路技術及護理?血液凈化感染管理?血液透析中心風險管理2020年2月8日5時32分2/53血液凈化?血液凈化血液凈化是透析技術的發展和完善的結果，是在血液透析的基礎上，與現代生物醫學工程緊密結合而發展起來的新技術。血液凈化療法已從單純治療腎衰竭拓展到醫學科的多個領域，包括多器官功能障礙綜合征、肝功能衰竭、急性中毒、器官移植術前后、高脂血癥、心力衰竭等。血液凈化各種技術包括血液透析、血液透析濾過、血液濾過、血液灌流、免疫吸附、持續性腎臟替代治療、人工肝和腹膜透析等。2020年2月8日5時32分3/53血液透析的概念?血液透析俗稱“人工腎”，是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經過一個有無數根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在一根根空心纖維內外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內的代謝廢物，維持電解質和酸堿平衡；同時清除體內過多的水分。血液透析的作用是清除小分子物質。2020年2月8日5時32分4/53血液透析主機顯示屏透析器血泵置換液泵A液（鉀、鈉、鈣、鎂等）B液（碳酸氫鈉等）2020年2月8日5時32分5/53血液灌流?血液灌流是指將患者的血液引出體外并經過血液灌流器，通過吸附的方法來清除人體內源性和外源性的毒性物質，最后將凈化后的血液回輸給患者，達到血液凈化目的的一種治療方法。?血液透析串聯灌流血液透析串聯灌流時，應用吸附原理，將中大分子物質清除，隨后血液進入透析裝置，達到清除小分子物質的目的。?臨床應用1、急性藥物和毒物中毒（主要途徑）；2、治療尿毒癥；3、治療其他疾病(特發性肝功能衰竭，肝性腦病等）2020年2月8日5時32分6/53血液灌流器采用苯乙烯材料，二乙烯苯為發泡劑2020年2月8日5時32分7/53血液灌流動靜肝透灌脈脈素析流壺壺泵器器2020年2月8日5時32分8/53血液透析濾過?血液透析濾過是在血液透析的基礎上，采用高通透性的透析濾過膜，增加超濾和溶質對流轉運，同時輸入等量置換液的一種血液凈化方法。血液透析濾過的作用是加強清除中大分子物質。2020年2月8日5時32分9/53血液透析濾過2020年2月8日5時32分10/53血液透析中心的組織與管理?建筑布局要求血液透析中心應有足夠的場地和空間，應設置工作人員通道、普通患者通道、隔離患者通道、醫用垃圾通道、藥物通道。2020年2月8日5時32分11/53醫患通道2020年2月8日5時32分12/53陽性患者通道及治療區2020年2月8日5時32分13/53血液透析中心建筑布局?血液透析區?治療室?水處理室?可復用透析器復用室?工作人員辦公，生活區?患者或陪人休息室?處置室2020年2月8日5時32分14/53血液透析區2020年2月8日5時32分15/53水處理間2020年2月8日5時32分16/53血液透析血管通路?永久性血管通路?動靜脈內瘺?人造血管?臨時性血管通路?直接動靜脈穿刺2020年2月8日5時32分17/53動靜脈內瘺的護理?動靜脈內瘺的護理評估?動靜脈內瘺穿刺技術?動靜脈內瘺的日常維護2020年2月8日5時32分18/53動靜脈內瘺的護理評估?理想內瘺的條件?理想內瘺成熟的標志?內瘺穿刺前的護理評估2020年2月8日5時32分19/53理想內瘺的條件?足夠的血流量,過低影響透析充分性;過大對心血管系統又有影響。?有較長一段動脈化的淺表靜脈供穿刺。?靜脈回路無靜脈高壓。?不影響病人日常生活。2020年2月8日5時32分20/53理想內瘺成熟的標志（“6”原則）?時間應在術后4~6周；?內瘺血流量>600ml/min；?皮下可見靜脈血管直徑>6mm；?血管處在皮下深度<6mm；?可供穿刺的血管60mm以上，血管邊界清晰可見。2020年2月8日5時32分21/53動靜脈內瘺護理?一、術后24h內密切觀察以下各項指標1、觀察患者心率、心律、呼吸是否有變化，詢問患者是否有胸悶、心悸，如有變化應及時向醫生匯報，及時處理。2、觀察內瘺側手臂手指末梢血管情況，如手指有無麻木、發冷、疼痛等缺血情況。3、觀察內瘺吻合口處有無血腫、局部有無滲血不止或內瘺側手臂疼痛難忍，應及時通知醫生處理。4、觀察內瘺血管是否通暢，首先觸摸內瘺靜脈端血管有無震顫，或用聽診器聽診有否血管雜音，如觸摸不到或聽不到雜音，應查明是否局部敷料包扎過緊，以致吻合口及靜脈側受壓，并及時通知醫生處理。2020年2月8日5時32分22/53動靜脈內瘺護理?二、動靜脈內瘺形成后，囑患者將內瘺側肢體適當抬高，以利靜脈血回流，減少內瘺側手臂的腫脹。?三、更換敷料時要嚴格執行無菌操作，包扎時敷料不宜過多、過緊，以能觸摸到震顫為準。?四、禁止在造瘺側手臂進行測血壓、靜脈注射、輸液、抽血等操作。以免造成內瘺閉塞。2020年2月8日5時32分23/53動靜脈內瘺護理?五、內瘺術后要及時做好患者的宣教工作1、告知患者保持內瘺側手臂的清潔，保持敷料干燥，防止傷口感染。2、防止造瘺側手臂受壓，衣袖寬松，不持重物，不戴過緊飾物，睡眠時避免側臥于造瘺手臂側。3、教會患者判斷內瘺是否通暢及需要就醫的情況。4、術后2周可指導患者進行早期功能鍛煉，以促進內瘺早期成熟：每日捏橡皮健身球3~4次，每次持續10~15min；或用止血帶壓住內瘺側手臂，使靜脈適度擴張充盈，每日2~3次，每次5~10min；局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內瘺側手臂。2020年2月8日5時32分24/53動靜脈內瘺護理?六、內瘺成熟前，如果需要緊急血液透析時，不宜過早使用內瘺，以免引起血腫?？蓵簳r采用臨時性血管通路。?七、內瘺的成熟早晚取決于患者血管自身條件，手術情況后患者的配合情況。一般當靜脈呈動脈化（血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯動脈震顫或搏動），內瘺內徑增粗，才能保證成功的穿刺，提供足夠的血流量是才算成熟。成熟時間一般至少需要1個月，最好在成形術后3~4個月再使用。?八、透析結束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫。穿刺點的壓迫不宜過緊，以不出血且觸摸有震顫為宜。壓迫時間一般為30分鐘，時間不要過長，超過40分鐘容易形成血栓，導致內瘺堵塞。2020年2月8日5時32分25/53動靜脈內瘺2020年2月8日5時32分26/53動靜脈內瘺的穿刺術2020年2月8日5時32分27/53假性動脈瘤的形成2020年2月8日5時32分28/53永久性血管通路?永久性靜脈留置導管是一種帶滌綸的雙腔導管。這種導管質地柔軟，由硅膠和聚氨基甲酸酯等材料制成。?置管部位永久性血管通路插管首選右側頸內靜脈（因右側無胸導管而且右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，右側胸膜頂較左側低，故臨床上常選用右側頸內靜脈），在右側胸壁做隧道，導管出口端固定在胸壁。（導管位置在上腔靜脈右心房開口處）?適應癥1、無法建立動靜脈內瘺；2、心力衰竭不能耐受動靜脈內瘺的患者；3、一小部分生命期有限的尿毒癥患者。2020年2月8日5時32分29/53永久性血管通路?應用治療前檢查導管局部皮膚有無滲液、滲血、紅腫，導管是否固定，縫線有無脫落。透析結束時，戴無菌手套，消毒導管口，脈沖式注入0.9%NS溶液20ml，再根據導管容量以脈沖式注入相應的肝素鹽水封管。?封管技巧封管技巧一：肝素濃度，100mg肝素加0.9%NS稀釋至4ml,預防導管栓塞效果最好；封管技巧二：脈沖式正壓封管；封管技巧三：封管結束快速關閉導管夾，導管夾一旦關閉請勿輕易打開；封管技巧四：推入肝素鹽水前不要回抽，以免稀釋，降低肝素濃度；封管技巧五：多推注0.2ml，封管時肝素鹽水的量較導管標示的量多0.2ml。2020年2月8日5時32分30/53永久性血管通路?常見并發癥預防與護理1、感染：感染是靜脈置管最主要和常見的并發癥。導管的感染發生率隨導管留置時間延長而增加。保持局部清潔干燥，每日常規消毒導管周圍皮膚，更換無菌敷料，消毒由內而外，范圍直徑>5cm。換藥過程中注意觀察局部皮膚有無紅腫、滲液等。如出現導管感染，可用尿激酶2萬U加慶大霉素2ml加0.9%NS2ml分別注入留置導管動靜脈腔內，連續封管10~14天。2020年2月8日5時32分31/53永久性血管通路2、出血：患者凝血功能異常、血小板減少、肝功能障礙、使用抗凝藥物是導致出血的常見原因。發生出血應立即通知醫生，予局部壓迫止血，調整抗凝劑用法，必要時拔管。3、導管功能障礙：在抽吸過程中出現血流不暢時，切忌強行向導管內推注液體，以免血凝塊脫落引起栓塞。如有血栓形成，可用尿激酶5萬~15萬U加0.9%氯化鈉溶液3~5ml分別注入留置導管動靜脈腔內，保留15~20分鐘回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無效可重復進行。2020年2月8日5時32分32/53永久性血管通路4、導管脫落：導管部分滑出后一般應拔出并局部壓迫止血，導管全部滑出時應立即壓迫止血。5、因反復置管、置管時間長、在置管過程中有導管相關性感染等，少數患者可并發中心靜脈狹窄。主要表現為靜脈回流受阻，可出現頭面部及同側肢體腫脹，拔管后癥狀可逐漸緩解。2020年2月8日5時32分33/53永久性頸內靜脈置管2020年2月8日5時32分34/53臨時性深靜脈置管?置管部位：常選用的深靜脈有頸內靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。?應用1、初次血液透析患者無血管通路，長期血液透析患者瘺管不好。2、急性腎衰竭。3、其他疾病需行血液凈化治療，如血液灌流、血漿置換、免疫吸附、連續性腎臟替代治療等。4、永久性內瘺管尚處于成熟期而急需透析者。5、腹膜透析患者出現緊急并發癥需血液透析治療。2020年2月8日5時32分35/53臨時頸內靜脈置管2020年2月8日5時32分36/53臨時性股靜脈置管2020年2月8日5時32分37/53動靜脈直接穿刺?動靜脈穿刺時患者疼痛劇烈，拔針后止血困難，局部易出血，形成血腫和假性動脈瘤。用作穿刺的動脈血管常選用橈動脈、足背動脈。因反復穿刺動脈易損傷血管，影響以后內瘺的制作，因此該方法已較少采用。2020年2月8日5時32分38/53直接動靜脈穿刺2020年2月8日5時32分39/53動脈瘤的形成2020年2月8日5時32分40/53動脈瘤破裂術后2020年2月8日5時32分41/53血液凈化感染預防?2009年山西省太原公交公司職工醫院、山西煤炭中心醫院發生患者因血液透析感染丙肝事件。?2009年安徽霍山縣人民醫院發生血液透析患者感染丙肝事件，19例病人被初步診斷為醫院感染。2020年2月8日5時32分42/53血液凈化感染預防?存在問題1、醫院管理混亂醫療安全意識不強；2、人員配備不能滿足實際診療工作需要；3、感染控制意識淡薄，忽視醫院感染管理；4、相關法律法規和制度執行不嚴；5、缺失醫院感染相關監測及其監測資料；6、醫院感染相關知識缺乏，培訓不到位。2020年2月8日5時32分43/53血液凈化感染預防?感染的特點1、透析患者是特殊的易感人群；2、免疫力減低；3、長期在醫院；4、頻繁接受穿刺；5、體外循環；6、血源性傳染病在血液透析模式是“天然”傳播途徑；7、透析用品復用；8、部分物品僅能進行消毒處理；9、血液污染機會多。2020年2月8日5時32分44/53血液凈化感染預防?感染的防治措施1、控制傳染源；2、切斷傳播途徑；3、注意保護透析患者和血液透析室工作人員；4、通風和空氣自然化。2020年2月8日5時32分45/53血液凈化感染預防?感染的關鍵環節1、血管通路感染；2、透析用水污染；3、復用透析器和血液管路帶來的感染。2020年2月8日5時32分46/53血液凈化感染預防?切斷傳播途徑1水處理系統污染：監測和消毒維護；2嚴格透析器復用和儲存；3手消毒：洗手及做好手的消毒是切斷接觸傳播的最簡單、有效的措施。2020年2月8日5時32分47/53血液凈化感染預防?控制傳染源1、尿毒癥患者首次透析時，必須建立輸血前4項資料，使用一次性透析器和管路，下機后徹底消毒透析機。2、血源性傳播疾病的患者必須采取血液、體液隔離措施，長期透析患者分區定機透析。2020年2月8日5時32分48/53血液透析中心風險管理?血液透析并發感染風險評估1、血管通路感染（菌血癥可占透析患者的80%，內瘺部位感染，深靜脈置管處感染）。2、血液傳播疾?。ㄖ饕且倚汀⒈透窝住蟮离S著年限增長，發病率提高）。3、結核感染（維持性透析患者發生率為6%，為一般人群的15.2倍）。2020年2月8日5時32分49/53血液透析中心風險管理?血液透析責任風險評估1、脫水量不準確，由于錯誤估計長期透析患者干體重或操作者操作不當，導致脫水量不準確；2、透析機運轉不良，操作者不熟悉機器的使用及故障排除方法，當機器異常運轉時沒有及時發現或使用性能不良的機器；3、透析過程中出現凝血現象，在透析過程中，使用抗凝劑方法不正確、抗凝劑用量不足或血流量不足；4、透析管路接口、透析器膜漏血，在透析過程中，透析管連接不牢，透析器膜破損所致；5、內瘺狹窄、閉塞，在透析中，穿刺者經驗不足、技術不熟，多次進行動、靜脈內瘺穿刺所致；6、可發