感染性結角膜炎的診斷和治療潘紅衛結膜及其腺體的解剖結膜炎的病因

感染、過敏、損傷、其它（藥物、免疫）50%左右的人群結膜細菌培養陽性白色葡萄球菌最多，其次是甲型鏈球菌，金黃色葡萄球菌，莫阿桿菌細菌來源發病機制正常眼表的防護機制淚液正常菌群完整的上皮和結膜下淋巴組織干眼，瞼閉合不全，突眼等造成的眼球暴露，營養缺乏，免疫抑制劑，外傷，手術等結膜炎的分類病因分類病程分類超急性、急性/亞急性、慢性臨床表現癥狀

異物感灼熱感癢流淚畏光（累及角膜）體征結膜充血水腫體征體征分泌物增多膿性、粘膿性、水樣結膜乳頭、濾泡增生上瞼結膜的乳頭樣增生結膜濾泡結膜重度水腫下穹隆部結膜瘢痕結膜假膜形成剝脫結膜假膜成人淋球菌性角結膜炎大量膿性分泌物嚴重腺病毒性結膜炎中度腫脹和濾泡嚴重腺病毒性結膜炎結膜下出血嚴重腺病毒性結膜炎假膜形成單純皰疹性結膜炎體征真膜及假膜結膜下出血耳前淋巴結腫大及壓痛結膜炎的診斷癥狀和體征細胞學檢查細菌學檢查病毒分離及其抗原測定結膜炎治療原則去除病因、局部為主、必要時全身治療抗生素滴眼液及眼膏結膜囊沖洗全身治療結膜炎的預防結膜炎可造成流行性感染通過接觸傳染必須對病人用過的物品隔離、消毒做好公共場所的衛生管理工作細菌性結膜炎（一）超急性細菌性結膜炎淋球菌或腦膜炎球菌引起常伴有耳前淋巴結腫大和炎性假膜15%-40%的患者有角膜炎

（二）急性或亞急性細菌性結膜炎（三）慢性細菌性結膜炎常伴有其他致病原因：如眼瞼位置異常，淚液不足，慢性淚囊炎，局部皮質激素和全身免疫抑制劑的使用。粘液膿性分泌物膿性分泌物,假膜充血,膿性分泌物,治療（一）超急性細菌性結膜炎1.局部治療結膜囊沖洗青霉素眼水2.全身治療成人大劑量青霉素或者頭孢類肌注，過敏者用淋必治或者奎諾酮類藥物合并角膜病變衣原體感染小兒用青霉素G10萬U/（kg.d)im或iv急性或亞急性細菌性結膜炎革蘭陽性菌革蘭陰性菌慢性細菌性結膜炎預后病毒性結膜炎常見臨床上分為兩組：急性濾泡性結膜炎亞急性或慢性結膜炎與機體的免疫狀況相關治療：局部抗病毒，調節免疫力結膜下出血衣原體性結膜炎——沙眼成人衣原體性結膜炎新生兒衣原體性結膜炎沙眼-trachoma病因—沙眼衣原體A、B、C、Ba型引起臨床表現：非特異性急性發作：眼紅、痛、異物感、粘膿性分泌物慢性期：結膜肥厚、乳頭增生、濾泡形成并發癥及后遺癥：瞼內翻倒睫，上瞼下垂，瞼球粘連，實質性結膜干燥癥，慢性淚囊炎，角膜混濁。沙眼臨床診斷標準上穹隆和上瞼結膜血管模糊和/或乳頭濾泡角膜血管翳上穹隆和上瞼結膜瘢痕結膜刮片見沙眼包涵體

第一項+其它任何一項活動性沙眼,濾泡瘢痕沙眼并發癥,眼瞼內翻entropion沙眼并發癥——角膜血管翳沙眼并發癥:瞼球粘連,角膜潰瘍沙眼的治療局部用藥：利福平、氯霉素等眼藥水、金霉素、四環素等眼膏全身用藥：重癥急性期可口服螺旋霉素、磺胺類藥手術治療：針對并發癥Trachoma的鑒別診斷慢性濾泡性結膜炎chronicfollicularconjuntivitis濾泡以下穹窿為主，結膜不肥厚，無瘢痕，無血管翳春季結膜炎vernalkeratoconjuntivitis上瞼乳頭大而扁平，無血管翳，無瘢痕包涵體性結膜炎inclusionconjunctivitis濾泡以下穹窿及下瞼結膜為主，無血管翳，無瘢痕角膜的解剖上皮層內皮層前彈力層基質層后彈力層角膜的生理及病理角膜透明無血管，僅上皮層損傷愈后不留瘢痕角膜內皮細胞層為單層細胞，通過其特有的泵功能，排除角膜基質水分，維持角膜透明內皮損傷嚴重可導致角膜永久性水腫角膜內皮鏡照相角膜內皮染色角膜的生理及病理角膜無血管，處于相對免疫赦免狀態，角膜移植的成功率高角膜的免疫相關細胞及成份，周邊高于中央自身免疫性角膜病周邊部常見感染性角膜病中央區常見角膜的屈光占全眼球屈光力的3/4，屈光矯正手術常利用角膜施行準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）蠶蝕性角膜潰瘍感染性角膜炎的病理過程角膜潰瘍形成

潰瘍范圍擴大、加深

潰瘍穿孔眼內炎

后彈力層膨出角膜瘺角膜粘連性白斑

角膜云翳

角膜斑翳角膜葡萄腫

治療及時眼壓增高角膜炎的臨床表現癥狀

視力不同程度下降眼痛畏光流淚眼瞼痙攣不同性狀的膿性分泌物角膜炎的臨床表現體征睫狀充血角膜上皮缺損角膜浸潤角膜潰瘍房水閃輝—前房積膿角膜炎的治療原則

積極控制感染減輕炎癥反應促進潰瘍愈合減少瘢痕形成細菌性角膜炎常見致病菌葡萄球菌、細球菌、鏈球菌、假單皰菌致病的危險因素角膜損傷后預防感染的措施不力剔角膜異物時無菌化、防感染措施不足淚道阻塞及慢性淚囊炎配戴角膜接觸鏡其他糖尿病體質衰弱長期使用免疫抑制劑濫用廣譜抗菌素激素圓形或橢圓性局灶性膿腫病灶伴有邊界明顯灰白基質浸潤可導致嚴重的基質膿腫和角膜穿孔革蘭氏陽性菌所致角膜潰瘍革蘭陰性菌性（綠膿桿菌）角膜潰瘍快速發展的角膜液化性壞死、基質變薄、大量前房積膿慢性鏈球菌性角膜炎——結晶樣改變摩拉氏桿菌感染性角膜炎

(右)金黃色葡萄球菌(左):丙酸枝桿菌肺炎雙球菌

(右):奈瑟氏淋球菌(左):綠膿桿菌細菌性角膜炎治療處理原則：

尋找和除去病因減少角膜組織破壞減輕瘢痕形成、炎癥反應和新生血管藥物治療：抗生素治療抗生素給藥途徑和原則單一感染菌：單一敏感抗生素病原體檢測陰性或混合感染：廣譜抗生素或聯合用藥用藥步驟：視病情而定懷疑感染擴散到鞏膜和/或眼內表面用藥、結膜下注射、靜脈點滴抗生素治療方案的選擇

病原菌

抗生素

滴眼液濃度

結膜下注射劑量

靜脈滴注劑量

革蘭陽性球菌頭孢唑啉50mg/ml100mg/0.5ml1g/6h

萬古霉素50mg/ml25mg/0.5ml

克林霉素40mg/0.5ml3g/d

青霉素G100，000u/ml500，000u/0.5ml2~6百萬單位/4h革蘭陰性球菌頭孢他啶50mg/ml100mg/0.5ml1g/8h

頭孢曲松

50mg/ml100mg/0.5ml1~2g/d

革蘭陰性桿菌妥布霉素9~14mg/ml20mg/ml

頭孢他啶50mg/ml100mg/0.5ml1g/8h

喹諾酮類3mg/ml

氯霉素5mg/ml100mg/0.5ml1g/6h

慶大霉素14mg/ml20mg/ml3~7mg/（kg.d）

多粘菌素B1~2mg/ml多種微生物頭孢唑啉+喹諾酮類見上見上頭孢唑啉+妥布霉素見上見上分枝桿菌

丁胺卡那霉素

20mg/ml20mg/0.5ml5mg/（kg.d）

其他治療睫狀體麻痹劑

1%阿托品眼藥水或眼膏散瞳

膠原酶抑制劑

依地酸鈉、半胱胺酸、四環素

皮質類固醇藥物

減少白細胞對角膜組織的破壞持續上皮缺損和基質修復慢者停用

手術治療清創術結膜遮蓋術角膜移植

綠膿桿菌性角膜潰瘍（術前）角膜移植術后術前術后金黃色葡萄球菌角膜潰瘍真菌性角膜炎臨床特點

常有植物性外傷史起病相對緩慢刺激癥狀相對較輕角膜病灶呈灰白，欠光澤，外觀干燥而粗糙可有“偽足”或“衛星灶”刮片可找到菌絲，真菌培養可陽性真菌性角膜炎診斷角膜植物性損傷后感染史角膜病灶特征大量不典型病例需依靠實驗室檢查確診鏡檢見真菌菌絲共焦顯微鏡見真菌菌絲真菌性角膜炎治療藥物：多烯類：0.25%二性霉素，5%匹馬霉素（那他霉素）咪唑類：0.5%咪康唑，氟康唑病情嚴重者可結膜下注射或靜滴氟康唑手術治療藥物控制無效可考慮行治療性穿透性角膜移植原發感染病史

Ⅰ型主要感染眼部、口腔、唇部

Ⅱ型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部病毒潛伏于神經節、角膜組織容易復發

免疫力降低、感冒發熱應用皮質類固醇、免疫抑制劑紫外線損傷單皰病毒性角膜炎

臨床表現兩種主要類型：樹枝狀、地圖狀或點狀角膜炎角膜基質炎（盤狀角膜炎）

角膜基質炎角膜上皮完整，中央區基質呈盤狀水腫一般不伴有炎性細胞浸潤樹枝狀角膜炎角膜斑點浸染，上皮脫落后呈樹枝狀表淺潰瘍熒光素染色陽性地圖狀角膜炎誤用皮質類固醇或病情加重潰瘍融合為地圖狀單皰病毒性角膜炎治療抗單皰病毒藥物碘苷（Idoxuridine，IDU）上皮毒性大無環鳥苷滴眼劑（Acyclovir，ACV）環胞苷（Cyclocytidine，CC）深層炎癥干擾素（滴寧）口服無環鳥苷或更昔洛維類固醇激素滴眼劑的應用問題淺層潰瘍性炎癥——禁忌盤狀角膜炎——合并抗病毒藥物棘阿米巴性角膜炎

病原體棘阿米巴原蟲存在于土壤、淡水、海水、空氣、谷物、家畜中，污染的接觸