新生兒化膿性腦膜炎指南解讀第1頁，共33頁。發病率活產兒的發病率為1/（1000-4000）早產兒的發病率為1.4%-5.0%極低出生體重兒的發病率是足月兒的5-20倍第2頁，共33頁。二、感染時機出生前感染：母親血液-胎盤-胎兒。出生時感染：多有胎膜早破、產程延長或難產，經母親直腸或產道上行污染羊水，或胎兒經產道時吸入或吞入。出生后感染：大多是院內感染。第3頁，共33頁。三、病原學早發型

大腸埃希菌、GBS和其他革蘭陰性桿菌GBS常見于足月兒，大腸埃希菌常見于早產兒。晚發型肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、窄食單胞菌、不動桿菌等，革蘭陽性菌如腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。第4頁，共33頁。四、感染途徑血行感染：繼發于菌血癥、敗血癥、膿毒血癥。直接蔓延：中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頭顱血腫繼發感染；脊柱裂、腦脊膜膨出、神經系統瘺道、顱腦外傷。第5頁，共33頁。五、發病機理第6頁，共33頁。六、臨床表現感染中毒癥狀（無特異性）反應低下精神面色欠佳哭聲弱吃奶減少：拒乳或嘔吐體溫異常：（＞38℃或＜36℃），足月兒可能出現發熱，早產兒體溫不升更為常見。敗血癥表現：黃疸、肝臟腫大、瘀點、腹脹、休克。第7頁，共33頁。六、臨床表現中樞神經系統表現神志異常：嗜睡、激惹、驚厥、肌張力低下、抽搐（G-菌更容易出現）、呼吸暫停、局灶癥狀。眼部異常：兩眼無神、發呆、凝視、眼球震顫、瞳孔對光反射遲鈍或者大小不等。顱內壓增高：前囟緊張、飽滿、膨隆、顱縫增寬。

第8頁，共33頁。七、關于腰椎穿刺指征感染中毒癥狀+前囟緊張不明原因發熱療效不好驚厥、抽搐等神經系統癥狀實驗室檢查提示膿毒癥者在抗生素使用過程中病情加重者抗感染治療后復查第9頁，共33頁。腦脊液判讀白細胞蛋白糖早產兒＞21/mm3＞1.5g/L＜1.1mmol/L足月兒＞21/mm3＞1.0g/L＜1.7mmol/L1、腦脊液白細胞數＞21/mm3診斷細菌性腦膜炎的敏感性和特異性均為80%2、腦脊液葡萄糖含量對于診斷細菌性腦膜炎敏感性、特異性均較高3、抗感染治療48h后應復查腦脊液，觀察療效七、關于腰椎穿刺第10頁，共33頁。Pediatrics.;137(1):-2323第11頁，共33頁。以下情況需在腰穿前完成影像學檢查：局灶性神經功能缺損；新發癲癇；精神狀態發生嚴重改變Glasgow昏迷評分＜10分；嚴重的免疫功能低下狀態。七、關于腰椎穿刺第12頁，共33頁。干擾因素損傷：腰椎穿刺損傷者，腦脊液白細胞數經校正后，診斷細菌性腦膜炎敏感性降低，特異性尚可。建議有損傷者24h后再次進行腰椎穿刺檢查。抗生素：約35%的患兒在行腰椎穿刺前72h已開始使用抗生素治療。治療＞12h與＜4h的患兒腦脊液結果相比，葡萄糖明顯升高，蛋白降低，腦脊液培養陽性率明顯降低。抗生素治療48h后腦脊液白細胞數可能恢復正常。七、關于腰椎穿刺第13頁，共33頁。腦脊液放置時間腦脊液在常溫中放置4h后，白細胞數開始降低，葡萄糖亦降低；保存在4℃冰箱24h，對腦脊液檢查結果影響不大。建議留取腦脊液后立即送檢。胎齡：腦脊液白細胞數與胎齡關系不大，但蛋白隨著胎齡、日齡增加而明顯降低；胎齡越小，腦脊液蛋白越高。腰椎穿刺檢查時間：擬診細菌性腦膜炎者，若腰椎穿刺太早，腦脊液可表現為假陰性；若臨床高度懷疑細菌性腦膜炎，可在24-48h內重復腰椎穿刺檢查。七、關于腰椎穿刺干擾因素第14頁，共33頁。八、關于影像學檢查檢查目的觀察腦內炎癥性損傷的類型及程度。觀察內容急性期：腦組織的炎癥反應，各種合并癥如腦室炎、腦膿腫、腦積水、腦梗死、腦出血、硬膜下積液等。后期：腦組織液化、腦積水、腦實質萎縮等。第15頁，共33頁。B超MRICT特點便捷，可動態觀察對腦中心部位病變顯示更佳：腦室出血、腦積水等。分辨率高，發現腦膜表面的炎癥性滲出性改變，發現腦膿腫、腦炎、腦梗死、皮質和白質的萎縮。有輻射，且對細菌性腦膜炎診斷特異性和敏感性均差，但對顱內出血及鈣化敏感評價時機感染初期：治療后1~2周療程結束前48~72h對于所有具有形成顱內膿腫傾向的病原體所致的腦膜炎建議行增強MRI檢查。如枸櫞酸桿菌屬、粘質沙雷菌、奇異變形桿菌和阪崎腸桿菌（也稱克羅諾桿菌），八、關于影像學檢查第16頁，共33頁。九、關于抗生素的使用治療原則早期、聯合、足量、保證療程、個體化治療，經驗性抗生素治療。抗生素治療2-3d后，根據藥敏試驗結果調整抗生素治療；若培養結果非陽性，則繼續經驗性抗生素治療。第17頁，共33頁。抗生素的選擇經驗性抗生素治療：氨芐西林+三代頭孢菌素，可覆蓋李斯特菌；院內感染選擇萬古霉素+美羅培南，需關注血清血藥濃度的峰值及谷值。調整治療：一旦明確了致病菌及其體外的抗生素藥敏模式，要對經驗性抗生素治療做出相應調整。九、關于抗生素的使用第18頁，共33頁。智力障礙、中度或重度感音神經性聾或視力障礙、癲癇、致神經運動性殘疾的腦積水等。治療＞12h與＜4h的患兒腦脊液結果相比，葡萄糖明顯升高，蛋白降低，腦脊液培養陽性率明顯降低。中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、頭顱血腫繼發感染；極低出生體重兒的發病率是足月兒的5-20倍顱內壓增高和頭圍進行性增大，可通過神經影像學確診。治療＞12h與＜4h的患兒腦脊液結果相比，葡萄糖明顯升高，蛋白降低，腦脊液培養陽性率明顯降低。青霉素或氨芐西林+1種三代頭孢菌素一旦明確了致病菌及其體外的抗生素藥敏模式，要對經驗性抗生素治療做出相應調整。有輻射，且對細菌性腦膜炎診斷特異性和敏感性均差，但對顱內出血及鈣化敏感多粘菌素、替加環素、舒巴坦Oct28;10(10):e0141620.擬診細菌性腦膜炎者，若腰椎穿刺太早，腦脊液可表現為假陰性；以下情況需在腰穿前完成影像學檢查：肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、窄食單胞菌、不動桿菌等，革蘭陽性菌如腸球菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。建議對幸存者長期隨訪！Springerplus.GBS革蘭陰性腸道菌肺炎克雷伯桿菌李斯特菌CNS鮑曼不動桿菌選藥青霉素或氨芐西林+1種三代頭孢菌素氨芐西林+廣譜頭孢（噻肟OR他定）美羅培南40mg/kg.次，q8h氨芐西林+三代頭孢萬古霉素20mg/kg，次數因胎齡而異多粘菌素、替加環素、舒巴坦療程14~21d至少21dor腦脊液無菌后14d至少21d14~21d21d預后差九、關于抗生素的使用第19頁，共33頁。十、關于并發癥新生兒細菌性腦膜炎一般在感染2-3周出現并發癥，包括腦室炎、腦炎、腦積水、腦膿腫、腦梗死、硬膜下積液或積膿等。細菌性腦膜炎并發癥的治療需要新生兒科和小兒神經外科聯合治療，并延長抗生素的使用時間。第20頁，共33頁。十一、預后死亡率已降至10-15%。但約20%的幸存者仍存在重度殘疾。智力障礙、中度或重度感音神經性聾或視力障礙、癲癇、致神經運動性殘疾的腦積水等。有35%的幸存者存在輕至中度殘疾。認知低于平均值1-2個標準差。腦實質病變的范圍影響預后，特別是腦膿腫與神經系統后遺癥相關。建議對幸存者長期隨訪！監測聽力、視力和發育狀況，聽力、視力應在完成治療后4-6周內采用視聽誘發電位檢查進行評估。第21頁，共33頁。十二、關于難治性化膿性腦膜炎第22頁，共33頁。第23頁，共33頁。Springerplus.Nov14;5(1):1971第24頁，共33頁。Springerplus.Nov14;5(1):1971第25頁，共33頁。Springerplus.Nov14;5(1):1971第26頁，共33頁。Medicine(Baltimore).Mar;95(11):e3078.第27頁，共33頁。第28頁，共33頁。IranJChildNeurol.Autumn;8(4):46-50.第29頁，共33頁。第30頁，共33頁。第31頁，共33頁。PLoSOne.Oct28;10(10):e0141620.第32頁，共33頁。發病率臨床表現特殊處理腦室炎20%無特異的臨床表現，常見顱內壓增高抗生素療程需延長至6~8周腦積水24%顱內壓增高和頭圍進行性增大，可通過神經影像學確診。首先行側腦室外引流，如不緩解需考慮側腦室腹腔分流的根治手