單采血漿站再次執業登記申請書申請單位（蓋章）單位法定代表人簽名設申請日期：年月日填表人：

一、設置漿站血液制品企業基本情況血液制品企業名稱單位地址郵編聯系人電話傳真法人姓名性別電話學歷年齡手機生物制品企業基本情況性質(在選項內打√)國有企業私人企業股份企業其他（填寫企業具體性質）是否衛生部定點生產疫苗是□否□年采購血漿量（噸）工商登記注冊證年產值（萬元）主要產品名稱投入漿站資金（萬元）準備投入金額已經投入金額投入比例（%）（附證明文件，銀行憑證等）其他投資企業投入漿站資金（萬元）企業名稱法人代表姓名準備投入金額已經投入金額投入比例（%）（附證明文件，銀行憑證等）是否通過食品藥品監督管理局GMP認證(提供相關證件)是□否□

二、單采血漿站基本情況單采血漿站名稱建站日期年月日執業許可證登記號有效期限年月日至年月日業務項目及原劃定采漿區域血漿供應對象通訊地址網址或電子郵箱電話傳真郵政編碼法定代表人姓名性別（勾選）男□女□主要負責人姓名性別（勾選）男□女□出生年月專業出生年月專業職務職稱職務職稱最高學歷從事采供血工作年限最高學歷從事采供血工作年限身份證號身份證號上崗證類別Ⅴ□Ⅵ□上崗證類別Ⅴ□Ⅵ□占地面積m2建筑面積m其中業務用房面積m2固定資產萬元違法違規記錄（處罰、通報）：

三、漿站人員情況1、站領導班人員情況姓名職務性別年齡學歷專業職稱任職時間崗位證類別2、人員概況（人）職工總數其中衛生技術人員數行政后勤人員數中級以上衛技人員數執證上崗人數Ⅴ類Ⅵ類Ⅰ類Ⅱ類主任醫師副主任醫師醫師醫士主任檢驗師檢驗師檢驗士主任護師副主任護師護師護士高級工程師工程師技術員高級副高級初級高級會計師會計師會計員工人注：持證上崗指取得全國采供血機構人員培訓合格上崗證者。

3、技術學歷結構（人）:技術學歷博士碩士本科大專中專無技術學歷合計體檢醫生采漿護士檢驗人員質量管理人員業務管理人員財會人員行政管理人員其他人員4、年齡結構（人）（以下均如實填寫，年齡截止至統計日期）：年齡醫生護理人員檢驗人員質量管理人員業務管理人員財會人員行政管理人員其他人員5、關鍵崗位工作人員資質情況（以下均如實填寫，截止至統計當天）崗位人數中專畢業以上人數初級以上職稱持證上崗人數

四、漿站科室設置（以下均如實填寫）科室設置及主要負責人科室名稱人員數負責人姓名性別年齡學歷專業職稱上崗證類別

五、漿站儀器設備情況（以下均如實填寫，名稱、數量、日期、型號及許可證編號）配置日期型號許可證編號六、漿站采漿機情況（共11臺）（以下均如實填寫型號、數量、日期、廠名）購置日期生產廠家名稱七、漿站許可期間采漿情況（自年月日——年月日）時間采漿量噸發展供漿員人數淘汰獻血員人數供漿員在縣級衛生行政部門核發注冊總人數第二年總計八、有關部門初步意見設置血漿的血液制品企業意見法定代表簽名（蓋公章）年月日市衛生健康委員會初步劃定的業務項目及采漿區域負責人簽名：年月日九、衛生計生行政部門審批意見（以下內容申請人不填寫）縣(區)衛生健康委員會意見負責人簽名：（蓋公章）年月日專家組技術審查意見負責人簽名：（蓋公章）年月日市衛生健康育委受理人員意見：簽名：年月日主審人意見：簽名：年月日負責人簽名：（蓋公章）年