第一部分關鍵制度查對制度◎基礎要求：護士在實施任何一項護理、診療工作時全部必需思想集中，全神貫注，認真實施操作規范和查對制度。實施任何操作、診療全部必需嚴格實施“三查八對一注意”。即操作前、中、后各查對一次，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、使用方法、時間、面容，并注意用藥前過敏史、配伍禁忌和用藥后反應。使用藥品前要檢驗藥品是否變質、混濁、沉淀、絮狀物等，查看標簽、使用期，如不符合要求，不得使用。◎臨床護理查對制度：醫囑查對制度：全部醫囑轉錄、實施、查對須在醫囑單上分別署名。病區天天對長久醫囑進行復對，護士長每七天查對醫囑一次。通常情況下護士不實施口頭醫囑。口頭臨時醫囑只有在緊急搶救病人時，護士才能實施，并做到以下要求：①搶救病人時醫生口頭醫囑，實施者應復誦一遍無誤經醫生認定后方可實施。②實施時，藥品需二人查對無誤后再使用。③實施過程中應保留全部使用藥品外包裝，事后經復核無誤后方可棄去。④搶救結束后，應立即補開醫囑（不得超出6h）并正確補充統計。口服給藥查對制度：嚴格實施“三查八對一注意”。用藥前應檢驗藥品質量、使用期和批號，做到三不用。不用標簽不清或無標簽藥品；不用變色、混濁、沉淀藥品；不用可疑藥品（劑量、藥名不清）。藥品擺放后必需經兩人查對（即擺放者、發放者各自查對）無誤后，方可發給病人。發放時再次查對病人床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法及面容。正確指導病人口服藥品方法（飯前藥、飯后藥、餐中藥、服藥次序及注意事項），確保病人服下后方可離開。注意觀察病人用藥后效果及不良反應。皮下、肌肉注射查對制度：查對注射單和醫囑一致性，查對病人床號、姓名、藥名、劑量、濃度、使用方法、時間。備齊藥品再次查對安瓿上藥名、劑量、濃度、使用期，安瓿有否裂痕，藥品有沒有變質、混濁等。同時應用兩種以上藥品時，注意有沒有配伍禁忌，并應先注射刺激性小藥品。選定正確注射部位和適宜注射用具。注射后親密觀察用藥后反應。靜脈用藥查對制度：應用抗生素應現配現用，青霉素輸液瓶外套紅色網套。同時應用兩種以上藥品時，注意有沒有配伍禁忌。青霉素注射查對制度：注射青霉素必需遵醫囑做過敏試驗（三天未使用青霉素必需重做皮試），皮試前應具體問詢過敏史，無過敏史者方可做皮試，皮試陽性者應立即通知醫師、病人和家眷，并在以下地方做好紅色“禁用青霉素”標識：病歷牌內面。體溫單藥品過敏欄。病史醫囑單。護理統計首頁既往過敏史欄。門診病歷卡藥品過敏欄。住院病史首頁藥品過敏欄。診療單。發藥單。患者一覽表。患者床頭卡。小交班本。輸血查對制度：采血時：2名護士持輸血申請單和貼好標簽試管，到患者床邊，當面查對患者姓名、性別、年紀、病案號、病室／門急診、床號、血型和診療，采集血樣。采血時應做到一人一次一單一管，嚴禁同時采集兩名患者血標本。配血合格后，由護士負責到檢驗科領血和送血。取血和發血雙方必需共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液使用期及配血試驗結果，和保留血外觀等，查對相關信息正確無誤時，雙方共同簽字后方可發血。實施輸血醫囑前，由2名護士共同查對交叉配血匯報單及血袋標簽各項內容，檢驗血袋有沒有破損滲漏，血液顏色是否正常。正確無誤方可輸血。輸血時，由2名護士帶病歷、輸液單和血共同到患者床旁查對患者姓名、性別、年紀、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確定和配血匯報相符，再次查對血液后，用符合標準輸血器進行輸血。輸血時做到一次一人一份。操作后操作者和查對者均應在輸液單對應欄內簽全名。防范推錯尸體制度：尸體卡內各項內容填寫完整正確。每張尸體卡固定規范牢靠，第一張系在死亡者右手腕，第二張系在死亡者腰部尸體單上，第三張交給護送工作人員帶至太平間插入停尸屜外。尸體運出太平間后囑工作人員一定撤銷抽屜上尸體卡。標本采集查對制度：標本采集前首先應二人查對醫囑內容和檢驗條形碼內容是否一致，確定床號、姓名、檢驗項目無誤。在病人床邊采集前認真查對床號、姓名。為輸血采集血標本時，按輸血查對制度實施。

◎交接班制度當班護士應提前10分鐘進入病區參與交班。當班護士必需點清病人數、危險品等，做好一切交班前準備工作。各類危險品、常備物品及病人總實數和病情等必需班班交清，未交清前不得下班。交班形式有書面交班、口頭交班和床邊交班。根據“護理統計書寫要求”做好關鍵病人書面交接班。危重搶救病人、Ⅰ級病人、Ⅱ級關鍵病人、新病人、診療未明且病情不穩定者、特殊情況者、消極病人及保護病人應做好床邊交班。對部分雜務性事物可作口頭交班，但應在小交班本上簡明統計。分級護理制度在病人住院期間依據病情改變不一樣，遵醫囑進行分級護理，以利疾病恢復。通常護理等級分為特級、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，并公告于病員一覽表、床頭卡、健康宣傳欄處，同時一并公告護理指征、護理要求，方便病人及家眷了解情況。公告期間如病情有改變，隨時更換床頭卡及病員一覽表護理等級。護理人員應做好對應健康宣傳教育，立即回復病人及家眷提出疑問，以取得配合。護理人員必需嚴格根據分級護理要求規范操作。

分級護理常規特級護理管理護理指征：病情危重，隨時可能發生病情改變需要進行搶救者。護理要求：1．嚴密觀察病情改變，監測生命體征。2．依據醫囑，正確實施診療、給藥方法。3．依據醫囑，正確測量出入量。4．依據患者病情正確實施基礎護理和專科護理，如約束護理、口腔護理、壓瘡護理及管路護理等，并實施安全方法。5．保持患者舒適和功效體位。6．實施床旁交接班。Ⅰ級護理管理護理指征：精神癥狀不穩定，如嚴重“三防”病人、木僵、拒食者；伴有軀體疾病需親密觀察者；生活完全不能自理且病情不穩定者。護理要求：1．每半小時巡視1次，觀察患者病情改變。2．依據患者病情測量生命體征。3．依據醫囑正確實施診療、給藥方法。4．依據患者病情正確實施基礎護理和專科護理，如約束護理、口腔護理、壓瘡護理及管路護理等，并實施安全方法。5．實施床旁交接班。6．提供護理相關健康指導。Ⅱ級護理管理護理指征：病情尚穩定仍需加強觀察者；生活部分自理者；病情穩定仍需臥床患者。護理要求：1．每1小時巡視1次，觀察患者病情改變。2．依據患者病情測量生命體征。3．依據醫囑正確實施診療、給藥方法。4．依據患者病情，正確實施護理方法和安全方法。5．組織病人開展各項康復活動。6．提供相關健康指導。Ⅲ級護理管理護理指征：生活完全自理、病情穩定者；康復等候出院者。護理要求：1．每2小時巡視1次，觀察患者病情改變。2．依據患者病情測量生命體征。3．依據醫囑正確實施診療、給藥方法。4．依據患者病情，正確實施護理方法和安全方法。5．組織病人開展各項康復活動。6．提供相關健康指導及出院指導。

護理文件書寫制度按護理書寫標準冊要求書寫。統計內容必需立即、客觀、真實、正確、完整。文字簡明扼要，表述正確，語句通順。尤其重視護士接觸病人過程中觀察到部分客觀病情描述。文筆流暢，字跡工整，書面整齊，不寫非正式簡體字和自造字。若書寫錯誤，應該用雙線（原字顏色）劃在錯字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。必需根據格式要求逐頁填全各項欄目。多種統計一律用藍黑鋼筆書寫，并簽全名，帶教期間護理文件書寫必需有帶教老師和實習護士兩人署名。護理安全不良事件和隱患缺點主動匯報制度護理缺點、差錯、事故定性標準護理缺點：在臨床工作中雖有某一步驟錯誤，但被發覺后得到立即糾正或還未實施即被發覺事件。護理差錯定義及分類：定義：凡在護理工作中因責任心不強，粗心大意，不按規章制度辦事或技術水平低而發生差錯、對病人直接或間接產生影響，但未造成嚴重不良后果者稱為差錯。分類：護理差錯分為通常差錯和嚴重差錯。通常差錯：是指未對病人造成影響，或對病人有輕度影響，但未造成不良后果者。嚴重差錯：是指護理人員瀆職行為或技術過失，給病人造成一定痛苦，延長了診療時間。凡包含打錯青霉素、輸錯血、抱錯嬰兒、車錯尸體、開錯手術部位等相關差錯均屬于嚴重差錯。醫療事故定義及分級：定義：是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成病人人身損害事故。分級：依據國務院頒布《醫療事故處理條例》，將醫療事故分為四級：一級醫療事故：造成病人死亡、重度殘疾；二級醫療事故：造成病人中度殘疾、器官組織損傷造成嚴重功效障礙；三級醫療事故：造成病人輕度殘疾、器官組織損傷造成通常功效障礙；四級醫療事故：造成病人顯著人身損害其它后果。主動匯報事件范圍高危原因：可能影響病人護理安全或護理質量事件、原因、步驟或管理。包含護理缺點、護理差錯、護理事故和意外事件。主動匯報人范圍在本院工作、進修和實習相關護理人員、進修護士和實習護生均屬于主動匯報護理安全護理不良事件或隱患缺點匯報人。主動匯報方法及步驟主動匯報采取口頭和書面形式，書面形式需填寫《住院病人護理安全不良事件匯報單》或《住院病人護理安全隱患匯報單》。匯報采取逐層匯報制（事件匯報人→護士長→護理部→院部）。口頭匯報時間：護理事故立即匯報；嚴重差錯1小時內；意外事件2~4小時內；通常差錯8小時內。書面匯報時間：護理事故、嚴重差錯1個工作日；意外事件、通常差錯3個工作日；護理缺點5個工作日。第二章緊急意外事件應急預案停水和忽然停水應急預案1．如收到自來水企業停水通知，后勤管理科即張貼停水通知，對關鍵科室、部門上門送發并簽收停水通知。全院各部門要做好必需停水準備工作，關閉全部水龍頭，尤其是下班前更要注意。2．技工組在停水前關閉全部自動水泵。3．如因特殊原因忽然停水，技工組在立即組織搶修同時，立即關閉全部自動水泵，并同時通知相關關鍵科室、部門。4．恢復供水后，各部門要檢驗是否有忘記關閉水龍頭，技工組要開啟全部應該使用自動水泵。5．停水應通知關鍵科室和部門：后勤管理科院辦鍋爐房食堂營養室浴室電話總機（通知全部病房）責任人：王其祥電話：陸圣平電話：停電和忽然停電應急預案1．如收到供電局停電通知，后勤管理科即張貼停電通知，對關鍵科室、部門上門送發并簽收停電通知。2．技工組在停電前后立即做好配電房電源切換工作。3．如因本院配電設備發生故障造成停電。技工組在立即投入搶修同時，立即電話通知后勤管理科及各關鍵科室、部門，方便立即采取應急方法。4．病房和相關關鍵科室應配置應急燈、蠟燭。應急燈要定時檢驗保養，保持完好狀態。5．晚上停電時，要加強值班、巡查，預防偷竊、火災等事故發生。6．停電應通知關鍵科室和部門：后勤管理科院辦信息科電話總機（通知全部病房）技工組、鍋爐房、食堂、營養室、電梯組、銀行。責任人：王其祥電話：陸圣平電話：電梯忽然停駛困人時應急處理預案1．電梯內應張貼遇突發事故時報警方法或電話。2．電梯報警裝置或電話應定時檢驗保養，保持完好。3．接到電梯困人報警后，相關當班人員應撫慰乘客耐心等候搶修人員前來救援。并立即通知電梯保養單位前來搶修，同時通知后勤管理科。4．當被困乘客走出電梯時，當班人員應立即撫慰，并對可能需要乘客提供幫助。責任人：陸圣平電話：趙云電話：相關處理火警、火災應急預案依據《消防法》、公安部61號令和落實“誰主管，誰負責”標準及市、區公安消防部門、市衛生局相關要求精神，遵照有備無患，防患于未然要求，結合本中心實際，為針對發生火警、火災預案和撲滅早期火情工作。以保護病人、職員生命安全，避免國家財產不受或少受損失，特制訂處理火警、火災預案以下：一、中心處理火災指揮組組員組長：徐一峰蔣清副組長：黃繼忠謝斌宋立升沈志峰組員：桂勤穆文軍華君時費建明殷惠基萬清陳建榮姚培芬吳國君曹新妹孫克莎姜雅蓮孫靜芳趙根祥沈挺博當日行政總值班二、各科室、各部門發生火警、火災預案各科室、各部門以治安責任人為主，建立發生“火警、火災處理小組”，必需嚴格根據《中心火災應急預案步驟圖》和《關鍵部位火災應急預案步驟圖》進行規范操作。需要說明多個情況：如遇火災，組長不在院時，由在單位內最高等級責任人和其它相關人員（保衛、醫務、護理、后勤管理科、事發部門責任人、行政總值班等）組成應搶救災指揮部，設點在保衛科或視情況另選適宜部位，最高責任人為指揮部總指揮。疏散人員或珍貴物品至醫院安全區。安全區為醫院中心空地及綠化地帶，或指揮部臨時指定區域。報警和接警一旦著火，發覺人要立即向院內電話總機或監控室匯報，由總機或監控室通知中心處理火災指揮組組長（院長、黨委書記）。如組長不在時報副組長或行政總值班，接警人員接警后要立即了解著火地點、部位、燃燒物品、現在情況，并確定是否成災。中心火災指揮部統一指揮火災一經確定，立即命令總機報火警119，并由指揮組長為總指揮救災指揮部統一指揮救災工作。電話總機負責各部門間通訊聯絡，立即溝通現場情況，傳達指揮部各項救災指令。監控立即發覺火警苗子，確定火警方位，立即通知相關部門和人員。當消防自動滅火開啟失敗，應立即采取手動運作滅火設備，待消防隊到場后聽從安排，主動配合滅火。保衛科組織義務消防隊員救火。疏散搶救傷病員，保護火災現場。公安消防隊到場后，維護現場秩序，關閉醫院大門。后勤管理科依據火情、切斷電源、可燃氣源。確保消防供水、消防供電、提供傷病員救護用車、后勤保障工作。設備依據火災情況組織人員搶救珍貴設備、器材、物資。醫務組織醫務人員救護、醫治傷病員。護理部組織護理人員疏散、看護病人、預防脫逃。院辦配合救災指揮部工作，協調救災工作所需人員，安排火災中搶救出設備、器材、物資臨時管理。報警和初步處理一旦著火，發覺人要立即采取對應方法滅火，并向當班責任人匯報，當班責任人要分別采取以下方法：命令病區當班者立即關斷電源、可燃氣源。打開病區兩端大門和消防樓梯門。向院內總機匯報，并向中心火警處理指揮組長或院行政總值班匯報著火地點、部位、燃燒物及現在情況。在疏散、轉移病人過程中，對于危重病人，當班醫護人員要依據病情給尤其關注，需要診療要立即診治。對前來救火消防人員指明方向，介紹需搶救關鍵病人和設備、器材、物資。命令當班者按“先近后遠，自上而下”標準，立即將著火周圍病人向病區外安全地帶轉移，并逐步疏散全部病人。責任人：鄔志宏電話：包軼凡電話：停水應急預案步驟圖停水停水有上級通知無上級通知，忽然停水由后勤部門向病房護士長（或值班護士）下達通知護士長（或值班護士）通知技工組護士長（或值班護士）將停水時間統計在交班本上技工組查明原因并維修有后勤部門立即報市南自來水企業急修（電話：64571427）由護士長（或值班護士）組織工作人員用容器放足量水由責任護士（或值班護士）向病人做好合理用水宣傳教育工作和安全管理工作無法修復停電應急預案步驟圖停電停電日間停電護士長（或當班護士）通知技工組技工組立即查明原因立即處理如技工組無法修復，請其立即報滬南供電局急修熱線（95598）夜間停電應急照明燈自動開啟由值班護士通知技工組值班護士做好病人撫慰工作，加強病人病情觀察和看護關鍵藥品用藥后觀察關鍵點精神科關鍵藥品：氯氮平（抗精神病藥品）和碳酸鋰（心境穩定劑）。氯氮平用藥后觀察關鍵點病人主訴藥品不良反應表現：直立性低血壓、流延、粒細胞缺乏癥、心悸、便秘等。血常規及血藥濃度。三、碳酸鋰用藥后觀察關鍵點1、病人主訴2、藥品不良反應表現（1）早期不良反應：無力、疲乏、嗜睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、腹瀉、多尿、口干等。（2）后期不良反應：連續多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大及功效減退、粗大震顫、類似低鉀血癥心電圖改變、腎功效損害等。（3）中毒癥狀：發燒、共濟失調、肌陣攣、肢體運動協調障礙、言語不清和意識模糊，重者昏迷死亡。3、血鋰濃度。關鍵藥品用藥后不良反應或意外情況處理方法氯氮平：直立性低血壓：立即幫助病人取平臥位或頭低足高位并測量血壓：必需時給病人吸氧，建立靜脈通道，遵醫囑用藥。流延：立即更換床單位，囑病人備毛巾墊于頜下，常常更換保持清潔。粒細胞缺乏癥：囑病人注意休息、預防感染，依據嚴重程度遵醫囑減藥或停藥，必需時給病人升白細胞藥品。心悸：囑病人注意休息，勿猛烈運動，必需時遵醫囑用藥處理。便秘：囑病人多飲水、多吃水果及含纖維素豐富蔬菜，合適增加運動量；若病人三天未解便遵醫囑給通便藥，必需時可用開塞露納肛或灌腸。碳酸鋰：早期不良反應：遵醫囑減藥，指導病人多飲鹽開水。后期不良反應：遵醫囑停藥，以后從小劑量開始。中毒癥狀：立即停用鋰鹽，遵醫囑給大量生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰排泄，或進行人工血液透析。口服藥護理步驟整理醫囑整理醫囑查對醫囑洗手，戴口罩，備齊用物病人及環境準備帶給藥單，推診療車認真查對發藥（合作者先，不合作者后）檢驗口腔觀察用藥后反應注射藥護理步驟查對醫囑、解釋、助（囑）排尿查對醫囑、解釋、助（囑）排尿評定患者病情、合作程度、注射部位血管情況三擦、洗手、戴口罩，備齊用物，放置合理查對檢驗藥品方法正確加藥（吸藥）方法正確患者體位擺放舒適排氣一次成功選擇適宜血管、止血帶位置正確消毒范圍符合要求穿刺前再次查對靜脈穿刺一次成功正確固定針頭合理安置病人、安全舒適調整滴速、觀察統計查對、關心病人、叮囑相關事項處理用物方法正確洗手簽字第三章基礎護理操作步驟和并發癥處理約束護理操作步驟評定：病人病情、合作程度、四肢活動、皮膚情況環境安全，病人安置在視野內囑病人解尿（合作者）用物準備：診療盤、約束帶、肩墊、精神科保護性約束統計單、醫囑單、快速洗手液、橡膠單、中單操作步驟：素質要求↓評估↓擦盤、臺、車操作前準備洗手，戴口罩用物準備查對、解釋操作中鋪床、橡膠單、中單，保持平整幫助病人脫外衣、外褲病人準備問詢病人有沒有私人物品（手表、眼鏡等），放置后向病人說明位置讓病人四肢處功效位約束次序：雙手→雙腳→肩部約束肩部保護必需時腋下墊棉墊約束松緊度適宜，打結方法正確撫慰病人，幫助其蓋被↓疊好外衣褲，放于床尾↓擦盤臺車，洗手，脫口罩↓記錄↓每半小時巡視一次↓做好床邊交接班

約束操作并發癥預防和處理并發癥低自尊、肢體功效受損、皮膚損傷。預防向病人做好解釋撫慰工作。約束部位處于功效位，松緊適宜，使用棉質軟約束帶，必需時墊襯墊。親密觀察約束部位血液循環，每2小時更換體位或翻身。病情好轉，立即松解約束帶。做好約束病人基礎護理。處理做好心理護理，指導病人合理宣泄情緒。一旦發生肢體功效受損，立即松開約束帶，由專員看護，并匯報醫師立即對癥處理。一旦發生皮膚損傷，盡可能解除約束，皮膚破損處遵醫囑對應處理。

心肺復蘇基礎生命支持術操作步驟評定：病情、意識情況、頸動脈搏動用物準備：復蘇板、簡易呼吸器、搶救車、給氧用具操作步驟：素質要求↓評估↓呼救、準備用物↓體位（去枕平臥位）松衣褲，暴露前胸放置復蘇板（硬板時不需要）胸外心臟按壓定位正確按壓幅度（胸骨下陷4~5cm）、按壓頻100次/分鐘清理口鼻分泌物，取下義齒開放氣道打開氣道（仰頭抬頦位）判定呼吸面感、耳眼看<10秒口述無呼吸連接呼吸球囊應用簡易呼吸器連接氧氣管，氧氣流量8-10升/分“EC”手法固定面罩擠壓球囊次，頻率8-10次/分連續復蘇反復胸外按壓30次連續5個循環按壓通氣比30:2判定頸動脈搏動<10秒判定有效指征面感、耳眼看口述頸動脈搏動觸及、自主呼吸恢復接面罩（或氧氣管），調整氧流量安置患者撤去復蘇板，用枕取舒適體位，保暖健康教育撫慰患者，做好心理護理↓通知患者病情及相關知識整理用物↓洗手、統計心肺復蘇基礎生命支持術并發癥預防和處理胃膨脹和返流預防：避免過大通氣量和過快通氣速度使氣體進入胃內，造成胃脹氣。應注意檢驗和調整頭部及氣道位置，觀察胸部起伏，避免過高氣道壓力。未清除胃內容物時，要行慢通氣方法。假如胃部脹滿，患者側臥，然后擠，勿壓腹部，同時清理呼吸道。處理：有返流發生，復蘇者要使患者側臥，從嘴里向外擦拭潔凈胃內容物，然后繼續仰臥行CPR。肋骨、胸骨骨折預防：正確心肺復蘇可降低并發癥。按壓力度掌握正確。處理：待心肺復蘇后攝片，診療是否有骨折。平臥或包扎固定處理。

鼻飼技術操作步驟評定：病人意識、病情、鼻腔情況、合作程度胃管位置，有沒有胃儲留用物準備：診療車、診療盤、彎盤×2、溫開水、鼻飼液、溫度計、鼻飼灌注器、紗布、膠布、聽診器、診療巾、石蠟油、棉簽、小藥杯操作步驟：素質要求↓胃管位置，按壓腹部，檢驗有沒有胃潴留評估注意保暖，保護病人隱私擦盤臺車操作前洗手、戴口罩備齊用物，測量溫開水、鼻飼液溫度（38℃～40℃）查對解釋、抬高床頭、取半臥位↓鋪巾、放彎盤↓打開鼻飼灌注器包裝并檢驗↓松開胃管末端鼻飼前：20毫升溫水沖洗胃管，鼻飼量不超出200ml、溫度適宜，每次鼻飼間隔時間＞2h鼻飼鼻飼中：觀察病人反應，關心病人鼻飼后：20毫升溫水沖洗胃管正確處理胃管末端↓妥善固定胃管↓清潔病人面部，整理床單位↓健康指導↓再次查對床頭卡↓處理用物↓擦盤臺車，洗手、脫口罩↓記錄

鼻飼并發癥預防和處理食物返流，誤吸造成吸入性肺炎預防：注射器抽出胃液法。置胃管末端于水中，觀察水下氣泡。用注射器向胃管內快速注入20~30ml氣體，同時用聽診器在胃部可聽到氣過水聲。患者取30~45°臥位，控制每次鼻飼量，或采取連續輸入。處理：停止營養液輸入，讓患者取右側臥位吸出口鼻返流物，必需時可使用纖維支氣管鏡幫助清除誤吸物。調整鼻飼體位使其保持于低半臥位，降低鼻飼速度和每次鼻飼容量。讓鼻飼管頭部側孔完全進入胃內，降低食物返流。鼻飼管堵塞預防：鼻飼前應檢驗鼻飼管是否通暢在位。制作營養食時要打爛，過稠時加水稀釋，藥品要研成細末輸入，牛奶不要和果汁同時喂。鼻飼前后應用溫開水20~30ml沖洗管道。處理：遇鼻飼管堵塞，立即用灌注器或針筒抽吸，排除堵塞。匯報醫師，給重新置管。立即更換鼻飼管。胃管脫出預防：放置胃管后，囑患者及照料者注意胃管勿拔除。妥善固定胃管，在出鼻孔處貼膠布，標識胃管放置長度。用小棉繩雙向反折固定于胃管上，再將小棉繩掛于患者雙耳后，胃管固定牢靠。處理：胃管脫出后，立即匯報醫師。按醫囑重新置胃管。重新置胃管后，加強看護。

經鼻/口腔吸痰法操作步驟評定：病人生命體征、意識狀態、口腔及鼻腔皮膚粘膜、痰液分泌情況病人有沒有缺氧情況氧氣裝置、吸引器性能用物準備：診療車、診療盤、彎盤、吸痰管≥2根、無菌手套、快速洗手液、0.9%氯化鈉250ml、一次性換藥碗、棉簽、安而碘、醫囑單、診療單、統計單氧氣裝置、吸引器床邊備紙巾操作步驟：素質要求↓評估↓擦、盤、臺、車，洗手、戴口罩用物準備備齊用物，合理放置吸引器內裝水，調整壓力至0.020-0.027Mpa（成人）查對、解釋↓墊紙巾，幫助患者翻身，拍背（方法正確，力度適中）↓幫助患者取仰臥位↓觀察生命體征（有監護儀觀察監護儀）↓調整氧流量至4~6升/分↓安而碘消毒0.9%氯化鈉瓶口2次↓將生理鹽水倒入藥碗↓撕開吸痰管包裝↓右手戴手套↓連接吸痰管，打開吸引器↓濕潤吸痰管，試吸吸痰次序口腔，后鼻腔（必需時）吸痰管插入深度：口腔15cm，鼻腔25cm吸痰吸痰管由深部向上提拉右旋轉凈痰液吸痰時間一次不超出15秒，連續吸痰應間隔3~5min觀察病人生命體征及痰液性質經鼻/口腔吸痰并發癥預防和處理氣道粘膜損傷預防：選擇型號適宜吸痰管，調整最好吸痰負壓。動作應輕柔，應避免反復插入，預防黏膜損傷出血和咽部充血水腫。吸痰時注意吸痰管插入是否順利，碰到阻力時應分析原因，不要盲目插入。處理：吸痰前，吸痰管必需用生理鹽水浸濕潤滑。負壓勿過高，吸痰停留時間勿長。加重缺氧預防：吸痰時注意吸痰管插入是否順利，碰到阻力時應分析原因，不要盲目插入。嚴重缺氧患者慎用口鼻吸痰。操作過程中注意無菌操作，吸痰時間不超出l5s并連續吸氧。處理：停止吸痰。給高濃度吸氧，觀察氧飽和度。取側臥位，床頭抬高15~30°，并將患者頭部后仰，口稍向下。

口腔護理操作步驟評定黏膜、舌苔、牙齒等狀態；自理能力、合作程度；意識用物準備一次性口腔護理包、手電筒、0.9%氯化鈉溶液500ml、無菌持物鉗、污物盤、小方盒（如：錫類散/西瓜霜噴劑、1%龍膽紫、制霉菌素）。石蠟油或潤唇膏，開瓶器；紗布（必需時）；床旁備溫開水操作步驟素質要求↓評估（備手電筒，壓舌板，推車）↓解釋，幫患者準備用物擦盤臺車操作前準備 洗手，戴口罩備齊用物，遵照無菌操作標準 查對，解釋，用物放在床旁柜上病人準備頭側向一邊或側臥開無菌包，頜下鋪診療巾彎盤放置口角旁壓舌板2根平行放于診療巾右上角方

擦口唇，漱口（昏迷者禁用），助吐觀察口腔用壓舌板壓舌苔，電筒左至右觀察（昏迷病人使用張口器由臼齒處入）觀察口腔有沒有出血、潰瘍；霉斑 有義齒者裹住取下；正確處理用血管鉗夾取漱口水棉球并絞干擦洗口腔沿齒縫縱向擦洗，并按擦洗次序操作擦洗次序：左側→右側，外側面→內側面→咬合面，上齒→下齒→頰粘膜（弧形），硬腭→舌面口唇，漱口，助吐再次觀察 潰瘍：錫類散或冰硼散，或西瓜霜等口腔疾患涂藥（依據醫囑）真菌感染：制霉菌素↓口唇干裂：液狀石蠟或潤唇膏

清點棉球↓

擦干面頰部，躺臥舒適

↓健康教育

↓整理床單位

↓處理用物

↓擦盤臺車，洗手，脫口罩

口腔護理并發癥預防和處理窒息預防：意識不清者禁漱口。操作前后應認真清點棉球，用血管鉗夾緊棉球，每次只用1個棉球，預防棉球遺漏在病人口腔內。棉球濕度合適，以不滴水為標準。有活動性假牙者應先取下。處理：呼救匯報醫生，取出異物（用手、血管鉗、吸引器等）。給病人取頭低足高位，拍背。開放氣道，給氧，必需時人工呼吸。黏膜損傷預防：夾棉球方法正確，不能用鉗子直接接觸黏膜。擦洗動作輕柔。處理：損傷黏膜處出血者立即止血。保護受損黏膜（用西瓜霜等）。口腔感染預防：嚴格實施無菌操作標準和相關預防交叉感染要求。認真仔細擦洗，不使污物或殘渣留于齒縫內。注意觀察口唇、口腔粘膜、舌、牙齦等處有沒有充血、水腫、出血、糜爛。處理：潰瘍表淺時可予西瓜霜噴劑。潰瘍較深較廣者除加強護理外，局部用藥診療。

肌內/皮下注射操作步驟評定意識、病情、診療情況、肢體活動能力和注射部位皮膚情況；對給藥計劃了解、認識程度及合作程度；用物準備診療盤、診療巾（或無菌紗布2塊）、針筒5ml（或2ml）一付、75%酒精棉球、安爾碘、棉簽、砂輪（需要時），碗盤，持物；操作步驟素質要求↓查對，評定，解釋→注射目標和部位↓擦盤臺車，洗手，戴口罩↓用物準備雙人查對診療單和醫囑按醫囑準備藥品操作前檢驗瓶身、安瓿無破損、藥液有沒有變質及配伍禁忌鋪無菌盤，抽吸藥液置于無菌盤內；

攜用物至病人床旁，查對↓環境準備→拉簾，關門窗（需要時）

幫助松解衣褲，置適宜體位十字法臀大肌連線法肌肉注射臀中肌、臀小肌等選擇注射部位上臂三角肌下緣/上臂外側皮下注射腹部/大腿外側指導病人保持正確體位，使肌肉放松；和診療卡查對（人對）操作過程螺旋式由內至外消毒局部皮膚，直徑＞5cm再次查對（姓名，床號），排盡空氣，繃緊皮膚進針，進針和皮膚成90°或和皮膚成30~40°固定針栓，回抽無回血，緩慢注藥觀察反應按壓、拔針（干棉簽）（指導病人觀察療效及不良反應）幫助病人穿衣褲，躺臥舒適，整理床單位（必需時）處理用物↓擦盤臺車，洗手，脫口罩↓記錄

肌內/皮下注射并發癥預防和處理局部硬塊、局部感染預防：加強無菌操作。粉劑藥品要充足溶解。更換注射部位。處理：一旦發生皮下硬結，可用土豆片或50%硫酸鎂外敷患處。必需時用微波照射。發生局部感染者遵醫囑使用抗生素。出血、斷針預防：選擇質量有確保注射器。注射時注意避開淺靜脈。處理：一旦發生穿刺針眼處出血，可用消毒干棉簽壓迫局部2~3min，通常可止血。若針筒里回抽出血液，立即拔出針頭并按壓至出血停止。發生斷針時，使患者保持平靜，用手固定斷針處皮膚，用止血鉗拔出斷針。周圍神經損傷預防：注射時選位正確。關注病人主訴。處理：一旦發生應行微波照射理療等處理。遵醫囑使用營養神經藥品。暈厥預防：避免空腹注射。處理：立即使患者平臥，解開衣領，吸氧。心電監護親密觀察生命體征改變。匯報醫生，依據病情做對應處理并做好統計。過敏反應預防：注射前問詢有沒有過敏史。注射后觀察30分鐘。再次查對患者藥品過敏史。處理：快速、正確評定患者病情：通常過敏反應：①撫慰患者，取適宜體位；②立即通知醫生，遵醫囑對癥處理。過敏性休克：①應立即停藥，將病人就地平臥搶救，呼叫援助，吸氧并注意保暖，快速建立有效靜脈通道；②立即皮下注射或肌注0.1%鹽酸腎上腺素lml；③心跳驟停者立即行胸外心臟按壓、心肺復蘇，并通知麻醉科，做好氣管插管準備；④親密觀察病情并統計。

密閉式周圍靜脈輸液技術操作步驟評定病情、診療、意識、自理能力、心理狀態、合作程度；穿刺部位皮膚情況、靜脈充盈度、血管壁彈性、肢體活動度；用物準備診療盤、安爾碘、棉簽、酒精棉球、砂輪（需要時）、輸液貼、膠布、止血帶、一次性針筒、一次性輸液器、輸液巡視卡、瓶貼，一次性針頭（備用），持物，碗盤操作步驟素質要求↓謄錄醫囑，兩人查對并署名，謄錄瓶貼↓查對，評定，解釋↓擦盤臺車操作前準備洗手，戴口罩備齊用物，合理放置二人查對藥品貼瓶貼，消毒瓶蓋，按壓棉球藥品準備消毒，打開安瓿抽液加藥，方法正確檢驗藥液有沒有配伍禁忌，署名病人準備→查對，解釋體位舒適插輸液器，排盡輸液器內空氣備輸液貼，膠布選擇靜脈扎止血帶（穿刺點上方6cm螺旋式由內至外消毒皮膚直徑5cm注射查對，排盡空氣（注意排氣以藥液從頭皮針口滴出1-2滴為準）囑病人握拳繃緊皮膚，20°～30°進針，見有回血再平行進針少許三松膠帶固定針頭，調整滴速再次查對統計輸液巡視單補液是否通暢觀察滴速、局部和全身反應向病人介紹藥品作用，可能出現反應及處理方法健康教育向病人說明遵照醫囑用藥，不可自行隨意調整滴速，以確保輸液效果，預防輸液反應長久輸液者，做好心理護理，消除其焦慮和厭煩情緒。操作后處理→幫助患者躺臥舒適，整理床單位↓用物處理→銳器入銳器盒，一次性物品入感染性廢棄物桶↓擦盤臺車，洗手，脫口罩，統計聽取主訴巡視補液是否通暢滴速，局部和全身反應立即更換輸液輸液完成拔針→夾緊調整器，輕撕固定膠布按壓穿刺點上方，快速拔針密閉式周圍靜脈輸液并發癥預防和處理一、發燒反應預防：輸液前認真檢驗藥液質量，輸液器包裝及滅菌日期、使用期。嚴格無菌技術操作。處理：反應輕者，可減慢點滴速度或停止輸液，通知醫生，同時注意體溫改變。對高熱病人給物理降溫，觀察生命體征，必需時遵醫囑給抗過敏藥品或激素診療。反應嚴重者，應立即停止輸液，并保留剩下溶液和輸液器進行檢測，查找反應原因。靜脈炎預防：加強對患者穿刺點皮膚評定。要選擇彈性好、且回流通暢血管。嚴格無菌操作，對長久輸液者，應有計劃地更換輸液部位，或留置深靜脈導管。輸注刺激性強藥品可調慢滴數，每次輸完后充足沖管。處理：拔針后給冷熱敷。通常冷敷用于非縮血管藥品所致外滲。熱敷適適用于血管收縮藥品所致外滲。常見濕敷藥品有50%硫酸鎂、中藥金黃散加醋等局部外敷。肺水腫預防：必需計算每段時間內患者輸液滴數，避免忽快忽慢。對老年人、兒童、心肺功效不良病人尤需注意控制滴注速度不宜過快和輸液量不宜過多。常常巡視有沒有不適，并嚴密觀察患者輸液情況。處理：停止輸液。使患者端坐，兩腿下垂，降低靜脈回心血量。50~70%酒精濕化加壓給氧，使用鎮靜劑、脫水劑、強心劑等，嚴重者必需時呼吸機機械通氣。滲漏預防：牢靠固定針頭，避免移動；降低輸液肢體活動。常常檢驗輸液管是否通暢，尤其是在加藥之前。需要中、長久靜脈輸液患者，提議使用靜脈留置導管或行深靜脈插管，輸注易致滲漏損傷藥品時，應選彈性好且較粗血管，避免選擇下肢靜脈。輸液過程中，若出現局部疼痛，不能依據回血排除滲漏。處理：發生滲漏時，應立即停止輸液，更換肢體和針頭重新穿刺。抬高患肢以減輕水腫，如滲出溶液刺激性不強時則給予熱敷患部，滲出溶液刺激性強時，要立即做好局部損傷、壞死預防護理。空氣栓塞預防：輸液前認真檢驗輸液器質量，排盡輸液導管內空氣，避免氣體隨液體進入人體靜脈系統。輸液過程中加強巡視，輸液中立即更換輸液瓶或添加藥品；輸液完成立即拔針；加壓輸液時應有專員在旁守護。處理：給氧。囑患者左側頭低腳高位臥位，避免氣體阻塞肺動脈口。

氧氣吸入技術操作步驟評定全身情況：病情、意識、診療等情況；局部情況：缺氧情況、鼻腔情況；環境、心理、認知、配合程度；用物準備氧氣裝置一套、濕化瓶（內盛蒸餾水）、藥杯（內盛冷開水）、彎盤、紗布、棉簽、統計單、雙腔鼻導管、診療盤、橡皮筋、膠布操作步驟素質要求↓患者評估環境：嚴禁明火，開熱源氧氣筒檢驗有沒有漏氣，濕化瓶干燥擦盤臺車用物準備洗手、戴口罩備齊用物，合理放置查對，解釋病人準備 檢驗環境置病人于舒適體位 濕化瓶內盛1/3～1/2蒸餾水吸氧清潔鼻腔，接鼻導管，調整氧流量；濕潤鼻導管 檢驗是否通暢、接管、固定

統計（用氧開始時間，氧流量）統計、觀察觀察（呼吸道、鼻導管是否通暢）

↓正確指導吸氧

↓調整臥位，整理床單位

↓再次查對床頭卡

↓處理用物↓擦盤臺車，洗手、脫口罩取下鼻導管，觀察呼吸困難有沒有改善停止吸氧 關流量表開關，放余氣，取下濕化瓶及內芯 清潔面部，幫助病人舒適體位

↓健康教育

↓處理用物↓擦盤臺車，洗手、脫口罩 停止用氧時間記錄 呼吸困難改善情況氧氣吸入并發癥預防和處理氧中毒預防：高濃度供氧不宜時間過長。有效控制吸入氧氣濃度和時間。處理：選擇機械通氣。親密注意觀察出現胸骨后不適及疼痛，吸氣時加重，咳嗽、呼吸困難等。連續血氧飽和度監測，定時做血氣分析。呼吸道分泌物干燥預防：吸氧應經過加用無菌蒸留水濕化瓶裝置，以濕化氧氣。用氧者，應每日更換導管1~2次，并由另一側鼻孔插入。停氧時應先拔出導管再關閉氧氣開關，以免關錯開關，大量氧氣忽然沖入呼吸道而損傷組織。處理：匯報醫師。立即安裝濕化氧氣裝置。實施醫囑，給生理鹽水濕化氣道。

無菌技術操作步驟評定評定環境是否寬大、清潔、明亮，適于無菌操作；評定操作者服裝、鞋帽是否整齊；用物包裝、使用期，指示帶有沒有變色等用物準備無菌持物鉗（消毒干無菌持物鉗筒）；無菌包；診療盤和診療巾；無菌容器；無菌溶液、棉簽、酒精棉球和安爾碘消毒液；無菌手套盒（無菌手套包、一次性無菌手套）；操作步驟打開查看包裹名稱，滅菌日期和失效期，3M指示膠帶變色情況，完整性，干燥打開包裹，無菌操作，統計開包日期時間，署名，4小時內有效無菌持物鉗取：持鉗端上1/3處，垂直閉合，不觸及容器口緣及液面上內壁↓用：鉗端向下夾取無菌物品↓放：鉗端閉合，垂直放回容器內，不觸及容器口緣及液面以上內壁，用后即放回無菌包查：用物名稱、滅菌日期和失效期，3M指示膠帶變色情況，完整性，干燥↓開包：解指示帶標簽，解外、左、右、內角↓取物：用無菌持物鉗夾取，非無菌物不跨越無菌區↓回包：按原折痕包內、右、左、外角↓注明：開包日期、時間、署名，24h有效鋪診療盤準備：清潔、干燥診療盤和滅菌診療巾↓取診療巾：取出無菌診療巾（需要時用無菌鉗）↓鋪盤：捏住無菌巾一端兩角外面扇形折疊，無菌面向上↓放置：無菌物品放置合理，不跨越無菌區↓覆蓋：上下層邊緣對齊，開口處向上翻折二次，左右各向下翻折一次（注意不跨越無菌區），折邊外觀整齊↓注明：鋪無菌盤日期、時間、署名，使用期4h無菌溶液、棉簽、酒精棉球和安爾碘消毒液查：瓶簽和藥質↓消毒：用安爾碘擦瓶頸口2次↓開瓶塞：內面向上↓倒液：瓶簽向上，沖洗瓶口，從原處倒出，蓋瓶塞↓注明：開瓶日期、時間、署名，24h有效無菌手套盒（無菌手套包、一次性無菌手套）取下手表（需要時），洗手（六步法）↓查：滅菌日期、標識、手套號碼及有沒有破損、潮濕↓戴手套：雙手對合交叉調手套位置，將手套翻邊口套在工作服衣袖外面，保持外面無菌↓脫手套：手套口翻轉脫下↓洗手用物處理環境清潔

備用床操作步驟評定：床單位設置完好、安全環境、無人診療和進餐用物準備：床單（大單、中單）、橡膠單、被套、枕套、枕頭、診療車、棉被操作步驟：素質要求↓評估擦臺、車操作前洗手（六步法）、戴口罩用物準備，放置合理，推至床邊移床旁桌、椅，翻床墊鋪大單：中線對齊，床角整齊、美觀，床面平整、緊固，鋪中單、橡膠單操作中套被套：中線和大單中線對齊，頭端無虛邊，距床頭15cm，邊緣和床沿平齊，被套內外整齊、無皺褶套枕套：四角充實，拍松枕芯，開口處背門，平放和床頭正中移床旁桌、椅回原處↓擦臺車、洗手、脫口罩輸血管理制度1護士必需遵醫囑實施配血和輸血工作。2確定輸血后，2名護士持輸血申請單和貼好標簽試管，到患者床邊，當面查對姓名、性別、年紀、病案號、室號/門急診、床號、血型和診療，采集血樣。采血時應做到一人一次一單一管，嚴禁同時采集兩名患者血標本3抽取配血后由專門人員將《臨床輸血申請單》和受血者血標本，及“取血憑證”送交檢驗科4配血合格后，由護士負責到檢驗科領血和送血。取血和發血雙方必需共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液使用期及配血試驗結果，和保留血外觀等，查對相關信息正確無誤時，雙方共同簽字后方可發血。5血液發出后不得退回6凡血袋有下列情形之一，一律不得發出：（1）標簽破損、字跡不清（2）血袋有破損、漏血（3）血液中有顯著凝塊（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色（5）血漿中有顯著氣泡、絮狀物或粗大顆粒（6）未搖動時血漿層和紅細胞界面不清或交界面上出現溶血（7）紅細胞層呈紫紅色（8）過期或其它須查證情況7取回血應在30min內輸注，不得自行貯血。輸血前將血袋內成份輕輕混勻，避免猛烈震蕩。血制品不得加熱，嚴禁隨意加入其它藥品，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。8查對完成后在交叉配血試驗單上、血袋上、醫囑單上簽查對人姓名9實施輸血醫囑前，由兩名護士共同查對交叉配血匯報單及血袋標簽各項內容，檢驗血袋有沒有破損滲漏，血液顏色是否正常。正確無誤方可輸血。10輸血時，由兩名護士帶病歷、輸血單和血共同到患者床旁查對患者姓名、性別、年紀、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確定和配血匯報相符，再次查對血液后，用符合標準輸血器進行輸血。輸血時做到一次一人一份。操作后操作者和查對者均應在輸液單對應欄內簽全名。11輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不一樣供血者血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注121個單位全血或成份血應在4h內輸完13輸血過程中應先慢后快，觀察15min患者無不適后，再依據病情、年紀及輸注血液制品成份調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有沒有不良反應，如出現異常情況應立即處理(1)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路（2）立即通知值班醫師和檢驗科值班人員，立即檢驗、診療和搶救，并查找原因，作好統計。14疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，立即匯報上級醫師，在主動診療搶救同時，做好以下查對檢驗（1）查對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗統計（2）查對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型15輸血過程中發生不良反應，應立即停止血液輸注，剩下血制品及輸血用具均需交檢驗科深入檢驗16主動配合醫師或檢驗科進行輸血不良反應多種檢測17輸血完成后，護士將輸血統計單（交叉配血匯報單）貼在病例中，立即收回血袋及輸血器材放入黃色塑料袋中，送還檢驗科，并經雙方查對無誤后登記簽字注：如出現輸血反應：發燒反應、過敏反應、溶血反應、循環負荷過重、細菌污染反應（寒戰高熱DIC）疾病感染等，按“輸血不良反應應急處理步驟”進行處理

輸血不良反應防范預案1.實施輸血技術操作，步驟、方法及注意事項應符合《臨床輸血技術規范》和《輸血管理制度》，嚴格做好查對并統計2輸血應按要求使用一次性無菌注射器（含有濾網），避免污染3血液從冰箱中取出后，可在室溫中放置15~20min再輸入，放置時間不應超出30min，避免震蕩4血液不得加熱，嚴禁隨意加入其它藥品，輸注兩個單位以上血液，間隔必需輸入少許生理鹽水。輸血不良反應應急處理步驟一旦發覺患者在輸血過程中出現發抖、發冷、顫動等情況（排除其它感染）減慢或停止輸血，并通知醫生，將剩下血制品及輸血用具交檢驗科深入檢驗認真實施醫囑，建立新靜脈輸液通道。如出現過敏性休克，立即搶救親密觀察生命體征，做好TPRBP尿量監測，遵醫囑幫助搶救高熱病人給物理降溫、尿潴留病人遵醫囑留置導尿正確立即書寫好護理統計輸血規范步驟確定有效醫囑確定《臨床輸血申請單》 確定《輸血診療同意書》 兩人將輸血申請單和病歷查對解釋 和患者查對（姓名、性別、年紀、病案號、病室/門急診、床號、血型和診療）采血樣 一人一次一單一管送血雙方逐項查對（《臨床輸血申請單》、受血者血標本、取血憑證）取血 雙方共同查對：患者姓名、性別、年紀、病案號、病室/門急診、床號、血型、血 液使用期及配血試驗結果，和保留血外觀等準備靜脈通路 輸血前（交叉配血匯報單及血袋標簽各項內容，檢驗血 袋有沒有破損滲漏，血液顏色是否正常） 二次雙人查對正確輸血 嚴格無菌操作 輸血時（到患者床旁查對患者姓名、性別、年紀、病案 掌握輸血注意事項 號、病室/門急診、床號、血型等，確定和配血匯報相 符，再次查對血液后，用符合標標準輸血器進行輸血）觀察 輸血速度 輸血療效 輸血并發癥 對應方法 有輸血反應 填寫輸血反應單和血袋（裝于黃色塑料袋內）一起輸血完成 送檢驗科 無輸血反應 血袋（裝于黃色塑料袋內）送檢驗科保留危急值匯報和處理步驟病區護士接收電話匯報病區護士接收電話匯報（8：00—16：00由主班護士負責，其它時間由當班護士負責）通知床位醫生或值班護士通知責任護士被通知醫生在危急值統計本上簽字被通知護士在危急值統計本上簽字幫助醫生處理護士登記項目日期、時間病人姓名、床號危急值結果檢驗科匯報人員姓名、分機號接電話者姓名通知床位醫生時間、床位醫生署名通知責任護士時間、責任護士署名危急值項目表項目危急值下限上限鉀<2.8mmol/L>6.2mmol/L鈉<120mmol/L>160mmol/L鈣<1.5mmol/L>3.25mmol/L血糖<2.2mmol/L>24.8mmol/L白細胞總數<1.5×109/L>35×109/L血紅蛋白<60g/L>220g/L血小板總數<30×109/L>1000×109/L磷酸肌酸激酶檢測值>IU/L磷酸肌酸激酶同工酶檢測值>70IU/L血鋰檢測值>1.5mmol/L化驗標本采集和運輸規范一化驗標本采集規范1采集標本前，采樣人員依據檢驗項目標要求，確定采樣計劃并進行合適準備工作。包含查對醫囑，打印條形碼，選擇適宜標本容器，黏貼條形碼及指導病人做好采樣前準備工作等2認真查對病人、標本容器和檢驗申請是否一致，嚴防差錯3選擇正確解剖部位，采取合適技術和設備來采集標本，注意避免本身正常菌群污染4采取真空管采血，搜集夠量標本5在每份標本容器上貼上條形碼標識，標識中包含有病人基礎信息和檢驗項目6將標本放置于適宜密封容器中7采集樣品全部材料需根據廢棄物處理程序處理8病人自行留取標本時，護理人員應給和指導二、化驗標本運輸規范1采集到標本應有條形碼識別系統唯一識別標識2標本應在要求時限內立即送達檢測，避免因臨時環境和時間延緩而影響標本檢測結果真實性，不得將明知是可能“失真”檢驗標本送檢3為確保生物安全性和嚴防醫院感染，盛放標本運輸工具應加蓋密閉，不得敞開運輸4含有高危傳染性標本和急診搶救病人標本，在采集后應由專員用專門盛具立即送檢5各類標本在采集、暫存和運輸過程中發生標本灑漏、標本容器破損等緊急意外事件，應立即處理6標本送達檢驗室后，運輸人員和檢驗室標本接收人員對標本進行核收登記并署名第四章其它尊重民族風俗習慣和宗教信仰制度一、范圍本制度適用在我院診療期間少數民族患者及不一樣宗教信仰患者。二、方法（一）醫生在病史問詢過程中確定患者系少數民族或宗教信仰者后，應主動了解其在生活和飲食方面禁忌，問詢患者需求，并在病歷中做好對應統計。（二）在診療過程中，相關醫務人員應做好交接工作，并經過多種路徑深入了解該民族風俗習慣。（三）食堂應提供患者適宜飲食。包含飲食禁忌，科室應提前通知食堂。（四）患者在院期間進行宗教和民族活動，凡屬國家法律許可，醫務人員要尊重和保護，在條件許可時，應主動提供對應服務。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。（五）當患者宗教和民族活動已經影響醫院工作秩序和其它患者就醫環境時，醫務人員因做好勸導工作，勸導過程注意方法方法，避免粗暴干涉。維護和尊重患者權益服務規范和方法醫護人員應關心患者、尊重患者權利，保護患者隱私。保護患者隱私是醫護人員應盡責任，隱私范圍同侵權責任法中規范民事權益。泄露患者隱私或未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害者，將負擔對應侵權責任。保護患者隱私具體方法包含：患者入院時，通知患者《入院通知書》相關內容，使患者充足知曉。進行護理操作、診療時需保護患者隱私，必需時用屏風和分隔簾遮擋。醫護人員不得同和患者診療無關任何人員（包含醫務人員），及在和患者診療、護理無關任何場所和地點，談論患者病情。保護好患者醫療就診資料，除患者主治醫生外，不得讓任何人隨意翻閱患者病歷資料。醫護人員不得向任何機構或個人提供患者相關資料和信息。住院患者身份識別制度凡不能識別自己身份患者（昏迷、神志不清、無自主能力重危病人及不能識別自己身份精神病患者）均需佩戴腕帶，腕帶上正確注明患者相關信息，如病區、床號、姓名、性別等。查對者應經過確定患者所佩戴腕帶信息及查對床頭卡等進行身份識別。對能識別自己身份患者，查對者應經過問詢患者本人及查對床頭卡等進行身份識別。為住院患者進行標本采集、給藥等各類診療活動前，護理人員必需嚴格實施查對制度，并最少同時使用2種患者身份識別方法。護送病人進出病區進行各項診療及檢驗，接送雙方人員必需認定患者身份后方可交接。若護理人員未認真實施患者身份識別制度，一經查實，按《獎懲制度》相關內容進行處理。腕帶識別標示制度凡不能識別自己身份患者（昏迷、神志不清、無自主能力重危病人及不能識別自己身份精神病患者）均需佩戴腕帶。正確填寫腕帶上相關信息，包含床號、姓名、性別、住院號等。佩戴腕帶前，經二人查對（夜間由護送病人護士和病區護士查對）腕帶上患者相關信息，如床號、姓名、性別、住院號等，無誤后方可佩戴。患者外出檢驗、診療時，均需佩戴腕帶。查對者應經過確定患者所佩戴腕帶信息及查對床頭卡或檢驗單等進行身份識別。當班護士應天天檢驗腕帶，如發生脫落、破損、信息缺損等情況應立即更換。

MECT術后觀察關鍵點一、MECT室觀察關鍵點1嚴密監測患者血氧飽和度及自主呼吸恢復情況、包含節律、頻率，是否有異常呼吸，末梢循環有沒有紫紺，直至自主呼吸恢復平穩停止人工呼吸及吸氧。2判定患者意識情況，護士可經過呼叫、對話或給痛覺刺激和患者是否睜眼或定位動作來判定，若出現意識模糊、煩躁不安等情況，應立即通知醫生并給和處理。3嚴密觀察患者血壓，心率改變，每10min統計一次，如有異常立即匯報醫生。4觀察患者呼吸道分泌物情況，保持呼吸道通暢。如伴有痰液產生，應仔細觀察痰液色、氣味、顏色和粘稠度。若分泌物過多立即吸出，舌后墜要給立即解除。二、病房觀察關鍵點1繼續觀察患者生命體征及意識恢復情況，如出現意識模糊、煩躁不安等癥狀時，應由專員護理，必需時給和保護，并通知醫生。2觀察患者有沒有診療后不良反應，如有頭暈、步態不穩、煩躁不安等。3患者進餐時，護士應觀察其進餐情況。4患者起床活動后，觀察患者步態，預防跌倒。5問詢患者體驗，是否對診療有恐懼心理，立即向患者做好解釋工作，以防影響患者以后診療MECT術后不良反應及處理1自主呼吸恢復時間延長：護士必需保持患者呼吸道通暢，提升吸入氧濃度，必需時依據醫囑注射呼吸興奮劑，直至恢復自主呼吸。2呼吸道梗阻：護士應立即托起患者下頜，去枕平臥，頭偏向一側，分泌物過多可用吸引器吸出。3煩躁不安：患者診療后出現意識譫妄狀態表現，意識恢復后躁動癥狀會很快好轉。護士給氧氣吸入，必需時遵醫囑給保護性約束或藥品注射。4頭暈、步態不穩：護士應看護好病人，下床活動、入廁、洗澡均要有些人陪同攙扶，給防滑軟底鞋，清除環境中障礙物，預防跌倒。5記憶障礙：可能和診療中大腦缺氧相關，也有可能和診療后神經遞質改變相關。護士應做好患者心理護理和解釋工作，記憶障礙是臨時，多在停止診療后數小時或數天恢復。6頭痛：護士應囑患者多休息，不要過分擔心，勿進行猛烈運動，尤其是頭部運動，必需時可使用鎮痛劑和擴血管藥品。7局部疼痛、靜脈炎：護士可用理療、熱敷、抬高患肢減輕患者疼痛和腫脹。緊急狀態（特殊情況）護理人員彈性調配制度科室內出現特殊情況（同一時間出現數量較多危重、大手術病人，或收治特殊病種病人）時，護理部及相關科室護士長應依據具體情況調配護理人員，確保護理工作安全、有序展開。一、緊急狀態（特殊情況）界定1科室內同一時間出現病危患者數超出病人總數10℅2科室內同一時間加床數超出病區核定床位數30℅3科室內同一時間收治3名以上特殊病人，如爆發感染、救治成批傷員、公布公共衛生事件、災難性事件等4科室內同一時間超出20℅護理人員請病事假，或值班狀態缺護士二彈性調配制度1科室出現緊急狀態（特殊情況）時，護士長現在本病區內調配護理人員進行幫助，以確保護理質量及安全2護士長在調配護理人員時應確保其資質，確保能勝任護理工作3接收調配科護士長應做到合理排班，充足利用人力資源，公正對待調配護理人員4接收調配護士應服從調配室護士長安排，嚴格遵守調配科室規章制度及專科護理規范5因人員調配產生獎金、福利等分發問題由雙方協商處理6科室內調配有困難時可向護理部匯報給全院調配，護理部開啟“緊急狀態下護理人力資源調配方案”緊急狀態護理人力調配方案1護理部組成一支緊急狀態下搶救護理小組：組長：曹新妹、施忠英，小組人員由各病區護理骨干（見下表）組成2精神科突發事件（突發沖動、出走）日間由護理不負責，值班狀態由護士長負責，開啟“急狀態下護理人力調配步驟”通知行政總值班，組織保衛科及其它后勤人員幫助病房工作3每日安排2位人員值班，小組中每位人員留好手機號，值班日確保二十四小時手機處于開機狀態，如遇緊急狀態隨叫隨到4緊急狀態下，病房護士長提出申請，護理部依據各病房實際情況進行人員彈性調配，立即增加護理人員。5搶救護理小組組員及手機詳見名單6進行護理人員調配后，立即填寫緊急狀態下對護理人員資源調配統計單，作為護士薪酬調配依據緊急狀態下護理人力調配步驟發生緊急情況發生緊急情況日間病區護士長調配本病區人力有困難時可向護理部匯報給全院調配成批病人就診門診護士長、值班護士科內調配有困難時可向護理部匯報給全院調配節假日、雙休日、夜間病區成批病人就診值班護士長調配搶救護理小組人員有困難時可向護理部匯報給全院調配第二部分醫院感染應知應會手衛生定義為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒總稱。洗手定義醫務人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌過程。衛生手消毒定義醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以降低手部暫居菌過程。外科手消毒定義外科手術前醫務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌和降低常居菌過程。使用手消毒劑可含有連續抗菌活性。正確洗手方法(六步法)(1).打濕：流動水打濕雙手。(2).涂抹：足量皂液涂抹雙手全部皮膚。(3).揉搓：揉搓雙手最少1-2分鐘,具體揉搓步驟以下。第一步：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；第二步：手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；第三步：掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；第四步：右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；第五步：彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；第六步：將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；第七步：必需時增加對手腕清洗。(4).沖洗：用流動水根本沖洗雙手。(5).干燥：一次性干手紙巾擦干雙手。(6).關水：應為非接觸式水龍頭。正確衛生手消毒方法(六步法)（1）.取液：取足量速干手消毒劑于掌心。（2）.涂抹：涂抹雙手，確保完全覆蓋全部皮膚。（3）.揉搓：揉搓雙手直至根本干燥。具體揉搓方法和洗手具體揉搓步驟相同。手衛生五個時刻（1）接觸患者前（2）無菌操作前（3）接觸患者后（4）接觸患者血液、體液后（5）接觸患者周圍環境后洗手和衛生手消毒標準當手部有血液或其它體液等肉眼可見污染時，應用皂液和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手替換洗手。醫院感染定義指病人在醫院內取得感染，包含在住院期間發生感染和在醫院內取得、出院后發生感染，但不包含入院前已開始或入院時已處于潛伏期感染。醫院工作人員在醫院內取得感染也屬于醫院感染。醫院感染暴發定義指在醫療機構或其科室患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例現象。疑似醫院感染暴發定義指在醫療機構或其科室患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相同、懷疑有共同感染源感染病例；或3例以上懷疑有共同感染源或感染路徑感染病例現象。科室內醫院感染暴發上報和處理步驟短時間內發生3例以上臨床癥候群相同，有共同感染源感染病例短時間內發生3例以上臨床癥候群相同，有共同感染源感染病例立即上報科室內責任人，科室內責任人證實后立即上報采取消毒隔離方法作好流行病學調查和分析醫務部、護理部、醫院感染管理科現患率定義現患率定義：是指在一定時期內，處于一定危險人群中實際感染病例（包含以往發病至調查時還未愈舊病例）百分率（《醫院管理評價指南（版）》）。計算方法以下：感染現患率=(同期存在新舊感染病例數/觀察期間調查病人數)×100%現患調查實查率=(某病房實際調查病人數/某病房住院病人數)×100%衛生部要求：醫院感染現患率≤10％，醫院感染現患調查實查率≥96％。標準預防定義認定病人血液、體液、分泌物、排泄物均含有傳染性，須進行隔離，不管是否有顯著血跡污染或是否接觸非完整皮膚和黏膜，接觸上述物質者，必需采取防護方法。標準預防防護方法（1）手衛生；（2）選擇適宜防護用具：口罩、帽子、面罩、眼罩、隔離衣等；（3）污染醫用器械和設備正確清潔、消毒/滅菌；（4）物體表面、環境、衣物和餐飲具正確處理；（5）根據《醫療廢物管理條例》正確處理醫療廢物；（6）預防銳器傷。基于傳輸方法隔離預防接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離。多重耐藥細菌Multi-drugresistantbacterial（MDR）定義多重耐藥細菌指細菌對包含頭孢菌素類、青霉素類、碳青霉烯類、單環類酰胺類、喹諾酮類、氨基糖甙類、其它類（如四環素、氯霉素、利福平）等在內常見抗菌藥品中3類或以上耐藥。常見耐藥菌列入管理關鍵耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉素烯鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（NDR/PDR-PA）和艱苦梭菌（CD）等。耐藥菌接觸隔離方法檢驗科發覺特殊耐藥菌時在化驗單上敲紅色“耐藥菌”章。設置醒目標黃色隔離標志，并通報全科醫務人員，以預防耐藥菌交叉傳輸。在標準預防基礎上，實施接觸隔離方法，預防多重耐藥菌傳輸。加強醫務人員手衛生，嚴格實施《醫務人員手衛生規范》，醫務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術操作和侵入性操作前，接觸患者使用物品及處理其分泌物、排泄物后，必需使用抗菌洗手液洗手或使用含醇手消毒劑進行手消毒（包含醫生、護士、工勤人員、家眷）。有條件進行單間隔離，或將同類病原菌感染者或定植者安置在同一房間。沒有條件實施單間隔離時，應該進行床旁隔離，床旁設置屏障相對隔離，對患者實施診療護理操作時，應該將多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最終進行，限制探視和控制人員流動。相關醫療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等應專員專用，輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專員專用醫療器械、器具及物品應該在每次使用后用1000mg/L含氯消毒液浸泡或擦拭消毒。遵守無菌技術操作規程：醫務人員應該嚴格遵守無菌技術操作規程，尤其是在實施多種侵入性操作時，應該嚴格實施無菌技術操作和標準操作規程，避免交叉感染。加強清潔和消毒工作：加強多重耐藥菌患者診療環境清潔、消毒工作，應做好物體表面清潔、消毒，使用專用抹布對物品進行清潔和消毒。對醫務人員和患者頻繁接觸物體表面采取1000mg/L含氯消毒劑進行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應該立即消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或疑似暴發時，應該增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生醫療廢物，應該根據醫療廢物相關要求進行處理和管理。感染者或攜帶者應隔離至連續3個標本（每次間隔>二十四小時）培養均陰性后，方可解除隔離，終末消毒病房和病人所用醫療器具。假如采取以上控制方法，但傳輸仍然繼續時，該病區應暫停收治患者，對環境進行根本清潔消毒和評定。醫療廢物分類感染性廢物，損傷性廢物，藥品性廢物，病理性廢物，化學性廢物。抗菌藥品分級管理分為三類“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”。特殊類抗菌藥品使用時要求由含有高級專業技術職務任職資格醫師開具處方。緊急情況下經會診同意使用。做好相關病歷統計。限制使用類抗菌藥品（5種）頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（舒普深）鹽酸頭孢替安（替她欣）頭孢曲松鈉（羅氏芬）左氧氟沙星阿奇霉素職業暴露緊急處理用皂液和流動水清洗污染皮膚。用生理鹽水沖洗粘膜。發生銳器傷時，立即從近心端向遠心端將傷口周圍血液擠出，用流動水沖洗2～3分鐘，不得按壓傷口，用皮膚消毒液消毒傷口。二十四小時內留取基礎血樣（3ml，普管）備查。上報院感科。院感科依據暴露源及受傷者情況對暴露者進行對應處理，對于暴露源不明者按陽性處理。開始診療時間HBV二十四小時內，不超出7天；HIV4小時之內，不超出二十四小時。關鍵：預防在先，正規操作，嚴禁回套針帽。滅菌及滅菌劑定義、我院常見滅菌方法滅菌：殺滅或清除醫療器械、器具和物品上一切微生物處理滅菌劑：能殺滅一切微生物(包含細菌芽孢)并達成滅菌要求制劑。院常見滅菌方法有：壓力蒸汽滅菌，戊二醛浸泡10小時以上。消毒及消毒劑定義消毒：清除或殺滅傳輸媒介上病原微生物，使其達成無害化處理。消毒劑：能殺滅傳輸媒介上微生物并達消毒要求制劑。高效消毒劑定義、我院常見高效消毒劑高效消毒劑：能殺滅一切細菌繁殖體（包含分枝桿菌）、病毒、真菌及其孢子等，對細菌芽孢也有一定殺滅作用消毒制劑。院常見高效消毒劑有：含氯消毒劑（消毒靈）。中效消毒劑定義、我院常見中效消毒劑中效消毒劑：能殺滅分枝桿菌、真菌、病毒及細菌繁殖體等微生物消毒制劑。我院常見中效消毒劑有：乙醇、碘伏、氯已定碘。低效消毒劑定義、我院常見低效消毒劑低效消毒劑：能殺滅細菌繁殖體和親脂病毒，達成消毒要求制劑。我院常見低效消毒劑有：氯己定、新潔爾滅。醫療機構使用診療器械、器具和物品，應符合以下消毒滅菌要求（1）進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織診療器械、器具和物品應進行滅菌；（2）接觸完整皮膚、完整黏膜診療器械、器具和物品進行消毒。、常見個人防護方法洗手（2）戴手套（3）戴口罩（4）穿脫隔離衣（5）戴護目鏡傳染病管理匯報制度一、傳染病匯報中心傳染病工作由分管院長直接領導，醫院感染管理科具體負責。檢驗科發覺特異性陽性標本時，必需填寫陽性聯絡單，立即送交臨床科室及醫院感染管理科。放射科應依據檢驗結果，對全部傳染病或疑似傳染病患者進行疫情匯報。凡傳染病（包含外地病人）明確診療后由診治醫生傳報。填寫匯報時要求內容完整，正確、字跡清楚。如一個病人患二種以上法定傳染病，須分別填寫傳染病匯報卡。急性傳染病治愈后如復發必需傳報。對匯報病人診療變更、病人出院、死亡或填卡錯誤時，應立即進行訂正匯報。發覺漏報傳染病，應立即補報。醫院門診建立門診日志，對各類傳染病給予具體登記，并填報傳染病匯報卡。各科室設置傳染病匯報登記本，出現傳染病，傳報卡必需填報立即、完整。由病室交醫院感染管理科負責并簽收向區疾控中心傳報。通常14歲以下兒童傳報卡必需填寫家長姓名，地址，如為臨時地址，卡上必需注名。傳染病病人出院時所在病區必需填寫出院匯報卡，遞交醫院感染管理科進行傳染病匯報。凡休息、節假日發生傳染病病例由醫務總值班通知醫院感染管理科進行網絡直報。任何人員不得瞞報、漏報、謊報或授意她人隱瞞、謊報疫情。二、依據中國傳染病防治法要求傳染病分為甲類、乙類、和丙類。（一）、法定傳染病（39種）（1）甲類傳染病（2種）：鼠疫、霍亂。（2）乙類傳染病（26種）：傳染性非經典肺炎、愛滋病、病毒性肝炎、甲型H1N1L流感、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、脊髓灰質炎、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登