關(guān)于骨髓細(xì)胞學(xué)檢查主要內(nèi)容概述骨髓檢查適應(yīng)癥禁忌癥血細(xì)胞生成發(fā)展規(guī)律形態(tài)特點(diǎn)細(xì)胞化學(xué)染色正常骨髓象常見血液病骨髓象第2頁,共111頁，星期六，2024年，5月一、概述骨髓是人出生后的主要造血組織。骨髓組織由網(wǎng)狀組織、基質(zhì)、血管系統(tǒng)和神經(jīng)等構(gòu)成的造血微環(huán)境，以及充滿其間的發(fā)育過程中的血細(xì)胞所組成。骨髓形態(tài)學(xué)主要檢查骨髓中各系列血細(xì)胞數(shù)量的增減及其比例的改變，形態(tài)的異常，可以了解骨髓的造血功能和病理改變。第3頁,共111頁，星期六，2024年，5月二、血液科基本操作骨髓穿刺

bonemarrowpuncture骨髓抽吸Bonemarrowaspiration骨髓涂片Bonemarrowsmear骨髓活檢

Bonemarrowbiopsy第4頁,共111頁，星期六，2024年，5月臨床應(yīng)用血液病的診斷,分期和療效的評估了解惡性腫瘤有無骨髓侵犯感染性疾病或發(fā)熱待查,病原生物學(xué)培養(yǎng)臨床疑難病例第5頁,共111頁，星期六，2024年，5月骨髓穿刺的禁忌癥血友病局部皮膚感染出血傾向者病情危重者第6頁,共111頁，星期六，2024年，5月標(biāo)本采集部位：髂后上棘、髂前上棘、胸骨量：0.2ml（涂片）

3-5ml（免疫分型、培養(yǎng)等）穿刺成功標(biāo)志：抽取骨髓一瞬間，病人有特殊的疼痛感抽取的骨髓液內(nèi)含有骨髓小粒。顯微鏡下可見骨髓特有的細(xì)胞如巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞等桿狀核>分葉核第7頁,共111頁，星期六，2024年，5月第8頁,共111頁，星期六，2024年，5月骨髓涂片的顯微鏡檢查低倍鏡觀察取才、涂片、染色情況觀察骨髓增生程度計數(shù)巨核細(xì)胞觀察有無異常細(xì)胞油鏡選擇染色良好、分布均勻的部位，計數(shù)200個有核細(xì)胞，分類第9頁,共111頁，星期六，2024年，5月骨髓標(biāo)本的分類部位第10頁,共111頁，星期六，2024年，5月骨髓增生程度分級(高倍鏡）極度減低1~5/HP增生減低5~20/HP增生活躍20~50/HP明顯活躍50~100/HP極度活躍>100/HP第11頁,共111頁，星期六，2024年，5月第12頁,共111頁，星期六，2024年，5月三、血細(xì)胞的生成，發(fā)育規(guī)律

及正常形態(tài)學(xué)特征第13頁,共111頁，星期六，2024年，5月（一）血細(xì)胞的生成所有的血細(xì)胞均起源于共同的造血干細(xì)胞①具有高度自我更新的能力，以保持干細(xì)胞池數(shù)量的恒定，維持機(jī)體終身的穩(wěn)定造血；②具有多向分化的能力，即可向各系列祖細(xì)胞分化，然后經(jīng)過增殖、發(fā)育和成熟，成為各系細(xì)胞。造血干細(xì)胞：包括全能干細(xì)胞（TSC）及由其分化的骨髓系干細(xì)胞和淋巴系干細(xì)胞。受造血微環(huán)境、造血細(xì)胞生長因子和白細(xì)胞介素以及神經(jīng)和體液因子的調(diào)控，其中造血微環(huán)境最重要。第14頁,共111頁，星期六，2024年，5月造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖第15頁,共111頁，星期六，2024年，5月㈡、血細(xì)胞發(fā)育過程中

形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律第16頁,共111頁，星期六，2024年，5月㈢、血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征1、紅細(xì)胞系統(tǒng)erythrocytes原紅（normoblast）早幼紅（basophilicnormoblast）中幼紅（polychromaticnormoblast）晚幼紅（orthochromaticnormoblast）第17頁,共111頁，星期六，2024年，5月第18頁,共111頁，星期六，2024年，5月第19頁,共111頁，星期六，2024年，5月第20頁,共111頁，星期六，2024年，5月第21頁,共111頁，星期六，2024年，5月第22頁,共111頁，星期六，2024年，5月2、粒細(xì)胞系統(tǒng)granulocytes原粒（myeloblast）早幼粒（promyelocyte）中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜堿晚幼粒（metamyelocyte）桿狀核粒（stabgranulocyte,bandgranulocyte）分葉核（Segmenteelgranulocyte）第23頁,共111頁，星期六，2024年，5月第24頁,共111頁，星期六，2024年，5月第25頁,共111頁，星期六，2024年，5月第26頁,共111頁，星期六，2024年，5月第27頁,共111頁，星期六，2024年，5月第28頁,共111頁，星期六，2024年，5月第29頁,共111頁，星期六，2024年，5月第30頁,共111頁，星期六，2024年，5月第31頁,共111頁，星期六，2024年，5月第32頁,共111頁，星期六，2024年，5月第33頁,共111頁，星期六，2024年，5月3.單核系統(tǒng)monocytes第34頁,共111頁，星期六，2024年，5月第35頁,共111頁，星期六，2024年，5月第36頁,共111頁，星期六，2024年，5月第37頁,共111頁，星期六，2024年，5月4.淋巴系統(tǒng)lymphocytes第38頁,共111頁，星期六，2024年，5月第39頁,共111頁，星期六，2024年，5月第40頁,共111頁，星期六，2024年，5月第41頁,共111頁，星期六，2024年，5月第42頁,共111頁，星期六，2024年，5月第43頁,共111頁，星期六，2024年，5月5.漿細(xì)胞系統(tǒng)plasmacytes第44頁,共111頁，星期六，2024年，5月第45頁,共111頁，星期六，2024年，5月第46頁,共111頁，星期六，2024年，5月第47頁,共111頁，星期六，2024年，5月6.巨核細(xì)胞系統(tǒng)magakarocytes第48頁,共111頁，星期六，2024年，5月第49頁,共111頁，星期六，2024年，5月第50頁,共111頁，星期六，2024年，5月第51頁,共111頁，星期六，2024年，5月第52頁,共111頁，星期六，2024年，5月第53頁,共111頁，星期六，2024年，5月第54頁,共111頁，星期六，2024年，5月第55頁,共111頁，星期六，2024年，5月四、常用細(xì)胞化學(xué)染色及臨床意義第56頁,共111頁，星期六，2024年，5月（一）過氧化物酶染色

(POX)【原理】

粒細(xì)胞及分化較好的單核細(xì)胞胞漿內(nèi)的POX能分解H2O2，產(chǎn)生新生態(tài)氧使無色的色原（如聯(lián)苯胺）氧化顯色，定位于胞漿內(nèi)。計數(shù)100個原始細(xì)胞，報告陽性細(xì)胞百分率或用－，＋，＋＋，＋＋＋，＋＋＋＋5個等級進(jìn)行積分值計算第57頁,共111頁，星期六，2024年，5月過氧化物酶第58頁,共111頁，星期六，2024年，5月過氧化物酶染色(POX)臨床意義主要用于急性白細(xì)胞類型的鑒別急性粒細(xì)胞白血?。簭?qiáng)陽性（顆粒較粗大，呈局灶分布）急性單核細(xì)胞白血病：弱陽性（顆粒細(xì)小、稀少、散在分布）急性淋巴細(xì)胞白血?。宏幮?，ALL骨髓中殘留的原粒細(xì)胞POX可為（+），但比例小于3%第59頁,共111頁，星期六，2024年，5月（二）蘇丹黑染色【原理】是一種脂溶性染料，可溶于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的含脂物質(zhì)，是之呈棕黑色或深黑色顆粒。【臨床意義】同POX染色反應(yīng)第60頁,共111頁，星期六，2024年，5月（三）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP）【原理】堿性磷酸酶主要存在于成熟中性粒細(xì)胞（分葉核及桿狀核）內(nèi)，在堿性條件下能水解基質(zhì)液中的α-磷酸萘酚，產(chǎn)生α-萘酚，其與重氮鹽偶聯(lián)，形成不溶性棕黑色偶氮染料沉淀。陽性反應(yīng)為胞質(zhì)中出現(xiàn)灰色到棕褐色顆粒，計數(shù)100個成熟中性粒細(xì)胞，報告陽性細(xì)胞百分率或用－，1＋，2＋，3＋，4＋進(jìn)行積分值計算?！緟⒖贾怠筷栃月?0～40％積分40～80。第61頁,共111頁，星期六，2024年，5月堿性磷酸酶第62頁,共111頁，星期六，2024年，5月堿性磷酸酶染色（NAP）臨床意義NAP增高:細(xì)菌感染，類白血病反應(yīng)，慢粒急變，急淋，淋巴瘤，再障，骨纖等NAP減低：慢粒，急非淋，PNH及惡組等NAP用于鑒別：慢粒與類白血病反應(yīng)；PNH與再障；急淋與急非淋；細(xì)菌感染與病毒感染（感染癥狀相似）

第63頁,共111頁，星期六，2024年，5月（四）糖原染色（PAS）第64頁,共111頁，星期六，2024年，5月糖原染色(PAS反應(yīng)）臨床意義協(xié)助紅血病，紅白血病的診斷以及與其它類型良性貧血的鑒別：紅血病，紅白血病幼紅細(xì)胞PAS強(qiáng)陽性巨幼貧，再障等呈陰性反應(yīng)第65頁,共111頁，星期六，2024年，5月（五）α-醋酸萘酚酯酶

和氟化鈉抑制試驗【原理】α-醋酸萘酚酯酶又稱非特異性酯酶（NSE），能將基質(zhì)內(nèi)的醋酸萘酚水解，與重氮染料偶聯(lián)，形成不溶性的灰黑色或棕黑色沉淀。但在單核細(xì)胞內(nèi)此酶的活性可被氟化鈉抑制。故這兩個試驗常同時進(jìn)行?！九R床意義】主要用于急粒和急單的鑒別急單：—強(qiáng)陽性，被NaF抑制急粒：－原粒陰性或弱陽性，不被NaF抑制第66頁,共111頁，星期六，2024年，5月醋酸萘酚酯酶和氟化鈉抑制試驗第67頁,共111頁，星期六，2024年，5月五、正常骨髓象有核細(xì)胞增生活躍粒系細(xì)胞占40-60％，原粒<2％，早幼粒<5%,中幼粒、晚幼粒<15%,嗜酸<5%,嗜堿<1%,細(xì)胞形態(tài)染色基本正常幼紅細(xì)胞占20％左右，原紅<1%,早幼紅<5%,中幼紅、晚幼紅各占10％，成熟紅細(xì)胞大小形態(tài)染色大致正常M:E2～4：1淋巴占20％巨核7～35個，多為產(chǎn)板巨可見少量單核細(xì)胞、漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、組織細(xì)胞等第68頁,共111頁，星期六，2024年，5月正常骨髓象（低倍鏡）第69頁,共111頁，星期六，2024年，5月正常骨髓象（高倍鏡）第70頁,共111頁，星期六，2024年，5月正常骨髓象（油鏡）第71頁,共111頁，星期六，2024年，5月六、常見血液病血象

骨髓象第72頁,共111頁，星期六，2024年，5月第73頁,共111頁，星期六，2024年，5月（一）缺鐵性貧血

IronDeficiencyAnemia,IDA血象：紅細(xì)胞胞體小，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，MCV、MCH減低紅細(xì)胞大小不均網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或輕度升高骨髓象有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒紅比降低紅系增生明顯，常>30％，以中、晚幼紅細(xì)胞為主幼紅細(xì)胞胞體小，邊緣不整，核小濃染，胞質(zhì)呈嗜堿性成熟紅細(xì)胞胞體小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大第74頁,共111頁，星期六，2024年，5月缺鐵性貧血骨髓象以中晚幼紅增生為主，核小而濃染，胞漿嗜堿，呈“漿幼核老”現(xiàn)象。第75頁,共111頁，星期六，2024年，5月鐵染色細(xì)胞內(nèi)鐵：儲存于幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵顆粒鐵粒幼紅細(xì)胞：I型(1~2)II(3~5)III(6~10)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞(>6,繞核半圈以上）

細(xì)胞外鐵：儲存于幼紅細(xì)胞外骨髓基質(zhì)中的鐵一般以含鐵血黃素的形式存在

--,++++++++++正常：外鐵＋～＋＋鐵粒幼細(xì)胞19％～44％以I型為主，無環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞第76頁,共111頁，星期六，2024年，5月第77頁,共111頁，星期六，2024年，5月第78頁,共111頁，星期六，2024年，5月（二）、巨幼細(xì)胞性貧血

MagaloblasticAnemia,MA血象：紅細(xì)胞胞體大，中心淡染區(qū)縮小，MCVMCH升高紅細(xì)胞大小不均，以大細(xì)胞為主網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度升高中性粒細(xì)胞分葉過多，可全血細(xì)胞減少骨髓象有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒紅比降低紅系增生明顯，常>40％，以早、中幼紅細(xì)胞為主出現(xiàn)巨紅細(xì)胞（>10%),可見嗜多色性紅細(xì)胞、嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞及Howell-Jolly小體粒系相對減低，可見巨晚幼和巨桿狀核粒細(xì)胞中性粒核分葉過多第79頁,共111頁，星期六，2024年，5月巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象幼紅細(xì)胞可見巨幼樣改變，可見Howell-Jolly小體第80頁,共111頁，星期六，2024年，5月第81頁,共111頁，星期六，2024年，5月（三）、溶血性貧血

HemolyticAnemia,HA血象網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增多出現(xiàn)有核紅細(xì)胞可出現(xiàn)異常形態(tài)紅細(xì)胞骨髓象紅系明顯增生，以中晚幼紅細(xì)胞為主出現(xiàn)異常形態(tài)紅細(xì)胞第82頁,共111頁，星期六，2024年，5月溶血性貧血骨髓象中幼紅細(xì)胞、晚幼紅細(xì)胞增生為主，易見核分裂象，可見Howell-Jolly小體，表明幼紅細(xì)胞增生活躍第83頁,共111頁，星期六，2024年，5月（四）、再生障礙性貧血

AplasticAnemia,AA血象全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞正色素性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞<0.5%,絕對數(shù)<15×109/L骨髓象骨髓增生多為重度減低。可見較多脂肪滴粒、紅兩系均嚴(yán)重減少。淋巴細(xì)胞相對增多可達(dá)80%或更多。漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞等非造血細(xì)胞增多巨核細(xì)胞明顯減少第84頁,共111頁，星期六，2024年，5月急性再障骨髓象骨髓造血島成空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞第85頁,共111頁，星期六，2024年，5月再生障礙性貧血骨髓活檢第86頁,共111頁，星期六，2024年，5月（五）、急性白血病

Acuteleukemia,AL血象WBC明顯增高，常為10～50×109/L，分類可見某系原始或幼稚細(xì)胞為主RBC，PLT常明顯減低骨髓象骨髓增生明顯或極度活躍一系或多系原始或幼稚細(xì)胞明顯或極度增生，原始細(xì)胞>30％,形態(tài)異常其它系列細(xì)胞受抑第87頁,共111頁，星期六，2024年，5月形態(tài)學(xué)分型（FAB分型）急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)L1,L2,L3急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)

急性髓細(xì)胞白血病（AML)ANLL分為M0～M7

第88頁,共111頁，星期六，2024年，5月MICM分型Mmophology形態(tài)學(xué)IImmunology免疫學(xué)Ccytogenetics細(xì)胞遺傳學(xué)Mmolecularbiologyphenotypes分子生物學(xué)表型第89頁,共111頁，星期六，2024年，5月

各型白血病免疫學(xué)鑒別類型CD10CD19CD22TdTHLA-DRCD3CD7CD13CD33MPOB-淋++/-+/-++-----T-淋---+-+/-+/----急非淋----+--+/-+/-+第90頁,共111頁，星期六，2024年，5月

白血病常見的染色體和基因特異改變類型染色體改變基因改變M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RAR,RAR

/

PMLM4Eoinv/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)MYC與

IgH并列ALL(5-20%)t(9;22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/ablCMLt(9;22)(q34;q11)bcr/abl第91頁,共111頁，星期六，2024年，5月急性白血病骨髓象（ALL-L2）第92頁,共111頁，星期六，2024年，5月急性髓細(xì)胞白血病微分化型AML-M0

①細(xì)胞形態(tài)類似于急淋L2；

②髓過氧化酶(MPO)及蘇丹黑染色陽性細(xì)胞<3%；

③細(xì)胞表面標(biāo)志CD33、CD13(+)，淋系抗原(－)；

第93頁,共111頁，星期六，2024年，5月急性粒細(xì)胞白血病未分化型M1

①骨髓未分化原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的90%以上；

②≥3%的細(xì)胞為MPO(+)；

③較少見。第94頁,共111頁，星期六，2024年，5月急性粒細(xì)胞白血病部分分化型，AML-M2

①原粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的30%~89%；

②單核細(xì)胞<20%，其它粒細(xì)胞>10%；

③免疫學(xué)分型CD13、CD33(+)，HLA-DR(－)；

④細(xì)胞遺傳學(xué)分型：約40%出現(xiàn)t(21；8)，可形成AML1/ETO融合基因；⑤臨床上，最多見的一種類型。第95頁,共111頁，星期六，2024年，5月M3(急性早幼粒細(xì)胞性白血病，AML-M3)

①骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，占非幼紅細(xì)胞的≥30%；

②免疫學(xué)分型CD13、CD33(+)；HLA-DR(－)；

③細(xì)胞遺傳學(xué)分型：t(15；17)；形成PML/RARa融合基因；

④臨床上出血傾向嚴(yán)重，DIC

⑤能用維甲酸誘導(dǎo)分化治療；

⑥臨床上較多見第96頁,共111頁，星期六，2024年，5月M4(急性粒－單核細(xì)胞白血病，AML-M4)

①骨髓中原始細(xì)胞占非紅系細(xì)胞的30%以上，各階段粒細(xì)胞在30%~<80%；

②各階段單核細(xì)胞>20%；

③當(dāng)嗜酸性粒細(xì)胞占非紅系細(xì)胞≥5%時，則叫作M4E0；

④較少見。

第97頁,共111頁，星期六，2024年，5月M5(急性單核細(xì)胞白血病，AML-M5)

①骨髓中原單、幼單及單核細(xì)胞≥80%；

②臨床易出現(xiàn)牙齦增生、腫脹；

③較多見，治療反應(yīng)差。第98頁,共111頁，星期六，2024年，5月M6(急性紅白血病，AML-M6)

①骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%；非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞≥30%；

②較少見，惡性程度高、預(yù)后差。第99頁,共