結節性甲狀腺腫

護理查房紹興文理學院潘君楠李燕桃查房的目標和內容

目標：了解甲狀腺疾病的特點，治療以及手術方法正確掌握圍手術期的護理正確有效的實施健康教育內容：復習甲狀腺的相關知識介紹查房病例總結，討論相關知識

什么是甲狀腺？

甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個側葉構成，峽部有時向上伸出一個椎體葉，兩側葉上級平甲狀軟骨，下級位于第5~6氣管環，約重30克。甲狀腺的周圍神經喉上神經內支——飲水嗆咳外支——聲帶松弛，聲調降低單側聲音嘶啞雙側失聲，呼吸困難,窒息喉返神經甲狀腺的功能和作用功能：合成，貯存和分泌甲狀腺素（T310%T490%）作用：1、增加全身組織細胞的氧消耗及熱量的產生。2、促進蛋白質.碳水化合物和脂肪的分解。3、促進人體的生長和組織分化，影響腦及智力的發育。

在甲狀腺兩葉附有4個甲狀旁腺。維持血鈣和血磷的平衡。

若甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現出低鈣抽搐。病因病因未明，可能與性別、遺傳因素、射線照射、促甲狀腺激素（TSH）過度刺激等有關。臨床表現一般無不適癥狀，無意中發現多單發，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質韌，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽活動。若出現聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，要考慮腫瘤惡變可能。少數病例可發生功能自主性甲狀腺腺瘤，出現甲亢癥狀。注意腫塊特點輔助檢查1.影像學檢查：（1）B超檢查：測定甲狀腺的大小，探測結節的位置，大小，數目（2）X線檢查：頸部攝片可了解有無氣管受壓或移位2.心電圖：檢查心臟有無擴大，雜音，心律不齊等3.

喉鏡檢查：確定聲帶功能4.實驗學檢查：四大常規+甲狀腺功能（T3T4TSH）

+血清電解質+尿常規5組織病理6放射性核素掃描處理原則因甲狀腺腺瘤可誘發甲亢（20%）和癌變（10%），早期要手術切除若惡變則按甲狀腺癌治療手術方式單純的腺瘤（囊腫）摘除術：適用于孤立，較小的腺瘤及囊腫，有一定的復發率，有惡病的可能部分切除或腺葉切除術：適用于單測多發或較大的腺瘤以及單純性結節性甲狀腺腫大部分或次全切除術：適用于甲亢，結節性甲狀腺腫老專家說做一個甲狀腺掉一根頭發必須注意！！！一、病史介紹現病史：患者，高文娟，女，52歲。因“體檢時發現甲狀腺結節10月余”就診，結節未覺疼痛，無聲音嘶啞，無聲調降低，進一步行B超檢查提示：左側甲狀腺葉多發結節，患者平素未感頸前區不適，無咽部不適及吞咽困難，無心悸，無胸悶氣急，無怕熱多汗，無納亢消瘦等癥狀，現為求進一步治療，來我院門診就診，門診擬“左甲狀腺多發結節：結節性甲狀腺腫？”收治入院。既往史：既往有高血壓病史，自服藥物控制（具體不詳），效果可。否認藥物食物過敏史及輸血、中毒史。個人史：出生生長于原籍，家庭關系良好，否認外地久居史，否認疫源接觸史及疫區居住史，否認吸煙飲酒等不良嗜好，否認藥物不良嗜好，否認工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，否認冶游史。婚育史：適齡結婚，夫妻關系和睦，配偶及子女均體健。家族史：否認兩系三代類似疾病史及家族性遺傳病史。體格檢查：

T：36.4℃,P:78次/分，R：19次/分，Bp：135/85mmHg，神清，精神可，步入病房，查體合作，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及明顯腫大，頸軟，氣管居中，左甲狀腺葉可及直徑約1x2cm大小結節，表面光滑，邊界清楚，質中，隨吞咽上下滑動。右甲狀腺未及明顯結節。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕羅音；心界不大，心率78次/分，律齊，未及明顯病理雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無壓痛，反跳痛，移動性濁音（—），腸鳴音無亢進。脊柱四肢活動正常，雙下肢不腫，NS（—）。輔助檢查：B超示左側甲狀腺葉多發結節。入院診斷：左甲狀腺結節待查：結節性甲狀腺腫考慮。診斷依據：1.患者，女性，52歲。2.因“體檢發現甲狀腺結節10月余”入院。3.查體：頸軟，氣管居中，左甲狀腺葉可及直徑約1x2cm大小結節，表面光滑，邊界清楚，質中，隨吞咽上下滑動。右甲狀腺未及明顯結節。4.B超示左側甲狀腺葉多發結節。治療計劃1、外科二級護理，普食。2、行三大常規、T3T4、乙肝三系、凝血全套、肝腎功能及B超、EKG等相關檢查。3、擇期行左側甲狀腺全切+術中冰凍術。

術前宣教

手術前2天需要練習頭頸過伸位，目的是可提高對手術體位的耐受性，同時可打開氣道,保持呼吸道通暢，確保手術順利進行。方法：取垂頭平臥位，在肩部墊一與肩齊平10cm左右厚的軟枕,頭下墊一軟頭圈,保持頸部正中伸直，頭向后仰。每天練習1.5---2.5小時，練習應循序漸進，逐漸增加時間。護理診斷：焦慮恐懼:于環境陌生，手術治療，預后不佳有關護理目標:保持病人情緒穩定，積極配合治療，提高手術耐受性護理評價：患者情緒穩定于8月12號手術順利進行護理措施:熱情接待病人，妥善安置，介紹科內環境，消除陌生感，講解疾病相關知識和成功案例，鼓勵患者積極配合各項檢查和治療護理評價：患者情緒穩定于8月12號手術順利進行術前護理診斷：知識缺乏：與患者文化程度及對手術相關內容不了解有關

護理目標:患者了解術前相關知識，主動配合護理評價：患者情緒穩定于8月12號手術順利進行護理措施:講解疾病相關知識，執行保護性醫療制度加強于患者溝通，講解手術相關注意事項護理評價：患者了解各項檢查的目的，手術順利進行術前病人術前準備1.備皮

清除手術區域汗毛，減少傷口感染機會。2.藥物過敏試驗，為術后用藥起指導作用3.術前8小時禁食水，為防止麻醉后因嘔吐發生誤吸引起窒息。4.術前練習床上排尿排便5.術日晨更換病號服，取下首飾，并排空膀胱病情進展2013年10月28日7時56分擬定于今日在麻醉下行左甲狀腺腺葉切除+術中冰凍。2013年10月28日11時30分患者在全麻下行左側甲狀腺腺葉切除術，現由平車送回病房。回病房時患者神志清醒，面色少華，持續鼻導管吸氧2L/分，呼吸平穩，自述頸部切口疼，痛，評分1分，無呼吸困難，無聲音嘶啞，無胸悶氣促。切口敷料包扎穩妥，干潔，帶回頸部引流管一根，接負壓引流球，引出血性液體5毫升。測T36.3℃，P65次/分，BP133/77mmhg。醫囑予一級護理，禁食，心電監護，床邊備氣切包，予止血補液治療。2013年10月29日12時21分測T38.0℃，患者自述無頭暈頭痛，主動飲溫涼水150毫升。2013年10月30日10時29分患者主訴頭暈不適，測血壓163/91mmhg，通知醫生。醫囑予心痛定10毫克舌下含服。2013年10月30日11時45分患者主訴頭暈緩解，復測血壓107/56mmhg2013年10月30日13時45分今為術后第二天，患者生命體征平穩無殊，現予拔出頸部引流管，切口處敷料包扎妥，干潔，予換藥一次。醫囑改二級護理，囑患者可進食稀飯、面條等清淡易消化食物，適當左右活動頸部。護理診斷：清理呼吸道無效：與咽喉部及氣管受刺激分泌物增多及切口疼痛有關護理目標病人呼吸平穩，呼吸道通暢護理措施：全麻未清醒病人去枕平臥，頭偏一側，清醒后半臥位，吸氧吸痰Prn，創面沙袋壓迫觀察切口滲血腫脹情況床旁備氣切包和無菌手套護理評價：術后病人呼吸道通暢術后護理診斷：舒適的改變：與切口疼痛和引流管刺激有關護理目標：病人不舒適消失護理措施：做好心理護理協助取舒適臥位，用手固定頸部，減少震動尋找緩解疼痛方法，按摩，聽音樂分散患者注意力必要時使用止痛劑保持病房整潔以利于患者休息護理評價：術后患者情緒穩定，配合治療術后護理診斷：生活自理能力下降：與術后臥床及手術切口有關護理目標：生活基本需要得到滿足護理措施：協助生活護理加強溝通，了解患者生理心理需求并得以滿足護理評價：病人生活得到滿足術后護理診斷：感染的可能：術后置管手術切口及抵抗力下降有關護理目標：病人體溫控制在38.5度以下護理措施：遵醫囑合理使用抗生素嚴格執行無菌操作，保持引流管通暢，口腔護理監測體溫變化護理評價：近三日患者體溫控制良好術后護理診斷：潛在并發癥：1、呼吸困難窒息2、喉返神經3、喉上神經損傷4、手足抽傗5、甲狀腺危象護理目標：無呼吸困難喉返和喉上神經損傷，手足抽搐發生護理措施：密切觀察生命體征及發音吞咽情況，觀察切口有無血腫，經常巡視病房指導病人深呼吸有效咳嗽注意飲食的觀察和護理監測血鈣情況詢問有無面、唇麻木感（詳見后頁）護理評價：患者術后恢復順利，發音清晰無嘶啞無滲血術后窒息者（48小時）立即床邊搶救，去除血腫，喉頭水腫時大劑量的激素必要時氣管切開，抽搐發作時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，補充VD3術后并發癥一、呼吸困難和窒息：原因：①切口內出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。

④痰液阻塞。⑤雙側喉返神經損傷。臨床表現：術后48小時內，出現進行性呼吸困難、

煩躁、紫紺，窒息。護理措施：床頭備氣管切開包、無菌手套和吸引器，以備急用二、喉返神經損傷：臨床表現：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個月內可逐漸恢復一側永久性損傷也可由對側代償，6個月內發音好轉。護理措施：做好解釋工作；給促進神經恢復藥物，針刺、理療等；雙側喉返神經損傷造成嚴重呼吸困難者，應作氣管切開。

三、喉上神經損傷：臨床表現：外支損傷，音調降低；內支損傷，

飲水時容易誤咽發生嗆咳。護理措施：協助病人取坐位進半流質飲食，

一般經理療后可自行恢復。四、手足抽搐：術后1～3日出現癥狀。臨床表現：輕者面部、口唇、手足針刺感或麻木感；

重者面肌、手足陣發性疼痛性痙攣，甚至

喉及膈肌痙攣，引起窒息死亡。護理措施：限制高磷食物；輕者口服葡萄糖酸鈣，較

重者加服維生素D3、二氫速固醇；抽搐發

作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣。五、甲狀腺危象臨床表現：術后12～36小時內，出現高熱、脈細速

（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，

伴有嘔吐、水瀉。護理措施：應嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6h內應將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超

過38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、

腹瀉、大汗、昏迷等危象發生，應給予物理

降溫、吸氧，按醫囑給予碘劑、激素、鎮靜劑

及冬眠合劑等健康教育心理調適：甲狀腺病人術后存有不同程度的心理問題，指導病人調整心態，積極配合治療，多開導病人并且關心鼓勵病人與病人建立一種良好的護患關系。功能鍛煉：為促進頸部功能恢復，術后病人在切口愈合后可逐漸進行頸部活動，直至出院后3個月。頸淋巴結清掃術者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應開始肩關節和頸部的功能鍛煉，并隨時保持患側上肢高于健側的體位，以防肩下垂。.治療：甲狀腺全切除者應遵醫囑堅持服用甲狀腺素制劑，以預防腫瘤復發；術后需行放射治療者應遵醫囑按時治療，并保持良好的心態隨訪：教會病人頸部自行體檢的方法；病人出院后須定期隨訪，復診頸部、肺部和甲狀腺功能等。若發現結節、腫塊或異常應及時就診飲食指導

1.飲食營養均衡，進食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃多餐到定時定量。多吃新鮮蔬菜、水果和海帶、紫菜等。

2.手術后在放療時因為有惡心、嘔吐、食量減少，可用旋復化、桂皮、薏米、沙參、蘆根、玉竹、云苓，每日一劑，水煮，分2次服，至癥狀消失或基本控制。同時，術后要在床上堅持活動，下床后堅持全身鍛煉，提高抗病能力，增強免疫功能。

3.甲狀腺腫瘤的飲食忌食：油膩,辛辣,煎炸食品,禁煙禁酒。節情志：忌郁悶、忿怒、急躁、憂愁，堅持開朗心情。還應該定期復查。

4.甲狀腺腫瘤的飲食術后宜用桔子、枇杷、荔枝、梨、杏子、海參、海帶、海蜇、紫菜、元魚、香菇等化痰利咽、軟堅散結Thankyou

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）