缺血性腦血管病規(guī)范治療

缺血性腦血管病的規(guī)范治療腦血管疾病的危害復(fù)發(fā)率高致殘率高Framingham研究中5年復(fù)發(fā)危險(xiǎn),男性是42%，女性是24%Rochester研究中5年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)是29%卒中后第1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為10%，之后每年5%卒中后第1月最危險(xiǎn)，占5年危險(xiǎn)的30%DWI-MRI發(fā)現(xiàn)98例急性梗死中34%有新發(fā)灶TIA后90天內(nèi)發(fā)生卒中危險(xiǎn)為10%，其中半數(shù)發(fā)生在2天內(nèi);TIA后第1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為12%,5年為30%缺血性腦血管病的規(guī)范治療腦血管疾病的危害

復(fù)發(fā)與類(lèi)型有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明原因者居中復(fù)發(fā)卒中危害大病死率是首發(fā)的2倍，復(fù)發(fā)卒中30天內(nèi)的病死率達(dá)20-30%50%非死亡復(fù)發(fā)卒中者有功能殘疾復(fù)發(fā)導(dǎo)致殘疾加重、死亡增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)和癡呆增加增加心臟病、血管性死亡和周?chē)懿。≒AD）缺血性腦血管病的規(guī)范治療病因缺血性腦血管病的規(guī)范治療

（一）血栓形成

1、動(dòng)脈粥樣硬化：血管內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮下細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）裸露，血小板與ECM接觸，在vWF

等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝血“瀑布”發(fā)展，最后使纖維蛋白原變成纖維蛋白，

并有白細(xì)胞粘附及血液凝固，從而形成血栓。2、動(dòng)脈炎：結(jié)核、梅毒、鉤端螺旋體病、膠原病、

moyamoya病、腦囊蟲(chóng)、化膿菌及霉菌感染等。3、其他：腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、高凝狀態(tài)、血小板增多癥以及頭頸部外傷等。缺血性腦血管病的規(guī)范治療（二）栓塞1、心源性腦栓塞：占70%◆附壁血栓：心房纖顫、心肌梗死◆心臟瓣膜上的贅生物：風(fēng)心病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎◆心臟粘液瘤：30%可發(fā)生腦栓塞◆心臟手術(shù)：如人工瓣膜置換術(shù)

2、非心源性腦栓塞：大動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈硬化斑塊脫落、脂肪栓子、癌細(xì)胞團(tuán)、寄生蟲(chóng)卵、空氣、異物等。缺血性腦血管病的規(guī)范治療

（三）循環(huán)功能不全多出現(xiàn)分水嶺梗死。1、休克：失血性、低血容量性、心源性、感染性；2、有效循環(huán)血量不足：不適當(dāng)降壓、輸液反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、失血過(guò)多、麻醉過(guò)量等，特別是有動(dòng)脈粥樣硬化局部血管狹窄、自動(dòng)調(diào)節(jié)血液循環(huán)功能減退的老年患者更易發(fā)生梗死。缺血性腦血管病的規(guī)范治療病因分型缺血性腦血管病的規(guī)范治療CISS

中國(guó)缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因

病因不確定多病因無(wú)確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈CISS第三稿檢查欠完整缺血性腦血管病的規(guī)范治療腦梗死的輔助檢查1、血液：血常規(guī)、血糖、血脂、心電圖等2、影像學(xué)

CT：

頭CT最常用，超早期不敏感，腦干及小梗死灶難以檢出，但應(yīng)注意早期征象

MRI：

DWI可早期顯示缺血組織（包括腦干及小梗死），敏感性達(dá)88%~100%，特異性達(dá)95%~100%

PWI改變區(qū)域較DWI范圍大，灌注-彌散不匹配區(qū)為半暗帶

TCD：

可助判斷血管狹窄或閉塞、血管痙攣及溶栓監(jiān)測(cè)等

MRA、CTA及DSA：

有助于確定血管狹窄或閉塞，DSA還可行動(dòng)脈溶栓或介入治療

其它：

PET、氙加強(qiáng)CT、SPECT，多用于研究缺血性腦血管病的規(guī)范治療

缺血性腦血管病規(guī)范治療缺血性腦血管病的規(guī)范治療規(guī)范治療1.一般治療2.特殊治療3.并發(fā)癥的預(yù)防和處理4.二級(jí)預(yù)防5.康復(fù)治療缺血性腦血管病的規(guī)范治療缺血性腦血管病的一般治療

“一般治療”是旨在穩(wěn)定危重患者的病情以控制可能影響卒中恢復(fù)的全身問(wèn)題的治療策略。一般治療包括呼吸和心臟功能監(jiān)護(hù)、液體和代謝管理、血壓控制以及預(yù)防和治療性發(fā)作、靜脈血栓栓塞、吞咽困難、吸入性肺炎、其他感染或褥瘡,有時(shí)也包括顱內(nèi)壓(intracranialpressure,ICP)增高的處理。缺血性腦血管病的規(guī)范治療

肺功能和氣道保護(hù)沒(méi)有令人信服的證據(jù)表明在所有急性卒中患者中給予常規(guī)低流量吸氧有效。大面積腦干梗死或半球性卒中，癇性發(fā)作或肺炎、心功能衰竭、肺栓塞等并發(fā)癥或慢性阻塞性肺病加重。通常通過(guò)鼻導(dǎo)管低流量吸氧(2～4L/min)提高血氧飽和度歐洲治療指南缺血性腦血管病的規(guī)范治療心臟監(jiān)護(hù)并發(fā)癥包括心功能衰竭、MI和猝死等。小部分卒中患者會(huì)出現(xiàn)提示心肌損傷的肌鈣蛋白水平升高。通過(guò)維持高于正常的血壓和心率來(lái)優(yōu)化心輸出量是卒中標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分。缺血性腦血管病的規(guī)范治療血壓的管理準(zhǔn)備溶栓者,應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高,收縮壓/200mmHg或舒張壓/110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病,可予謹(jǐn)慎降壓治療,并嚴(yán)密觀察血壓變化,必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平）缺血性腦血管病的規(guī)范治療血壓的管理有高血壓病史且正在服用降壓藥者,如病情平穩(wěn),可于腦卒中24小時(shí)后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因,必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。缺血性腦血管病的規(guī)范治療血糖的管理在無(wú)已知糖尿病的卒中患者中,60%存在高血糖。急性卒中后的高血糖與大面積腦梗死、皮質(zhì)受累以及功能轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。在卒中發(fā)病最初24h內(nèi),常用的臨床實(shí)踐方法是使用生理鹽水而避免應(yīng)用葡萄糖溶液,似乎可以降低血糖水平。缺血性腦血管病的規(guī)范治療血糖的管理推薦意見(jiàn):血糖超過(guò)11.1mmol/L時(shí)給予胰島素治療。血糖低于2.8mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。缺血性腦血管病的規(guī)范治療

體溫的管理在實(shí)驗(yàn)性卒中模型中,發(fā)熱與梗死體積增大和轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。體溫升高可能是中樞性高熱或并發(fā)感染的結(jié)果,與臨床轉(zhuǎn)歸不良有關(guān)。常用的臨床實(shí)踐方法是在卒中患者體溫升高時(shí)(>3715℃)使用對(duì)乙酰氨基酚進(jìn)行治療。缺血性腦血管病的規(guī)范治療缺血性腦血管病的特殊治療特異性治療指針對(duì)缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法)及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。缺血性腦血管病的規(guī)范治療溶栓治療

靜脈rtPA在急性缺血性卒中患者中,發(fā)病3h內(nèi)給予rtPA(019mg/kg,最大劑量90mg)溶栓治療能明顯改善臨床轉(zhuǎn)歸，3個(gè)月后獲得有益臨床轉(zhuǎn)歸的NNT為7。

rtPA治療時(shí)間窗可延長(zhǎng)至4.5h。

缺血性腦血管病的規(guī)范治療靜脈rtPA歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦重癥卒中患者(NIHSS≥25分)、CT掃描顯示大面積早期改變或年齡超過(guò)80歲的患者(與美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)不同)應(yīng)用rtPA治療。在卒中發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為性發(fā)作的患者已被排除在溶栓治療試驗(yàn)之外。缺血性腦血管病的規(guī)范治療動(dòng)脈溶栓在尿激酶原治療急性缺血性卒中試驗(yàn)urokinaseforAcuteIschemicStroke,PROACT)Ⅱ中,發(fā)病6h內(nèi)應(yīng)用尿激酶原。對(duì)MCA近端閉塞進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療能顯著改善患者的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)用尿激酶或rtPA對(duì)急性基底動(dòng)脈閉塞進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療已有20多年的歷史,但尚未在具有充分統(tǒng)計(jì)學(xué)效能的RCT中進(jìn)行過(guò)驗(yàn)證。缺血性腦血管病的規(guī)范治療

抗血小板治療缺血性腦血管病的規(guī)范治療推薦缺血性卒中發(fā)病后48h內(nèi)給予阿司匹林治療(負(fù)荷劑量為160～325mg)(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。如果計(jì)劃或已進(jìn)行溶栓治療,推薦在卒中發(fā)病24h內(nèi)不給予阿司匹林或其他抗栓藥(Ⅳ級(jí)推薦,GCP)。對(duì)不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（

Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))抗凝治療

對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者,不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療,可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦,D級(jí)證據(jù))。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者,應(yīng)在24小時(shí)后使用抗凝劑(Ⅰ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。缺血性腦血管病的規(guī)范治療

腦水腫和ICP增高推薦<60歲的進(jìn)展性惡性MCA梗死患者在發(fā)病后48h內(nèi)進(jìn)行外科減壓治療(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。推薦對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者進(jìn)行腦室造口或手術(shù)減壓治療(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。危及生命的腦水腫通常發(fā)生在卒中發(fā)病后2～5d期間,但多達(dá)1/3的患者可在發(fā)病24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化。缺血性腦血管病的規(guī)范治療腦水腫和ICP增高臥床,避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素,如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(Ⅰ級(jí)推薦)。可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù));必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等(Ⅰ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))缺血性腦血管病的規(guī)范治療神經(jīng)保護(hù)

依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑,國(guó)內(nèi)外多個(gè)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。胞磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑,Meta分析(4個(gè)試驗(yàn)共1372例患者)提示:腦卒中后24小時(shí)內(nèi)口服胞磷膽堿的患者3個(gè)月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組,安全性與安慰劑組相似。缺血性腦血管病的規(guī)范治療神經(jīng)保護(hù)丁基苯酞近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的一個(gè)Ⅰ類(lèi)新藥，治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評(píng)分均較安慰劑對(duì)照組顯著改善,安全性好。人尿激肽原酶(尤瑞克林)是近年國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的另一個(gè)Ⅰ類(lèi)新藥。評(píng)價(jià)急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示:尤瑞克林治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。缺血性腦血管病的規(guī)范治療

并發(fā)癥的治療和預(yù)防推薦應(yīng)該使用適當(dāng)?shù)目股刂委熥渲泻蟾腥?Ⅳ級(jí)推薦,GCP)。不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素,左氧氟沙星對(duì)急性卒中患者有害(Ⅳ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。推薦早期補(bǔ)液治療和應(yīng)用彈力長(zhǎng)襪以降低靜脈栓栓塞發(fā)生率(Ⅳ級(jí)推薦,GCP)。推薦早期活動(dòng)以預(yù)防吸入性肺炎、DVT和褥瘡等并發(fā)癥(Ⅳ級(jí)推薦,GCP)。缺血性腦血管病的規(guī)范治療并發(fā)癥的治療和預(yù)防對(duì)于DVT或PE高危患者,推薦考慮皮下注射小劑量肝素或低分子肝素(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。推薦應(yīng)用抗驚厥藥以預(yù)防卒中后復(fù)發(fā)性性發(fā)作(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。對(duì)于過(guò)去沒(méi)有癲病史的患者,不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥(Ⅳ級(jí)推薦,GCP)。推薦對(duì)存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者補(bǔ)充鈣/維生素D(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。缺血性腦血管病的規(guī)范治療并發(fā)癥的治療和預(yù)防對(duì)于有骨折病史的女性患者,推薦應(yīng)用二磷酸鹽(阿倫膦酸鹽、依替膦酸鹽和利塞膦酸鹽)(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。缺血性腦血管病的規(guī)范治療缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防缺血性腦血管病的規(guī)范治療缺血性腦血管疾病

的二級(jí)預(yù)防基本認(rèn)識(shí)卒中是可以預(yù)防的(下降80%)二級(jí)預(yù)防可減少卒中(下降50%)危險(xiǎn)因素越多則受益越多預(yù)防是cost-effective卒中預(yù)防靠系統(tǒng)而非新技術(shù)AntihypertensivesStatinsAntiplatelet缺血性腦血管病的規(guī)范治療ASA卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容

缺血性腦血管病的規(guī)范治療控制血壓處理糖尿病血脂處理ASA卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容戒煙飲酒調(diào)整體重減少/活動(dòng)頸動(dòng)脈干預(yù)抗血小板/抗凝其他預(yù)防干預(yù)所降低的相對(duì)危險(xiǎn)下降缺血性腦血管病的規(guī)范治療-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降壓癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離他汀抗栓相對(duì)危險(xiǎn)下降戒煙抗凝缺血性腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防控制血壓60歲以上單純SBP高者，血壓下降12mmHg可減少危險(xiǎn)36%VALUE研究證明血壓的微小差別可有血管事件的顯著差別PROGRESS中，血壓下降9/4mmHg，卒中危險(xiǎn)下降28%meta分析9項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)良好的降壓可降低復(fù)發(fā)相對(duì)危險(xiǎn)29%.血壓下降5-6mmHg缺血性腦血管病的規(guī)范治療ASA血壓控制

降壓藥

推薦在急性期后使用(ClassI,EvidenceA).-對(duì)有或無(wú)HTN者有益(ClassIIa,EvidenceB)-靶目標(biāo)BP不明,正常BP為<120/80（JNC-7）(ClassIIa,EvidenceB).

生活方式調(diào)整

有降低血壓作用，應(yīng)包括其中(ClassIIb,EvidenceC).

理想藥物

不明，證據(jù)支持ACEI(ClassI,EvidenceA).缺血性腦血管病的規(guī)范治療ESO推薦2008降壓降低復(fù)發(fā)降壓治療適于高血壓和正常上限，小于130/80獲益最主要來(lái)自降壓，各種藥均有益腦血管保護(hù)作用待證實(shí)急性期使用待證實(shí)與認(rèn)知功能關(guān)系待研究缺血性腦血管病的規(guī)范治療CCB和ACEI對(duì)CIMT的影響比較研究薈萃分析

缺血性腦血管病的規(guī)范治療試驗(yàn)n基線IMT(μm)改變/年(μm)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100傾向CCBs傾向ACElsX=4.5,P=0.34２差別(μm/年,95%Cls)

與ACEI相比，CCB每年更多減少CIMT進(jìn)展23μm(95%CI,-42to-4;P＝0.02)缺血性腦血管病的規(guī)范治療中國(guó)血脂異常防治指南的危險(xiǎn)分層缺血性腦血管病的規(guī)范治療危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始(mg)藥物治療開(kāi)始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病基于SPARCL研究證據(jù)，

AHA/ASA新指南進(jìn)一步擴(kuò)大了他汀強(qiáng)化干預(yù)人群缺血性腦血管病的規(guī)范治療卒中合并冠心病或癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標(biāo)值為<100mg/dl，對(duì)合并多種危險(xiǎn)因素的極高危患者LDL-C<70mg/dl。基于SPARCL研究的證據(jù)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無(wú)冠心病病史，也推薦強(qiáng)化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。基于SPARCL研究證據(jù)，

ESO新指南進(jìn)一步擴(kuò)大了他汀干預(yù)人群缺血性腦血管病的規(guī)范治療一級(jí)預(yù)防：應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血膽固醇水平。如果膽固醇水平升高(如LDL-C>150mg/dl；3.9mmol/L），建議進(jìn)行生活方式干預(yù)(ClassⅣ,LevelC)和他汀治療(ClassⅠ,LevelA)二級(jí)預(yù)防：非心源性的卒中患者，建議他汀治療(ClassⅠ,LevelA)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

他汀治療方案和LDL-C目標(biāo)值缺血性腦血管病的規(guī)范治療臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動(dòng)強(qiáng)化降脂缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L（100mg/dl）標(biāo)準(zhǔn)降脂<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%《缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》建議一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）如果沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)該長(zhǎng)期使用抗血小板藥物（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）缺血性腦血管病的規(guī)范治療《缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》建議二：氯吡格雷(75mg/日)、阿司匹林(50～325mg/日)、緩釋雙嘧達(dá)莫(200mg)與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/日）都可作為首選的抗血小板藥物（I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。依據(jù)各種抗血小板治療藥物的獲益、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用進(jìn)行個(gè)體化治療（II類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù)）。腦動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周?chē)懿≌邇?yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/日)（I類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。缺血性腦血管病的規(guī)范治療ASA糖尿病控制

對(duì)糖尿病者應(yīng)更嚴(yán)格控制血壓和血糖

BP目標(biāo)130/80mmHg(ClassIIa,EvidenceB)

ACEIs和ARBs推薦為一線藥(ClassI,EvidenceA).

血糖應(yīng)控制接近正常血糖水平以減少小血管并發(fā)癥(ClassI,EvidenceA)和可能的大血管并發(fā)癥(ClassIIb,EvidenceB).

糖化血紅蛋白目標(biāo)<7%(ClassIIa,EvidenceB).缺血性腦血管病的規(guī)范治療行為生活方式調(diào)整

吸煙:應(yīng)鼓勵(lì)所有既往吸煙患者戒煙(ClassI,LevelC).

酒精:在卒中發(fā)病前飲酒過(guò)多者應(yīng)停止或減少飲酒(ClassI,LevelA).

肥胖:降低體重適于所有體重過(guò)高的患者(ClassIIb,LevelC).

活動(dòng):一些證據(jù)提示軀體活動(dòng)對(duì)各種心血管危險(xiǎn)因素有益(ClassIIB,LevelC).缺血性腦血管病的規(guī)范治療癥狀性頸動(dòng)脈病

同側(cè)嚴(yán)重(70%-99%)頸動(dòng)脈狹窄,推薦CEA(ClassI,EvidenceA).

同側(cè)中等度(50%-69%)頸動(dòng)脈狹窄,根據(jù)年齡、性別、共病和癥狀嚴(yán)重程度考慮CEA(ClassI,EvidenceA).

狹窄<50%,無(wú)CEA指證(ClassIII,EvidenceA)以下情況考慮CAS(ClassIIb,EvidenceB).-狹窄(>70%)手術(shù)困難-有增加手術(shù)危險(xiǎn)、CEA后再狹窄等情況CAS的圍治療期殘疾和死亡率應(yīng)不超過(guò)4%-6%(ClassIIa,EvidenceB).缺血性腦血管病的規(guī)范治療ASA房顫推薦

有持續(xù)或陣發(fā)AF者，推薦根據(jù)INR調(diào)整劑量的華法令(靶INR2.5,范圍2.0-3.0)(ClassI,EvidenceA).

不能用抗凝者，推薦ASA每日325mg(ClassI,EvidenceA).缺血性腦血管病的規(guī)范治療房顫抗凝治療危險(xiǎn)分層及治療方案缺血性腦血管病的規(guī)范治療判斷卒中/血栓風(fēng)險(xiǎn)高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年齡≥75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超聲心動(dòng)提示左室功能受損的臨床證據(jù)中危年齡≥65歲，無(wú)高危因素年齡<75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病低危年齡<65歲，無(wú)中危或高危因素華法令抗凝治療考慮抗凝治療或阿司匹林華法令禁忌癥？有無(wú)華法令治療，INR2.5(2.0-3.0)當(dāng)個(gè)體危險(xiǎn)因素變化時(shí)，重新進(jìn)行危險(xiǎn)分層依據(jù)病因的個(gè)體化預(yù)防措施缺血性腦血管病的規(guī)范治療缺血性腦血管病的規(guī)范治療缺血性卒中（Ischemic

Stroke)動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈粥樣硬化穿支閉塞抗血小板（A/C)他汀(++)降壓(+++)動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞抗血小板(A+C/C)他汀(+++)降壓(+++)低灌注抗血小板(C/A)他汀(++)降壓(-)栓子清除障礙抗血小板(A+C/C)他汀(+++)降壓(-/+)混合型心源性華發(fā)林(+++