海南石油分公司“10.11”機械傷害事故報一、事故基本情況事故經過4年0月1日0，施工單位5名施工人員進入馬村油庫碼頭進行2輸油臂檢修作業作業前施工人員按規定開具了高處作業許可證與用（動火許可證號為2014399、用電許可證施工前把2輸油臂內臂鎖緊裝置鎖住內臂內臂固定板加裝螺栓固定，施工人員用吊帶穿過下部轉動輪兩邊側孔洞與內臂進行固定，對吊帶固定情況施工員尚國保專9:45過程2名施工人員在地面做防火監護及配合1名施工人員在1#輸氣臂頂部操作平臺配合，將1#輸氣臂檢修完的葫蘆工具移到2#輸油臂，并繼續待在#輸氣臂平臺準備拉開下輸油臂等待切割的支架名施工人在輸油臂頂部操作平臺切割（焊工陳紹剛切割，尚國保配合），油庫監護人員曾德弟在現場監護，作業人員均佩戴了安全帽，系掛安全帶。切割作業時，陳紹剛將安全帶掛在平臺護欄上，探出身子由靠海一側朝支架進行切割10:07在輸油臂頂部操作平臺下方爬梯處配合作業的尚國保為方便于上下作業，隨手將安全帶栓掛在輸油臂上部轉動輪底部的第一根幅條上，并對起吊的葫蘆進行拉緊檢查操作，焊工逐個將外臂支架與上部轉動輪連接處切割分離。當切割到最后一塊支架連接塊的一半時，焊工陳紹剛發現切割處連接塊開始變形扭轉開裂，上部轉動輪出現偏轉，還來不及提醒尚國保離開，此時輸油臂下方配重塊已偏轉到45度角瞬間將外臂支架連接塊扭裂斷開，并將綁扎的吊帶絞斷，隨即下方配重塊快速倒地配重塊倒地旋轉時帶動輸油臂下部轉動輪轉動約0度，并通過鋼索帶動輸油臂上部轉動輪轉動，上部轉動輪拉動尚國保的安全帶，快速將尚國保頭部直接拉到轉動輪與輸油臂內臂間，導致尚國保頭部受擠壓死亡。事故發生后現場監護人員曾德弟立即向油庫主任吳志雄報告，油庫主任吳志雄接到報告后大約10:15到達現場，并立即通過對講機安排油庫綜合管理崗羅紅玲向1100、9報警，同時對現場進行處理，要求立即停止作業，關閉電源、乙炔及氧氣瓶閥等，并責令其它工地施工人員安全有序撤離作業區域。在完成此項工作后，吳志雄于0左右向當地安監局與海事局報告，經報警后澄邁縣110約10:25到達油庫0與9約0到達油庫9到達油庫后立即對事故現場進行處理，將傷員運送到地面，并經0醫護人員確認該傷員已當場死亡。二、事故原因分析（一）直接原因.輸油外臂與配重塊是通過外臂支架與上部轉動輪連接（焊接）再通過鋼索與輸油臂下部轉動輪連接（下部轉動輪與配重塊為聯體結構）形成力矩平衡。在非作業靜止狀態時，輸油外臂頂部與輸油臂立柱處于垂直位置，輸油臂立柱設計時未預留存放輸油外臂空間，輸油外臂底部與輸油臂立柱只能相靠（連）不能保持在垂直位置，輸油外臂底部相對輸油臂立柱偏向于海邊。為了使配重塊與輸油外臂形成力矩平衡，配重塊重心線需與輸油外臂平行，致使配重塊背離于海邊傾斜。當外臂支架與上部轉動輪焊接處在被切割分離過程中，配重塊傾斜初始扭力將連接處撕裂斷開，導致力矩平衡破壞配重塊快速帶動下部轉動輪轉動絞斷綁住的吊帶，并通過鋼索帶動上部轉動輪轉動。.由于施工人員尚國保違規將安全帶拴掛在上部轉動輪底部，安全帶與上部轉動輪間距較短，上部轉動輪轉動時，牽引尚國保向上移動，并將其頭部拽入轉動輪與輸油臂內壁間縫隙，導致其頭部被擠壓死亡。（二）間接原因.輸油臂設計存在缺陷。輸油臂設計未能使配重塊在不作業時保持垂直無扭力狀態，使整個平衡體系長期一直處于受力狀態下，增加了各受力連接點處于海邊環境下腐蝕斷裂風險，增加平衡體系各部件檢維修時的安全風險。各輸油臂設計不盡相同且未作相關說明馬村油庫輸氣臂的配重塊有固定插銷，而2#、#、#輸油臂的配重塊卻沒有，在檢修施工作業時給承包商及油庫相關人員在落實安全措施時造成一定錯覺，認為各鎖緊裝置鎖緊固后輸油臂就全部鎖固定。.生產廠家技術指導不到位生產廠家提供《RC型海用臂使用維修手冊》中只有主要部件的維修和注意事項說明，而對外臂支架等附件沒有維修和注意事項說明，生產廠家技術人員現場指導時也未指出維修風險。3．施工單位對輸油臂工作原理掌握不細。施工單位對專業設備的結構及工作原理掌握不細，未作深入細致分析和了解，未向生產廠家索要比《維修手冊》更能了解各部件功能結構的輸油臂設計資料，依賴生產廠家技術指導思想較重，未能分析到在施工過程中存在的安全風險。.管理人員對專業設備工作結構原理未掌握，未作深入細致分析和了解，對專業設備的維修依賴于生產廠家和施隊伍，對施工方案審查不專業、不細致，導致不能發現施方案存在安全缺陷和風險。.施工現場安全監管不到位。油庫雖在現場派出了監護員進行監督，但未能及時發現、制止施工人員違規栓掛安全帶的違章行為，當監護對象較遠不能準確有效監督時未配備必要觀察工具（如望遠鏡），給事故發生埋下隱患。6．施工單位對施工人員安全培訓