中醫醫案分析（頭痛）1.海某，男，63歲。初診：202*年1月16日。主訴：發作性左側頭痛6年。現病史：患者6年前出現左側頭部跳痛，呈發作性，畏光，不畏風，痛甚時惡心、嘔吐，疼痛發作無規律，身體有力，偶有心煩，納可，無寒熱偏嗜，口干有異味，眠可，二便調。舌質紅，苔燥黃，脈弦緊數。既往史：高血壓病史10年，控制可。辨證：肝經風熱。治則：清肝疏風。處方：小柴胡湯合桑菊飲加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，連翹15g，夏枯草12g，桑葉15g，菊花12g，苦丁茶3g，吳茱萸9g，白芷12g，藁本10g，薄荷6g，荷葉15g，白茅根15g。7劑，水煎服，日一劑。二診：服上方后頭痛明顯減輕，飲酒后發作2次，但程度較前明顯減輕，身體有力，心不煩，口干口苦，有異味，納眠可，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈弦緊。方藥：中藥原方加黃連6g。7劑，水煎服，日一劑。三診：服上方后頭痛較前減輕，服完藥后未再繼服，后發作1次，伴惡心、嘔吐。現：左頭痛時左側巔頂部憋悶，口干苦，身有力，納眠可，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈弦。方藥：中藥方①：黃柏30g、砂仁21g、炙甘草15g。3劑，水煎服，日一劑。中藥方②：守第一次方加夏枯草15g。7劑，水煎服，日一劑。按語：《內經》認為，六經病變皆可引起頭痛，該患者頭部跳痛，呈發作性，舌質紅，苔燥黃，脈弦緊數，結合經絡辨證與八綱辨證為肝經風熱，故首診選用柴芩桑菊之品；又《臨證指南醫案·頭痛》鄒時乘按：“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，主諸寒不能上逆，為陽氣窒塞，濁邪得以上據，厥陰風火乃能逆上作痛。故頭痛一證，皆由清陽不升，風火乘虛上入所致”。故配合白芷、薄荷、荷葉等疏風熱、升清陽之藥。苦丁茶、白茅根能清熱，利尿，使熱有去處，是為清除患者口干口苦，有異味之用。二診患者舌苔黃膩明顯，加入苦燥之黃連清熱燥濕。三診再以封髓丹調和水火，以治“虛火上沖”諸病癥，清代醫家鄭欽安《醫理真傳》：封髓丹由黃柏，砂仁，甘草組成，鄭氏認為，黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，甘草調和上下，又能伏火，真火伏藏，黃柏之苦和甘草之甘，苦甘能化陰，砂仁之立合甘草之甘，立能化陽，陰陽化合，交會中宮，后以夏枯草清肝、利尿，則水火既濟，頭痛向愈。2.李某，女，46歲。初診：202*年7月12日。主訴：偏側頭痛間斷發作10年，加重1周。現病史：患者自訴左側頭部疼痛隱隱，多于勞累后發作，四肢倦怠乏力，納差，口苦，咽干，時煩躁，頭昏沉，目澀，大便時干，小便時黃。舌淡紅，苔白，脈弦細。辨證：陰血不足，膽經郁熱。治則：滋陰養血，疏肝清膽。處方：柴胡四物湯。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏15g，熟地15g，當歸12g，川芎10g，白芍15g，桑葉15g，菊花15g，茵陳15g。按語：患者左側偏頭痛，朱丹溪認為左側頭痛多血虛，右側頭痛多為痰，患者年過四十，腎氣自半，精血不足，血虛生熱，膽經受擾，郁而化熱而出現口苦，咽干，時煩躁，頭昏沉，目澀諸癥，此病機為陰血不足而膽經郁熱，治當以柴胡四物湯滋陰養血而自除，此為循經結合病因辨證。3.陳某，男，54歲。初診：202*年12月7日。主訴：后枕部發緊、隱痛5年，加重2年。現病史：患者5年前飲酒后摔倒，前額著地，站起后雙目發黑，后又摔倒2次，之后出現后枕部發緊、隱痛，2年前頭緊、頭痛癥狀加重，雙下肢發緊，走路踩棉感，身上有力，心煩急躁，納食一般，口中和，眠淺易醒，二便調。舌紅，苔薄黃，脈滑。高血壓病10年，控制可。辨證：少陽樞機不利，氣血不足。治則：和解少陽，調理氣血。處方：小柴胡湯合四物湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩12g，半夏15g，陳皮10g，熟地15g，當歸10g，白芍15g，川芎10g，黃柏10g，淫羊藿10g，蒼術10g，鉤藤30g，黃芪30g。10劑，水煎服。二診：服上方后頭緊、頭痛癥狀改善不明顯，身上有力，心煩急躁，納食一般，睡眠差，入睡困難，眠淺易醒，多夢，口中和，二便調，舌紅，苔黃膩，脈弦緊。方藥：中藥守前方去蒼術加炒白術12g、炒棗仁15g、元肉15g。7劑，水煎服。三診：服上方后后枕部隱痛明顯減輕，后枕部發緊消失，心不煩，納食一般，喜熱食，睡眠較前改善，大便不成形，日1次，舌紅，苔黃，脈沉數。中藥予以調方。處方：小柴胡湯合四物湯加減。方藥：柴胡10g，黃芩9g，半夏15g，陳皮10g，葛根15g，炒白術15g，茯苓15g，炒棗仁15g，黃連6g，炒山藥30g，炙甘草10g。7劑，水煎服。按語：膽經循行“經額部至眉上，又向后折至枕部”，且肝膽臟腑相表里，膽主筋，患者后枕部發緊、隱痛，心煩急躁，雙下肢發緊，走路踩棉感，為肝膽經氣樞機不利，膽火上擾，疏泄失職，加之久病入絡，損及肝血，肝血不柔，筋失濡養，而致本證。本方為小柴胡湯，四物湯合方，前者疏利氣機，后者調血理血，二方并合，肝膽平治，氣血雙調。張師在逢久病、雜癥時重在調理，此案以循經辨證，從肝膽之氣血入手，切中病機，故效如桴鼓。4.岳某，男，49歲。初診：202*年10月9日。主訴：頭痛伴頭暈2天。現病史：頭痛伴有眩暈，四肢沉重困倦，麻木，形體肥胖，口渴喜飲，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，納差。舌質淡，苔白膩，脈滑。有高脂血癥病史1年，未予重視未做治療。辨證：脾虛生痰，濕痰壅遏。治則：化痰熄風，健脾祛濕。處方：白術半夏天麻湯加減。方藥：半夏15g，炒白術15g，天麻15g，茯苓15g，陳皮12g，枳實10g，鉤藤30g，川芎9g，石決明30g，甘草6g，生姜6g，大棗3枚。7劑，水煎服。二診：頭痛、眩暈消失，胸脘滿悶明顯減輕，納差，舌質淡，苔白膩，脈滑。守上方繼服。7劑，水煎服。按語：本方證緣于脾虛生痰，濕痰壅遏，引動肝風，風痰上擾清空所致。以化痰息風治標為主，健脾祛濕治本為輔，風痰并治，標本兼顧。患者形體肥胖，胸脘滿悶，嘔惡痰涎，為痰阻氣滯，升降失司，舌質淡，苔白膩，脈滑，為內有痰濁，風痰上擾，蒙蔽清陽，故發為頭痛眩暈。患者為痰濁頭痛及風痰上擾之眩暈，我師勤于辨證，對此病從痰論治，藥后獲效。5.張某，女，50歲。初診：202*年1月22日。主訴：頭痛1月。現病史：患者1月前感冒后出現頭痛，伴雙目發脹及視物不清，部位不固定，生氣時明顯，時有心煩急躁，陣發性烘熱汗出，胸悶，善太息，入睡困難，眠淺易醒，醒后難再入睡，納差不欲食，厭油膩，喜熱飲，口不苦，二便調，雙手心發熱，眼干不適。舌質淡紅，苔白膩，脈滑。辨證：肝郁脾虛，痰濁上擾。治則：疏肝健脾，燥濕化痰兼益氣斂汗。處方：自擬三調湯。方藥：川楝子9g，黃芩9g，半夏15g，陳皮10g，炒白術15g，茯苓15g，炒白芍15g，炒棗仁15g，黃柏10g，淫羊藿10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，黃芪90g，炙甘草10g，浮小麥30g，大棗10枚，桑葉12g。二診：服前方后頭痛較前減輕，現仍心煩急躁，時有胸悶，陣發性烘熱汗出，入睡困難，眠淺易醒，納呆，身較前有力，手足心熱，目干，二便調，舌胖邊有齒痕，苔白，脈滑。方藥：中藥守前方加生地9g，玄參12g，木香10g。按語：朱丹溪有“五志煩勞，皆屬于火”之說，在臨床上是屢見不鮮的。本例患者頭痛發作即是在生氣時明顯，兼有胸悶，善太息是其明證；然伴有烘熱汗出、眼干，實乃實中有虛之象。故從肝腎論治；慮其尚有納差、不欲食、厭油膩等脾系癥狀，治療上兼以健脾。方從張師自擬三調湯加減，本方以疏肝健脾溫腎為主，方中用桑葉，考慮肝郁久則化熱，而桑葉苦寒入肝經能清泄肝熱，且甘潤益陰以明目，故效甚佳。6.金某，女，65歲。初診：202*年3月12日。主訴：頭痛10年。現病史：患者10年前出現巓頂部及后枕部疼痛，陣發性，持續20分鐘左右自行緩解，身乏力，心煩急躁，視物模糊，納眠可，口干，時有口苦，二便調。舌質紅，苔薄黃，脈細。既往史：高血壓病史10年余，未規律服用降壓藥物。辨證：血虛頭痛。治則：養血滋陰，和絡止痛。處方：加味四物湯加減。方藥：熟地15g，當歸15g，白芍15g，川芎10g，夏枯草15g，黃柏10g，鉤藤30g，黃芪30g，桑葉15g，菊花15g。二診：服前方后頭痛較前減半，身較前有力，心已不煩，視物模糊，納眠可，口干，時有口苦，二便調，舌質淡紅，苔微膩，脈細。方藥：中藥守前方去夏枯草。配：丹珍頭痛膠囊每次4粒，每日3次，口服。按語：頭痛的病因，有外感和內傷兩大類，患者病史較長，考慮內傷為多，身乏力，心煩急躁，視物模糊多為氣血不足，以肝血為甚（目得血則視），不能上榮，竅絡失養，不容則痛，故治療以養肝血為主；又肝陰血虛，陰不斂陽，致肝陽上擾，故加鉤藤潛陽熄風，使肝血得養，肝火得寧。共奏養血斂陰、清熱熄風之效。結合舌質紅，苔薄黃，酌加桑葉、菊花等疏散風熱、清利頭目達到和絡止痛之目的，且“高巔之上，唯風可到”，七物降下湯為臨證治療高血壓之經驗效方，當細心體會并領悟之，二診時之所以加用小柴胡湯意在針對口苦咽干不適之癥，亦當仔細體會老師臨證加減方藥的用意所在。7.李某，女，42歲。初診：202*年4月2日。主訴：頭痛30年。現病史：患者30年前陣發性巓頂部及前額部脹痛，持續3—4日，8年前出現陣發性嘔吐，吐出胃內容物，2月前出現視物重影，查眼底示左眼底少量出血，在鄭大一附院診斷為“良性顱高壓”，現癥見：頭痛，頭暈，惡心欲嘔，善太息，納可，喜熱飲，眠差，二便調。舌質紅，苔黃膩，脈弦細。辨證：肝胃失和。治則：疏利肝膽，調和腸胃。處方：小柴胡湯加減。方藥：柴胡10g，枳殼10g，黃芩12g，半夏15g，陳皮10g，炒白術15g，茯苓15g，黃連6g，干姜9g，澤瀉30g，水蛭15g，益母草30g，葶藶子15g，炒棗仁15g，黃芪60g，當歸10g，炙甘草6g,二診：服前方期間頭痛程度減輕，惡心欲嘔癥狀逐漸消失，昨日頭暈再發，伴惡心干嘔，身乏力，心稍煩，納可，喜熱飲，眠差，眠淺易醒，口干口苦，大便稍干，舌質暗，苔黃膩，脈細。方藥：中藥守前方去干姜，水蛭加至30g、黃芪加至90g、黃連加至9g、羌活9g。三診：服上方后諸癥減輕，現陣發性烘熱汗出，身已不乏力，畏寒較前減輕，時有頭暈，口中和，納可，眠差，二便調，舌質紅，苔黃，脈沉弦緊。方藥：中藥守前方加元肉15g。四診：服上方后頭痛明顯減輕，惡心嘔吐明顯減輕，身已有力，時有頭暈不適，心煩，口苦，納可，喜熱飲，眠仍差，二便調，舌質暗紅，苔黃膩，脈略數。月經色黑，血塊多，時間持續7天以上。方藥：中藥守上方加三七粉5g（沖服）。按語：陣發性巓頂部及前額部脹痛，為肝經及陽明病，陣發性嘔吐，吐出胃內容物為陽明病，舌質紅，苔黃膩，內有熱，故以小柴胡湯疏利肝膽，以半夏瀉心湯以調和腸胃，“肝生于左，肺藏于右”肺氣降，胃氣亦隨之降也，故以葶藶子瀉肺，通調水道，能夠下氣行水。以使氣機調暢。張老師治肝不僅僅從肝論治，而是靈活運用傳統中醫理論，整體觀念與臨床密切結合，從六經辨證及臟腑辨證角度入手，緊抓“血不利則為水”的病機，張老師臨證善用“澤蘭、水蛭、益母草”活血利水，諸癥向愈。8.袁某，男，42歲。初診：202*年5月20日。主訴：雙側太陽穴脹痛2年。現病史：雙側太陽穴脹痛，下午6-8點頭暈，目珠脹痛，連及眼眶，口干，身力可，心不煩，口不苦，不黏，納眠可，飲無偏好，下午6-8點自覺一股熱流上沖，隨即頭暈，測血壓偏高140-150/110mmhg，僅有一次180/130mmhg，頭不暈時血壓如常，就診前每天頭暈均發作，持續1—2小時，均在晚點。體格檢查：顱腦CT，MRI，MRA，心臟，心血管造影（DSA）腦電圖（檢查時未發作）均無異常。舌暗紅，苔薄白，脈滑。辨證：心肝火盛生風。治則：滋腎清火，平肝熄風。方藥：生地15，熟地15g，黃連6g，黃芩9g，黃柏10g，枸杞30g，玄參10g，肉桂10g，勾丁30g，生龍牡各30g，7劑，水煎服。二診：服上方前4付，頭暈發作2次，程度較前減輕，服后3付時，頭暈頭脹痛未再發作。現：身有力，心不煩，口不苦，不黏，納眠可，飲無偏好，二便調，舌暗紅，苔薄白，稍黃，脈弦。方藥：前方加生杜仲15g、蒼術10g、川樸10g生山楂30g。10劑，水煎服。三診：服前方期間頭暈發脹減輕，僅發作兩次，每次持續1～2分鐘即可，每逢封閉空間，空氣差及煩躁時發作，發作后頭部發脹，無疼痛。現：身有力，心不煩，口稍有干苦黏，無偏飲，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白膩，脈滑數。方藥：前方加知母30g、谷精草30g。10劑，水煎服。四診：服上方期間頭暈繼減，服藥期間僅發作2次發作時覺一股氣上沖至頭，持續3～5分鐘緩解。現：身有力，易心煩急躁，口中和，納眠可，飲無偏好，二便調，舌紅，苔薄白，脈滑。方藥：上方加代赭石30g。10劑，水煎服。五診：服藥期間頭暈發作一次，持續幾秒鐘即緩解，現身有力，心情舒暢，納眠可，舌淡紅，苔白，脈滑。方藥：上方去肉桂，加天麻10g。10劑，水煎服。服上方后頭暈頭脹未再發作。按語：下午6點，屬足少陰腎經所主之時，此時發病，多因腎水不足，虛火上沖，再看主癥：頭脹痛連目，脈見滑，此因與心肝火盛而生風上擾之故也。故治當以滋腎清火，平肝熄風為主。方以生熟地、枸杞子、玄參滋腎水以涵肝木，黃芩、黃連、黃柏瀉火，寓“瀉南補北”之意，鉤藤、龍骨、牡蠣平肝熄風。肉桂之用，似令人費解，此誠張錫純氏“肉桂”解：味辛屬金，故善平肝木，治肝氣橫恣多怒，若肝有熱者，可以龍膽草、芍藥諸藥佐之。此處以肉桂伍苦寒之三黃，瀉肝熱也。9.司某，女，57歲。初診：202*年2月14日。主訴：頭痛4年發作半月。現病史：患者于4年前無明顯誘因出現頭痛，成間斷性發作，多于秋季時易發作，于半月前因感冒后出現頭后枕部，頭皮跳動，梳頭觸摸時均可引起頭皮痛，伴有頸部及后背部灼痛，轉頸時頭暈，時有心煩急躁，胸悶，若長出氣則舒，有陣發性烘熱汗出。納眠可，二便調。舌質紅，苔薄黃，脈沉細。辨證：肝郁化火、陰血不足。治則：疏肝養陰清熱。處方：一貫煎加減。方藥：川楝子9g，白芍15g，枸杞15g，黃柏30g，砂仁21g，生龍牡各30g，炙甘草15g。7劑，水煎服。二診：復診自述服上方3付頭痛就明顯減輕，現基本消失。現癥見：感覺后頸部及背部灼痛不適，頭懵、心煩，陣發烘熱汗出消失，稍胸悶，嘆息，鼻干，出熱氣，納眠可，二便調，舌質紅，苔黃膩，脈沉細。中藥：上方加生地12g、黃芩9g、威靈仙15。按語：頭痛，伴心煩急躁，胸悶喜嘆息，此肝郁化火上攻所致；陣發性烘熱汗出，因肝火過亢，耗傷肝腎陰血所致，故本病虛在肝腎陰血不足，實在火熱上擾。治當疏肝清熱，養陰潛陽，方選一貫煎合封髓丹加減。前者養陰柔肝理氣，后者瀉火存陰益腎，加龍骨、牡蠣潛陽斂陰。10.任某，女，59歲。初診：202*年10月29日。主訴：頭痛八年加重一月。現病史：患者于八年前無明顯誘因出現頭右顳及右枕部脹痛，遇冷加重，若不甚著涼可致頭痛，但每次用